Основы интенсивной терапии

Коагулазо-негативные стафилококки

•Включают несколько видов, таких как Sta­ phylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus (возбудитель инфекций мо­ чевой системы).

•Входят в состав нормальной микрофлоры

кожи.

•Обычно вызывают инфекции, связанные

с имплантированными устройствами — катетеры, ортопедические протезы, шун­ ты и т. д.

•Способны формировать биопленку, кото­

рая ограждает микроорганизмы от им­ мунной системы организма и затрудняет пенетрацию антибиотика.

•Коагулазо-негативные стафилококки

обычно обладают устойчивостью к мети­ циллину.

•Некоторые микробы этой группы, такие

как Staphylococcus lugdunensis и Staphylo­ coccus intermedius способны вызывать тя­ желые инфекционные осложнения.

Бета-гемолитические стрептококки

•Грамположительные кокки, образующие

цепочки.

•Название связано с тем, что они вызыва­

ют бета-гемолиз или полный лизис эри­ троцитов вокруг колоний, посеянных на кровяном агаре.

•Разделяются на группы — A, B, C, D, F, G и

т. д. на основании антигенной структуры клеточной стенки.

Стрептококки группы А

•Также известны как Streptococcus pyogenes.

•Обычно вызывает боли в горле и кожные

инфекции в виде рожистого воспаления, однако могут стать причиной тяжелых инфекционных осложнений, таких как синдром токсического шока, некротиче­ ский фасциит и послеродовой сепсис.

•Инфекции, вызванные стрептококками

группы А, встречаются все чаще и сопро­ вождаются летальностью до 25 %.6

• Всегда чувствительны к пенициллинам.

Стрептококки группы B

•Обычно вызывают неонатальные инфек­

ции и осложнения у больных сахарным диабетом.

Стрептококки группы C и G

•Вызывают боли в горле и инфекции кожи

и мягких тканей, сходные с группой А.

•Лимфостаз является фактором риска для

рецидивирующих инфекций, вызванных стрептококком группы G.

Альфа-гемолитические стрептококки

•Образуют вокруг колонии ореол зеленова­

того цвета с повышенной прозрачностью на кровяном агаре в связи с частичным гемолизом эритроцитов (альфа-гемолиз).

•Наиболее распространенным предста­

вителем группы является Streptococcus pneumoniae (пневмококк).

Streptococcus pneumoniae (пневмококк)

•Наиболее частый возбудитель внеболь­

ничной пневмонии. Способен вызывать такие тяжелые инфекции, как менингит.

•Входит в состав нормальной микрофлоры

верхних дыхательных путей.

•Увеличивает риск осложнения пневмо­

кокковой пневмонии эмпиемой плевры.

•Вызывает тяжелую пневмонию у ВИЧ-

инфицированных взрослых.

•Резистентность к пенициллину растет,

для определения MIC для пенициллина

влабораторных условиях используют ме­ тод диффузии оксациллиновых дисков и Е-тест.

•При тяжелых инфекционных осложнени­

ях, вызванных резистентными к пеницил­ лину пневмококками, препаратами выбо­ ра являются цефтриаксон и ванкомицин.

Зеленящие (оральные) стрептококки

(Streptococci viridans)

•Вызывают кариес, инфекционный эндо­

кардит и бактериемию у пациентов с по­ давленным иммунитетом.

Энетерококки (Enterococcus spp.)

•Уже по названию этих микроорганизмов

можно судить о том, что они являются со­ ставной частью нормальной микрофлоры кишечника.

Протокол  SIGHT7

Suspect. Подозрение. Следует заподозрить инфекцию, когда нет других причин для диареи.

•Они вызывают интраабдоминальные и

тазовые инфекции, инфицируют моче­ выводящие пути, оппортунистические инфекции, обусловленные установкой со­ судистых катетеров, а также вентиляториндуцированную пневмонию.

Продуценты бета-лактамаз расширенного спектра действия (ESBLs)

•Ферменты, продуцируемые такими ко­

лиформными бактериями, как E. coli и Klebsiella spp., делают их устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам.

•Предрасполагающими факторами явля­

ются пожилой возраст, прием антибиоти­ ков, лечение в стационаре в анамнезе.

•Диапазон заболеваний варьирует от про­

стых инфекций мочевыделительной си­ стемы до бактериемии и пневмонии.

•Продуценты ESBLs с большой вероятно­

стью является устойчивыми и к другим группам антибиотиков, таким как амино­ гликозиды, хинолоны и триметоприм, что ограничивает выбор препаратов. Препа­ ратами выбора являются карбапенемы.

•Ликвидация колонизации продуцентами

ESBLs представляет сложную задачу.

