Основы интенсивной терапии

Этап 2. Остановка кровотечения

Внутривенное возмещение объема сосудистого русла не может быть успешным без окончательной остановки кровотечения. Контроль видимого массивного кровотечения описан в на этапе 1 (<C>). Например, используется сдавливающая повязка, жгут на конечность и тазовый фиксатор при переломах таза.

Этап 3. Восстановление объема циркулирующей крови

Длительный геморрагический шок сопровождается высокой летальностью в связи с прогрессированием органной дисфункции и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Основным приоритетом при лечении массивной кровопотери является восполнение объема циркулирующей крови для поддержания тканевой перфузии и доставки кислорода. Инфузионная терапия должна быть начата при ранних симптомах и признаках кровопотери, а не к моменту снижения артериального давления.

быстрой инфузии теплых изотонических кристаллоидов (растворы Хартмана и Рингера-лактата или 0,9 % раствор NaCl) через канюлю большого диаметра. Перво­ начальный объем составляет 1–2 литра для взрослых и 20 мл/кг для детей. Возмещение объема должно проводиться в соответствии с ответом пациента на начальную терапию, используя повторную оценку по алгоритму A–B–C (см. таблицу 2).

Этап 4. Трансфузия эритроцитарной массы

Потеря более 40 % ОЦК несет непосредственную угрозу жизни. При потере 30–40 % ОЦК обычно требуется трансфузия эритроцитарной массы (таблица 1). Она редко показана при концентрации гемоглобина, превышающей 100 г/л, но практически всегда требуется при снижении менее 60 г/л. После уравновешивания и распределения кристаллоидов реальная измеренная концентрация гемоглобина может быть более высокой или низкой, чем в период активной инфузионной терапии. В условиях продолжающегося кровотечения решение о трансфузии должно основываться на оценке величины кровопотери и, если возможно, результатах прикроватной оценки концентрации гемоглобина (например, при помощи Hemocue®). Для пациентов с достаточной компенсацией и без сопутствующих заболеваний сердца триггером для трансфузии может служить концентрация гемоглобина 60 г/л. У пациентов со стабильным заболеванием сердца и предполагаемой величиной кровопотери более 300 мл трансфузия может потребоваться уже при концентрации гемоглобина 80 г/л. Пожилым пациентам и пациентам с сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможность для повышения сердечного выброса, трансфузия должна быть проведена при снижении концентрации гемоглобина ниже 100 г/л. На решение о трансфузии также может оказывать влияние доступность препаратов крови, а также необходимость поддержания нормального значения концентрации гемоглобина в популяции с эндемичными заболеваниями, такими как малярия.

знаком с местными стандартами по провер­ ке совместимости и трансфузии препаратов крови. Следует отметить, что после воспол­ нения одного объема циркулирующей крови (8–10 единиц эритроцитарной массы) даль­ нейшая проверка на совместимость не тре­ буется.

Помните!

Необходимо помнить, что по возможно­ сти препараты крови должны переливаться согретыми.

Свежезамороженная плазма (СЗП) и криопреципитат

Массивная кровопотеря и трансфузия часто сопровождаются дефицитом факто­ ров свертывания, так как эритроцитарная масса не содержит факторов свертывания

кровотечения.

•Величина кровопотери часто недооценивается или остается неизвестной.

Этап 5. Компонентная терапия и вмешательства

Помимо определения группы крови, если возможно, следует как можно раньше отправить образец крови в лабораторию для проведения общего анализа крови, коагуляционных тестов, концентрации фибриногена и биохимических исследований.

чи предшественником фибрина, фибриноген является ключевым компонентом коагуля­ ционного каскада. Снижение концентрации фибриногена ниже 0,5 г/л сопровождается капиллярным кровотечением (диффузная кровоточивость из множества мелких со­ судов, которые слишком малы, чтобы оста­ новить кровотечение хирургическим путем). Снижение концентрации всех факторов свертывания происходит после потери двух ОЦК. Удлинение активированного частич­ ного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени (ПВ) в 1,5 раза от

среднего нормального значения коррелиру­ ет с повышенной кровоточивостью и должно быть устранено.

