Основы интенсивной терапии

Высокая концентрация внутриклеточного кальция активизирует кальций-зависимые протеазы и фосфолипазы, вызывающие по­ вреждение клетки и ее гибель. В кровоток поступают калий, фосфаты, миоглобин,

креатинфосфокиназа (КФК), креатинин и нуклеозиды (которые метаболизируются до уратов). Последующая воспалительная ре­ акция и отек сопровождаются накоплением жидкости в поврежденных мышцах и гипо­ волемией.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины рабдомиолиза можно разделить на травматические и нетравматические (та­ блица 1). Наиболее частой причиной явля­ ется непосредственная травма мышц либо вследствие размозжения, либо прямой ком­ прессии, например, когда пациент лежит на полу в течение длительного времени без по­ пыток изменить позу (позиционная травма).

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления

Клинические проявления рабдомиолиза зависят от причины этого процесса и его тя­ жести. Они могут варьировать от бессимп­ томного повышения сывороточной КФК до гиповолемического шока, сопровождаю­ щегося аритмиями, угрожающими жизни. Обычно отмечается мышечная боль и сла­ бость, часто сочетающиеся с общим недо­

моганием, тошнотой, тахикардией и спутан­ ностью сознания. Темный цвет мочи может быть первым проявлением повреждения мышц.

«Классическая» триада симптомов, хотя наблюдается менее чем у 10 % пациентов, включает мышечную боль, слабость и темный цвет мочи.4

Лабораторные признаки

Биохимические маркеры подтверждают диагноз и используются с прогностической целью. Активность сывороточной КФК

является наиболее чувствительным маркером гибели мышечных клеток и нарас­ тает в течение первых двенадцати часов от момента повреждения, достигая пикового значения на первый-третий день с последую­ щим снижением на третий-пятый дни.4 Ак­ тивность сывороточной КФК, превышающая 5000 ЕД/л, ассоциируется с развитием ОПП более чем в 50 % случаев.4 Повышение КФК прямо пропорционально объему поврежде­ ния мышц. Компартмент-синдром, участву­ ющий в повреждении, может дополнительно повышать активность фермента.5

Миоглобин, высвобождающийся после разрушения мышечной ткани, является од­ ним из наиболее важных патологических продуктов. Высокая концентрация цирку­ лирующего миоглобина окрашивает мочу в темно-коричневый цвет, так как миоглобин

Ожоги

Нигель Холлистер

e-mail: nigel.hollister@gmail.com

Содержание

Ожоги являются распространенной причиной тяжелых повреждений и летальных исходов. В этом обзоре рассмотрены патофизиология ожоговой травмы и системный подход к ее лечению. Ведение пациентов с ожогами основано на базовых принципах реанимационной помощи наряду с оценкой и коррекцией угрожающих жизни нарушений со стороны дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Определение тяжести ожога, прерывание ожогового шока, инфузионная терапия, анальгезия и раннее хирургическое вмешательство могут значительно повлиять на исход ожоговой травмы.

7

Травма

— госпитализируется. Среди последних 1000 пациентов требуют инфузионного восполне­ ния дефицита жидкости. Каждый год поги­ бает приблизительно 300 пациентов.2

ФАКТОРЫ РИСКА ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ2

•Открытое пламя, используемое для при­

готовления пищи, обогрева помещения или как источник света.

•Употребление алкоголя и курение.

•Низкий социально-экономический ста­

тус, перенаселенность, отсутствие мер безопасности, недостаточный родитель­ ский контроль.

•Заболевания, например, эпилепсия.

•Неслучайные повреждения у детей — ча­

стота жестокого обращения с детьми сре­ ди госпитализированных по поводу ожо­ гов детей составляет 5–25 %.

•Жестокость по отношению к женщинам в

связи с гендерным неравенством.

•Ожоговая травма у мужчин на производ­

стве (паром, химическими веществами, электрическим током).

ТИПЫ ОЖОГОВ

Ожоги могут быть термическими, хи­ мическими, лучевыми и электрическими.