Продуценты металло-бета-лактамаз типа Нью-Дели (NDMs)

•Эти ферменты обуславливают устойчи­

вость микроорганизмов к антибиотикам широкого спектра, таким как карбапене­ мы. NDM-лактамазы обычно продуциру­ ются E. coli и Klebsiella spp.

•Впервые изолят был получен от пациента,

который проездом оказался в Нью-Дели и был там госпитализирован.

•К факторам риска относят госпитализа­

цию или медицинский туризм на полуо­ стров Индостан.

•В ряде случаев инфекции могут протекать

легко, но могут стать опасными для жиз­ ни.

•Выбор препаратов для лечения сильно

ограничен. В зависимости от результатов оценки чувствительности к антибиоти­

кам в отдельных случаях могут быть ис­ пользованы колистин и тигециклин.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aerugenosa)8

•Грамотрицательная бактерия, распро­

страненная повсеместно в почве, воде и во влажной среде.

•Часто является условным патогеном.

•Вспектрвызываемыхзаболеванийвходят

такие внегоспитальные инфекции, как на­ ружный отит, фолликулит, связанный с джакузи, а также внутрибольничные при­ обретенные инфекции (септицемия, на­ гноения послеоперационной раны, пнев­ мония).

•Частый возбудитель инфекции и колони­

зации у пациентов с муковисцидозом.

•Критичным моментом является исследо­

вание в лабораторных условиях изолятов на антибактериальную чувствительность, но чувствительность к противосинегной­ ным препаратам не может быть оценена объективно, так как после начала лечения устойчивость развивается очень быстро.

Ацинетобактер8

•Грамотрицательная короткая бактерия

вызывает нозокомиальные инфекции, условно патогенна.

•ВВеликобритании,вчастности,вЛондоне

и юго-восточной Англии зарегистрирова­ ны полирезистентные штаммы, такие как OXA–23 клон 1 и клон SE.

•Наблюдается перенос инфекции через ап­

паратуру или медицинских работников, носителей возбудителя. Избавиться от него в соответствующем окружении бы­ вает чрезвычайно сложно.

ВИРУСЫ

Это микроорганизмы содержат ДНК либо РНК, но никогда обе вместе. В своем вос­ произведении вирусы целиком зависят от клеток хозяина. Клиническая картина за­ висит от класса вируса. В условиях ОИТ нужно помнить о возможности развития на

фоне вирусной инфекции бактериальной су­ перинфекции, например, стафилококковой или стрептококковой пневмонии на фоне первичного поражения вирусом.

ГРИБКОВЫЕ  ИНФЕКЦИИ

Грибы представляют собой эукариоты (организмы, клетки которых имеют оформ­ ленное ядро) и имеют клеточную стенку, со­ держащую эргостерол, в чем заключается их отличие от бактериальной клетки. Они мо­ гут быть дрожжевого (Candida) и плеснево­ го (Aspergillus, Zygomycetes) происхождения Споры грибов распространены в природе повсеместно. Грибы обладают условной па­ тогенностью, но у пациентов с иммунодефи­ цитом могут вызывать угрожающие жизни инфекционные осложнения. Грибковые ин­ фекции следует подозревать у пациентов при отсутствии улучшения состояния на фоне антибактериальной терапии, в особенности, когда не удается выявить бактериального возбудителя.

антибактериальным препаратам. Для роста бактерий обычно требуется от 24 до 48 часов (Некоторые микроорганизмы — возбуди­ тели опасных заболеваний в ОИТ не могут быть успешно культивированы на питатель­ ных средах, например, Legionella. — Прим. редактора).

Посев крови

Чувствительность данного исследования зависит от объема крови, направляемой на посев. Минимальный объем — 20 мл наби­ рается в две бутылочки (аэробная и анаэроб­ ная). У новорожденных и детей в специаль­ ные детские емкости забирается меньший объем. У пациентов с сепсисом кровь на по­ сев необходимо исследовать даже при нор­ мальной температуре. При подозрении на инфицирование сосудистого катетера кровь забирают одновременно из его просветов и периферической вены, соответствующим образом промаркировав пробы. При забо­ ре крови необходимо тщательно соблюдать правила асептики.

•Надлежащее эмпирическое назначение

антибактериальных препаратов в зависи­ мости от предполагаемого возбудителя.

•Наличие информации о локальных осо­

бенностях патогенных микроорганизмов

иих антибактериальной устойчивости.

•Удаление инфицированных инородных

или имплантированных тел.

•Дренирование очагов гнойного воспале­

ния (эмпиема, абсцесс и т. д.).

•Мониторинг плазменной концентрации

препарата.

•Деэскалационная терапия с пересмотром

лечения на основании микробиологиче­ ских и клинических результатов.

