Основы интенсивной терапии

Признаки перелома основания черепа

•Носовоекровотечение.

•Истечение ликвора из слухового прохода

или полости носа — проверьте симптом «пятна» (гало, ореол) на простыне.

•Симптомочков.

•Субконъюнктивальное кровоизлияние без

видимой задней границы.

•Скопление крови за барабанной перепонкой.

•Симптом Бэттла (кровоподтек в области сосцевидного отростка) может быть поздним признаком.

Если имеется хотя бы один из перечис­ ленных выше признаков, необходимо вы­ полнить РКТ головы.29 При отсутствии возможности выполнить РКТ для подтверж­ дения переломов черепа следует выполнить рентгенографию черепа. Любые открытые переломы черепа требуют проведения ан­ тибактериальной терапии и оперативного вмешательства. Если нейрохирургическая помощь недоступна, при любой очаговой не­ врологической симптоматике необходимо после наложения трех поисковых отверстий выполнить краниоэктомию.

Травма головы классифицируется как легкая (14–15 баллов ШКГ), умеренная (9–13 баллов ШКГ) и тяжелая (3–8 баллов ШКГ). При травме, полученной в мирных услови­ ях, 80 % травм головы приходится на легкую категорию, 10 % — на умеренную и 10 % — на тяжелую. Пациенты с оценкой по ШКГ 8 бал­ лов и менее нуждаются в интубации трахеи.

Профилактика вторичных повреждений головного мозга описана в этом разделе на странице 187.

Шея должна быть осмотрена и пропальпи­ рована на наличие ран, эмфиземы, смещения трахеи и повреждений гортани. Набухание шейных вен сложно определить у пациентов с гиповолемией, но если этот признак виден, следует предположить тампонаду сердца или напряженный пневмоторакс. Раны шеи

должны обследоваться только в операцион­ ной.

При удержании головы шейный ворот­ ник может быть временно снят и проведена пальпация шейного отдела позвоночника на наличие костных выпячиваний и дефор­ маций. Если пациент имеет оценку по ШКГ менее 15 баллов, находится под влиянием препаратов или алкоголя или имеет иные отвлекающие повреждения, травма шейного отдела позвоночника не может быть исклю­ чена без лучевой диагностики, в связи с чем требуется сохранять иммобилизацию.

Более детальное описание тактики веде­ ния пациентов с повреждением шейного от­ дела позвоночника представлено в отдель­ ной главе этого раздела (с. 197).

Грудная клетка

К этой фазе оказания помощи неотлож­ ные угрожающие жизни повреждения орга­ нов грудной клетки должны быть устранены. В период вторичного обследования должен быть выполнен углубленный осмотр, паль­ пация, перкуссия и аускультация, оценены результаты рентгенографии грудной клетки, выполненной при первичном обследовании. Необходимо целенаправленно выявлять и исключать потенциально угрожающие жиз­ ни повреждения. Эта тема более подробно рассмотрена в соответствующей главе (с. 211).

При травме у детей важно помнить, что значительные внутригрудные повреждения могут не сопровождаться переломами ребер и прочими костными повреждениями.

При лечении пациентов с травмой грудной клетки крайне важно обеспечить эффектив­ ную анальгезию, что позволит поддержать адекватную вентиляцию. У пациентов с пере­ ломами ребер может потребоваться блокада межреберных нервов, а при флотирующем переломе грудной клетки положительный эффект можно получить при использовании торакальной эпидуральной анальгезии в те­ чение нескольких дней (с точки зрения до­ казательной медицины торакальная травма

Рисунок 2. Рентгенография грудной клетки мужчины (32 года).

Пострадавший водитель не был пристегнут ремнем безопасности. Произошел левосторонний разрыв диафрагмы, осложненный дыхательной недостаточностью. Потребовалась неотложная лапартомия. Была выполнена интубация двухпросветной трубкой в условиях быстрой последовательной индукции.

является несомненным показанием к осу­ ществлению этого метода обезболивания в ОИТ. — Прим. редактора). В этой категории пациентов высок риск развития ателектазов и последующей пневмонии.