Термические ожоги могут быть высоко- и низкотемпературными. К высокотемпера­ турным ожогам относят контактные, ожоги открытым пламенем, молнией, горячими жидкостями и паром. В случае с ожогами, вы­ званными горячими жидкостями, чем боль­ ше плотность жидкости и продолжительнее контакт, тем тяжелее повреждение.

Химические ожоги включают поврежде­ ния вследствие экстравазации лекарствен­ ных препаратов, таких как глюкоза, кальций и бикарбонат натрия. Данный тип ожогов характерен для пожилых людей, у которых венозные сосуды более ломкие. Щелочные ожоги вызывают колликвационный некроз и считаются более опасными в связи с высокой вероятностью глубоких поражений. Ожоги кислотами вызывают коагуляционный не­ кроз, ограничивающий глубину поражения.

Электрический ток вызывает термиче­ ские ожоги в результате прохождения через ткани. Большинство проблем при данном типе ожогов возникает у пациентов, подверг­ шихся действию тока напряжением более 1000 вольт. Для данного типа ожогов харак­ терно повреждение миокарда, в связи с чем рекомендуется осуществлять мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы

ем постнагрузки, активацией глюконеогене­ за и катаболизма.

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА

Раннее начало терапии ожогов может сни­ зить выраженность боли, частоту инфекци­ онных осложнений, степень рубцевания и повысить частоту полной репарации. Ранняя терапия позволяет значительно снизить ча­ стоту осложнений и летальных исходов.

Первичная помощь пациентам с ожогами должна основываться на базовых принципах реанимационной помощи пациентам с трав­ мой, которая включает в себя оценку и ку­ пирование угрожающих жизни нарушений со стороны дыхательных путей, дыхания и кровообращения. На следующих этапах оце­ нивается тяжесть ожога, выполняется пре­ рывание ожогового процесса с обеспечением инфузионной терапии и анальгезии.

Анамнез

Анамнез ожоговой травмы позволяет по­ лучить важную информацию о природе и распространенности ожога, а также о веро­ ятности ингаляции продуктов горения или наличии каких-либо иных повреждений. Определите тип ожога (термический, хими­ ческий, лучевой) и его локализацию. К про­ чим важным сведениям относятся данные о механизме травмы (например, взрыв), на­ личии сопутствующих заболеваний, прие­ ме лекарственных препаратов, аллергии и иммунизации против столбняка. Анамнез должен быть собран как можно раньше, при этом нередко единственным источником ин­ формации о происшествии является бригада скорой медицинской помощи.

Медицинский персонал должен предпо­ лагать факт жестокого обращения как при­ чину ожога у детей и пожилых людей. Детали анамнеза, свидетельствующие о возможном жестоком обращении, включают:

•Противоречивыеданныеомоментеи/или

механизме получения ожоговой травмы.

•Сообщение об отсутствии свидетелей

травмы.

•Внешний вид ожога предполагает контакт

с предметом, например, сигаретой.

•Ожоги по типу «чулок», «перчаток», а так­

же циркулярные ожоги.

•Ожоги в области гениталий или промеж­

ности.

•Повреждения, не соответствующие уров­

ню развития ребенка.

•Травмы, нанесенные братом / сестрой.

•Наличие в семье взрослого мужчины, ко­

торый не приходится отцом ребенку.

Случайное ошпаривание горячей жидко­ стью часто имеет распределение в виде брызг, при котором обожженные участки разде­ лены островками неповрежденной кожи. В противоположность этому при преднаме­ ренном ошпаривании часто вовлечена вся конечность с формированием циркулярного ожога, при котором четко прослеживается линия, соответствующая уровню погруже­ ния в жидкость.

Оценка тяжести ожога

Тяжесть ожога определяется следующими факторами:

•глубиной ожога,

•площадью ожога,

•локализацией ожога.

Внекоторых странах глубина ожога клас­ сифицируется по степеням. В Великобрита­ нии существуют различные классификации, помогающие определить необходимость хи­ рургического лечения, в частности, специа­ лизированной помощи, а также предсказать исход.

Определение глубины ожога

Ожог в виде простой эритемы (первая степень)

Данный ожог ограничивается исключи­ тельно внешними слоями кожи и не являет­ ся тяжелым. Барьерные функции не наруша­ ются. Наиболее частым примером является солнечный ожог, который заживает самосто­ ятельно в течение недели без образования рубцов.