Свежезамороженная плазма содержит преимущественно II, VII, IX, X и XI факто­ ры. При быстрой кровопотере и быстром ее восполнении эритроцитарной массой инфузия СЗП потребуется приблизительно после трансфузии четырех единиц (1 литра) эритроцитарной массы. Если пациент поте­ рял один ОЦК, требуется провести трансфу­ зию СЗП (12–20 мл/кг — примерно четыре единицы СЗП для взрослого) — такой объ­ ем СЗП повысит концентрацию факторов свертывания крови приблизительно на 20 %. Эффективность СЗП может быть снижена в связи с быстрым расходованием коагуляци­ онных факторов при продолжающемся кро­ вотечении. Опыт оказания помощи в недав­ них военных конфликтах говорит в пользу эффективности трансфузионных наборов

— то есть эритроцитарной массы, СЗП и тромбоцитарного концентрата в эквивалентном соотношении. С самого начала по­ мощи пациентам с тяжелой травмой, когда коагулопатия является первичным следстви­ ем повреждения, а не вторична — в резуль­ тате дилюции факторов свертывания крови, гипотермии и ацидоза, логичной выглядит сбалансированная массивная трансфузия с приблизительным соотношением эритроци­ тарной массы и СЗП 1 : 1.

Тромбоциты

Концентрация тромбоцитов должна поддерживаться на следующем уровне:

•Выше 75 × 109/л — критический уро- вень для всех пациентов с кровотечением.

•Выше 100 × 109/л для пациентов сле- дующих групп:

––тяжелая политравма или

––повреждение центральной нервной системы или

––нарушение функции тромбоцитов (пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности).

После возмещения двух ОЦК эритроци­ тарной массой и СЗП ожидаемое количество тромбоцитов составляет менее 50 × 109/л.

Тромбоцитарная взвесь, доступная для трансфузии, часто хранится вне лечебного учреждения. Следует зарезервировать ее до того, как она может понадобиться. Таким об­ разом, этот компонент крови будет доступен, когда количество тромбоцитов достигнет критического уровня. По возможности, ко­ личество тромбоцитов должно оцениваться достаточно часто (по крайней мере, каждые четыре часа и после каждого вмешательства), что позволяет заранее оценить потребность в их трансфузии и эффективность компо­ нентной терапии.

Этап 6. Шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание

•Шок характеризует нарушение в работе системы кровообращения, сопровождающееся неадекватностью тканевой перфузии и оксигенации. При травме наиболее частой причиной шока является кровопотеря, хотя следует помнить и об иных возможных причинах, таких, как кардиогенный шок, тампонада перикарда, напряженный пневмоторакс, нейрогенный и септический шок.

•При возмещении кровопотери кристаллоидными растворами и эритроцитарной массой большинство пациентов находится в группе риска развития дилюционной коагулопатии. Кроме того, пациенты с тяжелой травмой также имеют риск развития коагулопатии потребления и склонны к развитию аномалий свертывания даже в отсутствии значительной гемодилюции. У таких пациентов может проявляться определяемая клинически патологическая кровоточивость при относительно нормальных результатах коа­ гулограммы­.

•Пациенты, принимающие антикоагулянты, могут нуждаться в специфическом лечении. Действие варфарина должно быть прервано концентратом протромбинового комплекса и внутривенным введением витамина

К(5–10 мг). Действие низкомолекулярных гепаринов частично может быть прервано введением протамина.

•Дисфункция тромбоцитов может наблюдаться у пациентов с почечной недостаточностью и тех, кто принимает дезагреганты, например, аспирин или клопидогрель. У пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися угнетением синтеза факторов свертывания, даже при потере объема крови, не превышающего одного ОЦК, может развиваться клинически значимая коагулопатия.

•При массивной трансфузии часто развиваются гипокальциемия и гипомагниемия, в связи с чем концентрация этих электролитов должна отслеживаться и своевременно корректироваться.

•Если предполагается или лабораторно определяется усиленный фибринолиз, особенно в случае политравмы (выявляются продукты деградации фибрина или по данным тромбоэластографии), для его блокады могут быть использованы антифибринолитиче-

ские препараты, такие как транексамовая кислота. Рекомендованная нагрузочная доза составляет 1 грамм за 10 минут внутривенно с последующим введением 1 грамма за 8 часов (Текущие стандарты Европейского общества анестезиологов (ESA)7 рекомендуют использовать транексамовую кислоту у больных с тяжелой кровопотерей без оценки активности фибринолиза в дозе 20–25 мг/ кг (уровень доказательности 1A) — Прим. редактора).

Этап 7. Стабилизация пациента

После устранения первичных повреждений, для дальнейшего лечения пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением. Для оценки адекватности реанимационных мероприятий и исключения продолжающегося кровотечения требуется регулярное определение концентрации гемоглобина и газового состава крови.

Как только будет достигнуто нормальное состояние гемостаза, должна быть начата стандартная тромбопрофилактика. Следует пом-

нить, что после массивной кровопотери у пациентов развивается протромботическое состояние.

ПЛАНИРОВАНИЕ  ПОМОЩИ

1.Выберите протокол оказания помощи в вашем учреждении и тщательно отрабо­ тайте его, прежде чем использовать на практике.