Область живота

Как упоминалось ранее, гемодинамически нестабильным пациентам с положительным результатом оценки по алгоритму FAST тре­ буется неотложное хирургическое вмеша­ тельство. После проведения вмешательства, направленного на контроль повреждений (damage control) должно быть выполнено по­ вторное обследование. Если после первич­ ного обследования пациент остается ста­ бильным, должно быть выполнено полное обследование брюшной полости. В ситуации, когда обследование FAST или РКТ невыпол­ нимы, может потребоваться непрерывное наблюдение: изменения состояния и появ­

ление новых симптомов могут указывать на необходимость лапаротомии.

При возможности перелома таз должен быть шинирован уже в период первичного обследования с помощью жесткого крепле­ ния к пластине, подложенной под ягодицы, если ничего другое недоступно. Не следует сдавливать таз как пружину. Необходимо выявить деформации и провести их пальпа­ цию. Таз должен быть иммобилизован при любом подозрении на перелом до выполне­ ния лучевой диагностики. Следует отдавать предпочтение РКТ. Если выявлены различия в длине ног, может потребоваться тракция, особенно при переломах со смещением. На перелом таза указывают такие признаки, как кровоподтеки в области подвздошных греб­ ней, лобка, половых губ или мошонки.

Необходимо обследовать все складки и углубления, особенно при проникающих ра­ нениях. Не следует забывать об осмотре об­ ласти промежности и, при необходимости, выполнить вагинальное обследование.

Всем пациентам должен быть установлен мочевой катетер, за исключением случаев травмы уретры (выделение крови из мочеи­ спускательного канала, нависание простаты при ректальном обследовании), когда сле­ дует выполнить надлобковую эпицистосто­ мию. Темп диуреза должен превышать 0,5 мл/кг/час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Если причиной травмы является сдавление («краш-синдром»), темп диуреза должен поддерживаться, по крайней мере, в два раза выше. Объем мочи должен тщательно учиты­ ваться (урометр). Важно помнить, что исхо­ дный, остаточный объем мочи, полученный при катетеризации, не должен учитываться для оценки ответа на реанимационные ме­ роприятия. Эта порция мочи должна быть исследована на наличие крови и глюкозы и после этого слита. При выявлении макроге­ матурии необходимо выполнить детальное обследование: может быть выполнена рент­ генография или РКТ с контрастированием. У всех женщин детородного возраста должен быть выполнен тест на беременность.

обезболивания может быть использова­ но внутривенное введение парацетамола, НСПВП, морфин, блокада нервов, например подвздошная интрафасциальная блокада или блокада бедренного нерва, седация и Энтонокс® (смесь 50 % кислорода и 50 % за­ киси азота).

Открытые переломы требуют внутри­ венного введения антибиотиков широкого спектра действия. При наличии любой раны необходимо провести профилактику столб­ няка. Если неизвестно, получил ли пациент троекратную иммунизацию, должна быть введена болюсная доза анатоксина. Раны с высокой вероятностью контаминации возбу­ дителем столбняка (раны загрязненные ино­ родными частицами) должны быть укрыты повязкой с противостолбнячным иммуно­ глобулином.18

Диагностический поворот («перекатывание»)

Если поворот не был выполнен при пер­ вичном обследовании, он должен быть осу­ ществлен у всех пациентов с травмами при условии поддержания осевой стабилизации позвоночника. Для выполнения этой мани­ пуляции требуется команда из пяти человек. Анестезиолог, располагаясь у головного кон­ ца, координирует и подает команды по пере­ мещению пациента. Три человека встают сбоку от пациента и берутся, соответствен­ но, за предплечье, грудную клетку, таз и ноги. Больного, если это возможно, поворачивают на неповрежденную сторону, удерживая ин­ фузионные линии и дренажи от выпадения, а пятый член команды осматривает и паль­ пирует позвоночник и спину. Также должно быть проведено ректальное обследование для оценки тонуса сфинктера, исключения нависания простаты и повреждения прямой кишки (кровь на перчатке!).