Поверхностный ожог с частичным поражением толщи кожи (вторая степень)

Данный ожог вовлекает весь эпидермис и не более чем наружную треть толщины дермы. Так как значительный участок кожи остается незатронутым и сохраняет хорошее кровоснабжение, быстрое заживление про­ исходит в течение 1–2 недель. Рубцевание не характерно. При данной степени ожога развивается наиболее интенсивный первич­ ный болевой синдром, так как на нервные окончания происходит воздействие воздуха. Кроме того, несмотря на выраженную кон­ таминацию, при данной степени ожога риск инфекционных осложнений невелик.

Повреждение микрососудов сопровожда­ ется утечкой большого количества плазмы, которая приподнимает поврежденный те­ плом эпидермис с формированием пузырей. Пузыри продолжают увеличиваться в раз­ мере и после ожога. После разрыва пузыря становится видна светло-розовая, влажная, очень болезненная рана. Часто эпидермис не отслаивается от дермы в течение 12–24 ча­ сов, что первично воспринимается как пер­ вая степень ожога, а не вторая.

Глубокий ожог с частичным поражением толщи кожи (вторая степень)

Большая часть толщи кожи разрушена, за исключением небольшого слоя оставшей­ ся неповрежденной дермы. Рана выглядит белой или обуглившейся, что характерно для погибших тканей. Кровоток в этой зоне нарушен, при этом слой погибшей дермы (струп) прилежит к поверхности раны. Боль значительно менее интенсивна, так как воз­ действием высокой температуры разруша­ ет нервные окончания. Визуально обычно сложно отличить глубокий ожог дермы от ожога всей толщи кожи (третья степень). Со­ хранность ощущения прикосновения обыч­ но свидетельствует о глубоком ожоге с ча­ стичным поражением толщи кожи.

Реэпителизация происходит крайне мед­ ленно — иногда этот процесс занимает не­ сколько месяцев. Для данной степени ожога образование пузырей не характерно, так как слой погибших тканей имеет достаточную толщину и плотно прилежит к подлежащей жизнеспособной дерме. Поверхность раны может быть красной и сухой с белыми участ­ ками более глубокого поражения. Кровоток

в области раны значительно снижен, что предрасполагает к формированию более глубокого поражения и присоединению ин­ фекции. Для заживления глубоких ожогов дермы требуется от 4 до 10 недель. Наиболее оптимальным методом лечения является ис­ сечение участков некроза и закрытие раны трансплантатом.

Ожог всей толщи кожи (третья степень)

Полностью повреждены как эпидермаль­ ный, так и дермальный слои кожи: клеток,

способныхкрегенерации,неостается.Любой значительный ожог требует дермопластики с закрытием трансплантатом. Первичным признаком обожженной ткани лишенной со­ судов является белое окрашивание восково­ го оттенка. Ожоговая рана безболезненна и имеет грубую жесткую на ощупь текстуру.

Оценка площади ожога

Чем большая площадь поверхности тела (Sтела) поражена ожогом, тем выше веро­ ятность осложнений и летального исхода.

Площадь ожога рассчитывается только при частичном поражении толщи кожи или всей толщи кожи. Существует три способа оценки площади ожога:

Правило ладоней (площадь ладони)

Простым способом расчета площади ожо­ га является оценка с помощью поверхности ладони пациента, включая пальцы. Класси­ чески считается, что площадь ладони челове­

ка соответствует 1 % от Sтела, хотя некоторые специалисты полагают, что данный способ

ложно завышает реальную площадь ожога.

Считается, что площадь ладони с пальцами соответствует 0,4 или 0,8 % от Sтела.

Правило девяток (рисунок 1)

Еще одним методом является «правило девяток». У детей соотношение площади по­ верхности головы к общей площади поверх­ ности тела больше, чем у взрослых.

Схема Лунда и Браудера (рисунок 2)

Данная схема используется для рас­ чета площади ожога. Она компенсирует вариабельность формы тела с возрастом.