2.Госпитальное трансфузионное подразде­ ление должно периодически проводить разбор случаев массивной трансфузии для выявления путей повышения эффек­ тивности работы.

3. При адаптации данных рекомендаций к условиям вашего учреждения следует учитывать перечисленные ниже факторы.

Особенности банка крови

•Время, необходимое банку крови для ти­

пирования и скринирования крови.

•Время, необходимое банку крови для

определения совместимости каждой еди­ ницы крови.

•Количество и тип препаратов крови, до­

ступных в учреждении.

•Время, необходимое для доставки препа­

ратов крови из ближайшего банка крови.

•Время, необходимое для разморажива­

ния замороженных компонентов крови (свежезамороженная плазма и криопре­ ципитат).

Особенности клинической лаборатории

•Время, необходимое для измерения про­

тромбинового времени и АЧТВ.

•Время, необходимое для выполнения

общего анализа крови и подсчета количе­ ства тромбоцитов.

•Время, необходимое для анализа газово­

го состава крови, оценки биохимического профиля и сывороточной концентрации лактата.

Выводы

•Необходимо быстро выявить источник кровотечения и устранить его.

•Назначенный руководитель бригады должен отвечать за взаимодействие пер­ сонала и ведение документации.

•При отправке в лабораторию следует обеспечить правильную идентифика­ цию образца крови.

•Прежде чем проводить гемотрансфузию, следует правильно идентифицировать пациента.

•Выявите ограничения лабораторной диагностики в вашем учреждении и оце­ ните время, необходимое для доставки эритроцитарной массы и других препа­

ратов крови после определения их со­ вместимости.

•Учтите, что для разморозки СЗП и крио­ преципитата требуется приблизительно 30 минут.

•Массивная трансфузия может приве­ сти к иммунизации (выработка анти­ тел). Необходимо убедиться, что факт трансфузии нашел отражение в карте пациента (например, с помощью преду­ преждающей отметки на лицевой стра­ нице).

•Используйте данный протокол на прак­ тике для оценки истинного времени ва­ шего реагирования и работы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Baldwin S, Rucklidge M. Management of obstetric haemorrhage. Update in Anaesthesia 2009, 25(2): 41–48. Available at: http://update.anaes- thesiologists.org/wp-content/uploads/2009/12/ Managementof-obstetric-haemorrhage.pdf

2.Guidelines on the management of massive blood loss. British Committee for Standards in Haematology, Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Br J Haematol 2006; 135: 634–641.

3.Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual, 8th Edition. American College of Surgeons Committee on Trauma.

4.Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia 2010; 65: 1153–1161. Available at: http:// www.aagbi.org/sites/default/files/massive_ haemorrhage_2010_0.pdf

5.Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. Kortbeek J.B. et al. J Trauma 2008; 64: 1638–1650.

6.Mackenzie MJ, Nanko D, Hilli D, Essé NB. A percutaneous method for blood salvage in ruptured ectopic pregnancy: experience from a Médecins Sans Frontières hospital in Ivory Coast. Update in Anaesthesia 2008; 24,1: 47–48.

7Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. EJA 2013; 30: 270–382.

Для  дальнейшего  чтения

•Perkins JG, Cap AP, Weiss BM, Reid TJ, Bolan CD.

Massive transfusion and nonsurgical hemostatic agents. Crit Care Med 2008; 36 (7 Suppl): S325– 339.

•Moor P, Rew D, Midwinter MJ, Doughty H. Transfusion for trauma: civilian lessons from the battlefield. Anaesthesia 2009; 64: 469–472.

•ThomasD,WeeM,ClyburnPet al. Blood Transfusion and the anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia 2010; 65: 1153– 1161.

•Spence RK, Carson JA, Poses R et al. Elective surgery without transfusion: Influence of preoperative hemoglobin level and blood loss on mortality. Am J Surg 1990; 59: 320–324.

•Robertie PG, Gravlee GP. Safe limits of hemodilution and recommendations for erythrocyte transfusion. Int Anesthesiol Clin 1990; 28: 197– 204.

•Schuster KM, Davis KA et al. The status of massive transfusion protocols in United States trauma centers: massive transfusion or massive confusion. Transfusion 2010; 50: 1545–1551.

Рабдомиолиз

Мишель Барнар

e-mail: michellechopra@doctors.net.uk

Содержание

Термин рабдомиолиз означает разрушение мышечной ткани вследствие различных патологических процессов. В этой главе описаны этиологические факторы, клиническая диагностика и лечение рабдомиолиза.

ВВЕДЕНИЕ

Основы  интенсивной  терапии

Травма

Michelle Barnard

Specialist Trainee in

Anaesthesia, Royal

Cornwall Hospital,

Truro, UK

229