Заключение

Сепсис является как основной причиной госпитализации в ОИТ, так и частым ослож­ нением проводимой там терапии. Мы пред­ ставили обзор наиболее распространенных возбудителей инфекций, а также охаракте­ ризовали возбудителей, которые в последнее время проявляют все большую устойчивость к антибиотикам. При выборе антибакте­ риальной терапии должны учитываться местные условия, распространенность тех или иных микроорганизмов, а также огра­ ничения, связанные с финансированием и снабжением. Для получения необходимых рекомендаций по лечению необходимо под­ держивать тесный контакт с клиническими микробиологами.

Литература

1.Vincent J, Rello J, Marshall J et al. International Study of the prevalence and outcome of infections in intensive care units. JAMA 2009; 302: 2323–2329.

2.Donnelly J, Blijlevens N, De Pauw B. Chapter: Infections in the immunocompromised host: general principles. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010, 7th edition, Elsevier.

3.h t t p : // w w w . c d c . g o v/ m m w r/ p r e v i e w/ mmwrhtml/mm5140a3.htm — downloaded January 2012.

4.http://www.bsac.org.uk/Resources/BSAC/ Version %20 %2010.2 %20 2011 %20final %20 May %202011.pdf — downloaded January 2012.

5.Gillet Y, Issartel B, Vanhems P et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leucocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002; 359: 753– 759.

6.http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V16N05/ art19785.pdf — downloaded January 2012.

7.http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/ HPAweb_C/1232006607827 — downloaded January 2012.

8.Torok E, Moran E, Cooke F. Oxford handbook of infectious diseases and microbiology. 2009, Oxford University Press.

9.Harbarth S, Haustein T. Year in review 2009: critical care — infection. Critical Care 2010; 14: 240.

10.Pea F, Viale P, Furlanut M. Antimicrobial therapy in critically ill patients: a review of pathophysiological conditions responsible for altered disposition and pharmacokinetic variability. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1009–1034.

11.http://microblog.me.uk/303 — downloaded January 2012.

12.Kollef M. Optimising antibiotic therapy in the intensive care unit setting. Critical Care 2001; 5:

189–195.

286

WFSA | анестезиологов обществ федерация Всемирная

терапии  интенсивной  Основы

287

Приложение 2. Спектр активности бета-лактамных антибиотиков (цефалоспорины и карбапенемы).

Г+ Грамположительная флора, Г– Грамотрицательная флора. + чувствительный; – резистентный; "+/–" чувствительность варьирует.

1 покрывает только изоляты, чувствительные к пенициллину. 2 препараты выбора для пенициллинрезистентных штаммов, вызывающих опасные инфекции. 3 в данной группе только цефтазидим обладает противосинегнойной активностью. 4 E. faecalis чувствителен; 5 меропенем имеет лучшую активность против P. aerugenosa, чем имипенем. 6 цефтаролин фозамил используется для лечения инфекций, вызванных MRSA. TDK — зависящее от времени уничтожение (для наступления эффекта требуется определенное время связи с микроорганизмом).

288

WFSA | анестезиологов обществ федерация Всемирная

Приложение 3. Спектр активности антибиотиков (гликопептиды, оксазолидоны, липопептиды, аминогликизиды, макролиды).

+ чувствительный; – резистентный; +/– чувствительность варьирует.

1 Более эффективен, чем гликопептиды для лечения инфекций, вызванных MSSA. 2 Воздействует на E. faecum при отсутствии устойчивости к гликопептидам. 3 Препарат выбора для лечения опасных инфекций, вызванных пенициллин-резистентными штаммами. 4 Следует ожидать высокой чувствительности к гентамицину. 5 Следует избегать использования клиндамицина против стафилококков и стрептококков, резистентных к эритромицину. 6 Двойной механизм действия — также нарушает проницаемость клеточной мембраны, вызывая утечку ионов К+ и АТФ и изменение мембранного потенциала.

CDK — уничтожение, зависящее от концентрации: только высокая концентрация антибиотика способна уничтожить микроорганизм. TDK — уничтожение, зависящее от экспозиции (времени). VRE — энтерококки, резистентные к ванкомицину. MLSB — антибиотики группы макролидов, линкозамидов и стрептограмин-B. Бактерии, способные вырабатывать устойчивость к эритромицину, становятся устойчивыми и к другим агентам группы MLSB.

терапии  интенсивной  Основы

289

Приложение 4. Спектр активности антибиотиков (тетрациклины, фторхинолоны и прочие).

+ чувствительный; – резистентный; +/– чувствительность варьирует.

CDK — уничтожение, зависящее от концентрации: только высокая концентрация способна уничтожить микроорганизм. DHFR — дигидрофолатредуктаза; PCP — пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii. 1 также активен в отношении энтерококков, устойчивых к ванкомицину (VRE).