ПЕРЕВОД ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

Необходимость перевода индивидуальна для каждого пациента с травмой. Исход за­ болевания напрямую зависит от времени,

прошедшего от момента травмы до оказания специализированной помощи.17 Для органи­ зации перевода пациента необходимо знать возможности первичного звена помощи и любого потенциального вторичного звена. Как упоминалось ранее, оценка по пересмо­ тренной шкале травмы менее четырех баллов является показанием для перевода пациента в крупный травматологический центр.28

Выбор момента перевода определяется преимущественно стабильностью пациен­ та; перед транспортировкой может потре­ боваться вмешательство, направленное на контроль повреждений (damage control). К ключевым моментам также относятся вы­ бор средства транспортировки и медицин­ ской бригады, которая будет сопровождать пациента. Ответ на эти вопросы в каждой ситуации индивидуален и частично зависит от имеющихся возможностей транспорти­ ровки и опыта персонала. В идеале, интуби­ рованный пациент должен сопровождаться анестезиологом, однако в небольших ЛПУ такой подход может оставить больницу без анестезиологической помощи.

Как только принято решение о перево­ де, передающая сторона должна сообщить принимающей все сведения о пациенте. За получение всех необходимых данных и пра­ вильно заполненной исчерпывающей до­ кументации отвечает принимающий врач. Также необходимо убедиться, что алгоритм <C> A–B–C–D–E был соблюден — пациент стабилизирован, насколько это возможно, все трубки и внутривенные линии надеж­ но закреплены, на весь период транспорти­ ровки обеспечена адекватная анальгезия и седация. Пример формы, заполняемой при транспортировке, представлен в восьмом издании ATLS.13,18

ВЫВОДЫ

Обследование и реанимационная по­ мощь у пациентов с тяжелыми травмами требует координированной работы слажен­ ной квалифицированной бригады. Процесс оказания помощи должен быть логичным и

начинается, чтобы ничего не пропустить с реализации последовательности <C> A–B– C–D–E и обеспечивается одновременной ра­ ботой всех членов бригады. Горизонтальный подход к реанимационной помощи повыша­ ет быстроту и эффективность лечебных ме­ роприятий.

При первичном обследовании угрожаю­ щие жизни повреждения устраняются по мере из выявления. После стабилизации со­ стояния проводится тщательное вторичное обследование пациента от головы до пальцев ног с одновременным оказанием помощи, если необходимо. Затем пациент укрывает­ ся и переводиться в наиболее подходящее отделение или лечебное учреждение для за­ вершающей квалифицированной помощи.

Всему медицинскому персоналу, уча­ ствующему в оказании помощи пациентам с травмами, настоятельно рекомендуется пройти подготовку на курсах ATLS или PTC. Более подробную информацию можно найти на:http://www.rcseng.ac.uk/education/courses/ atls.html и www.primarytraumacare.org/

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Peden M, McGee K, Krug E (Eds). Injury: A Leading Cause of the Global Burden of Disease, 2000. Geneva. World Health Organisation, 2002.

2.Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva. World Health Organisation,

2002.

3.Peden MM, Krug E, Mohan D et al. Five-year WHO Strategy on Road Traffic Injury Prevention. Geneva. World Health Organization, 2001.

4.Driscoll P, Skinner D. Initial Assessment and Management — 1: Primary Survey. ABC of Major Trauma. Br Med J 1990; 300: 1265.

5.Clinical Guidelines for Operations, Joint Doctrine Publication 4-03.1 (JDP 4–03.1), Feb 2008.

6.Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, Lin G, Bssorai R, Lynn M, Ben-Abraham R. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience. J Trauma 2003; 54: 221–225.

7.Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control and outcomes. J Trauma 2008; 64: 28–37.

8.Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, McLeod J, Lambert P, Mahoney P. Tourniquet use in combat trauma: UK military experience. J R Army Med Corps 2007; 153: 310–313.

9.Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, Holcomb JB. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg 2009; 249: 1–7.

10.Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, Swan BC, Swan KG. Tourniquets revisited. J Trauma 2009; 66: 672–675.

11.Cranshaw J, Nolan J. Airway Management after Major Trauma. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain 2006; 6: 124–127.

12.Ford P, Nolan JP. Cervical spine injury and airway

management. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15: 193–201.

13.McLeod ADM, Calder I. Spinal Cord injury and direct laryngoscopy — the legend lives on. Br J Anaesth 2000; 84: 705–708.

14.Budde A and Pott L. Management of unanticipated difficult tracheal intubation: routine induction and rapid sequence induction of the non-obstetric patient. Update in Anaesthesia 2009; 25(2): 9–14. Available at: http://update.anaesthesiologists.org/2009/12/01/managemen- tof-unanticipated-difficult-tracheal-intubation/

15.Pott L. Management of the ‘can’t intubate, can’t ventilate’ situation. Update in Anaesthesia 2009; 25, 2: 15–20. (15) Available at: http://update.an- aesthesiologists.org/2009/12/01/cant-intubate- cantventilate/

16.Rozycki GS, Shackford SR. Ultrasound, what every trauma surgeon should know. J Trauma 1996; 40: 1–4

17.Rossaint et al. Management of major bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010; 14: R52.

18.American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support for doctors (ATLS) student course manual. 8. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.

19.Gallbraith TA, Oreskovich MR, Heimbach DM, Herman CM, Carrico CJ: The role of peritoneal lavage in the management of stab wounds to the abdomen. Am J Surg 1980; 140: 60–64.

24.Nolan J. Chapter 34: The Critically Ill patient. In: Allman KG, Wilson IH, eds. Oxford handbook of Anaesthesia (2nd edition) Oxford: Oxford University Press, 2010: 821–822.

20.The importance of early treatment with tran25. examic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH–2 randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1096–1101.

21.Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105–1109.

22.Schreiber, M. A. (2012). The beginning of the end for damage control surgery. British Journal of Surgery 2012; 99: 10–11.

23.Gan TJ, Bennett-Guerrero E, Phillips-Bute et al.

Krishna G, Sleigh JW, Rahman H. Physiological predictors of death in exsanguinating trauma patients undergoing conventional trauma surgery. Aust N Z J Surg 1998; 68: 826–828.

National Institute for Clinical Excellence Head Injury Guidelines: http://www.nice.org.uk/cg56

Черепно-мозговая травма

Билал Али* и Стефен Дрэйг

* e-mail: bilalali21@hotmail.com

Содержание

В этой главе описаны ключевые подходы к лечению пациентов с черепно-мозговой травмой, а также представлены результаты рентгеновской компьютерной томографии при наиболее часто встречающихся вариантах травмы головы. Следует также ознакомиться с общими принципами ведения пациента с тяжелой травмой (первая глава этого раздела, с. 165) и с повреждением шейного отдела позвоночника (следующая глава, с. 197).

2

Травма

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной целью при оценке состояния

илечении пациентов с ЧМТ является под­ держка адекватного мозгового кровообраще­ ния, чтобы избежать церебральной ишемии

игипоксии. У пациентов с ЧМТ происходит утрата нормальной ауторегуляции внутри­ мозгового кровообращения, которое стано­ вится пропорционально церебральному пер­ фузионному давлению (ЦПД). Последнее, в свою очередь, напрямую зависит от среднего

АД (АДСРЕД.) и внутричерепного давления (ВЧД):

ЦПД = АДСРЕД. – ВЧД.

Череп является ригидной структурой с фиксированным объемом, который заполнен веществом мозга (80 %), кровью (10 %) и спин­ номозговой жидкостью (10 %). Все они явля­ ются несжимаемыми веществами, поэтому увеличение объема одного из компонентов, без снижения объема других составляющих приводит к увеличению ВЧД.

Основным способом поддержания ЦПД является обеспечение адекватного АДСРЕД. (при помощи инфузионной терапии и вазо­ прессоров) и предотвращение чрезмерного увеличения ВЧД. В норме ВЧД составляет 0–10 мм рт. ст., что в основном определяет­ ся ауторегуляцией церебрального кровотока (объем крови в черепной коробке). В ответ

на изменения АДСРЕД., PaO2, PaCO2 и вязко­ сти крови развивается вазоконстрикция и

вазодилатация церебральных сосудов. При ЧМТ эти процессы притупляются, хотя ис­ кусственное изменение данных параметров используется для предотвращения вторич­ ного повреждения головного мозга. Повы­ шение PaCO2 вызывает вазодилатацию и увеличение мозгового кровотока, что мо­ жет увеличить ВЧД, тогда как уменьшение PaCO2 вызывает вазоконстрикцию, ведущую к снижению кровотока и ВЧД. Таким обра­ зом, неадекватная гипервентиляция может способствовать развитию ишемии головного мозга. Снижение PaO2 вызывает вазодилата­ цию с последующим повышением ВЧД.

НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Зачастую у пациентов с тяжелой ЧМТ есть также сопутствующие повреждения. Необходимо знать механизм травмы, так как они позволяет определить потенциальную тяжесть ЧМТ и вероятность наличия других повреждений. Например, водитель транс­ портного средства, движущегося со скоро­ стью 90 км/ч, не пристегнутый ремнем без­ опасности, скорее всего, пострадает от ЧМТ в сочетании с тяжелой экстракраниальной травмой.

Первоначальный этап оказания помощи должен соответствовать протоколу Интен­ сивной терапии при травме на догоспиталь­ ном этапе (ATSL) или протоколу оказания первой помощи при травме (PTC, www.primarytraumacare.org). Также при начальной оценке пациента необходимо учитывать возможность повреждения шейного отдела позвоночника. Повреждение головного моз­ га может быть более тяжелым при наруше­ нии проходимости дыхательных путей или кровообращения. Для раннего выявления и лечения угрожающих жизни состояний про­ водите оценку пациента по схеме A–B–C (c. 169).

После обеспечения проходимости ды­ хательных путей, восстановления адекват­ ной вентиляции и стабильных параметров гемодинамики, стоит уделить внимание транспортировке пациента в нейрохирур­ гическое отделение (по возможности). При обсуждении пациента с нейрохирургом важ­ но отметить механизм травмы, сочетанные травмы и результаты неврологической оцен­ ки. Хирургу потребуется информация о ха­ рактере травмы, количестве баллов по ШКГ на месте травмы, в приемном отделении и в настоящий момент (особенно двигательная реакция), размер зрачков и их реакция на свет и наличие признаков скопления крови в полости черепа (признаки «латерализации»).

ќКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО

Шкала комы Глазго (таблица 1) является общепринятым методом оценки и регистра­

ции неврологического статуса пациента с ЧМТ. Она также полезна для определения улучшения или ухудшения неврологическо­ го статуса и обеспечивает точную передачу информации между специалистами. Шкала объединяет три теста, с общим минималь­ ным значением — 3 и максимальным — 15 баллов. Необходимо записывать максималь­ ное значение результата каждого теста, на­ пример, если пациент локализует источник боли правой рукой, но с левой стороны от­ мечается патологическое разгибание, наи­ лучшая двигательная реакция записывается как 5/6).

Стандартный болевой раздражитель дол­ жен позволять отличить целесообразное движение в ответ на болевой раздражитель (локализация боли) от одергивания конеч­ ности и патологического сгибания. Говоря точнее, при целесообразном движении или локализации боли движение должно быть направлено на противоположную сторону тела. Сжимание/щипание трапециевидной мышцы и супраорбитальное давление явля­ ются наиболее предпочтительными болевы­ ми раздражителями. Давление на ногтевое

ложе и область грудины считаются менее надежными и не могут использоваться у пациентов со спинальной травмой. Также необходимо осторожно применять болевой раздражитель у пациентов с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника, так как любая ответная реакция может вы­ звать попытку повернуть голову.

Шкала комы Blantyre первоначально была создана для оценки тяжести состояния детей при малярии, но также может использовать­ ся при оценке детей с ЧМТ (таблица 2).

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Основной целью ведения ЧМТ, как сред­ ней тяжести, так и тяжелой, является про­ ведение первичной оценки и интенсивной терапии с учетом необходимости ИВЛ, а также установление диагноза с проведением РКТ головного мозга, если такая возмож­ ность имеется. Ключевым аспектом терапии является раннее обращение к специалистам нейрохирургического отделения, так как они могут выработать план специализированной специфической терапии. Также важным мо­ ментом является ранний перевод пациента