Основы интенсивной терапии

Выбор жидкости не является решающим

нию сепсиса Surviving Sepsis Campaign 2012.64

в тактике проведения инфузионной терапии.

— Прим. редактора). Впрочем и в исследова­

Раствор Хартмана имеет определенные пре­

нии Rivers поддержание ЦВД на уровне 8–12

имущества по сравнению с 0,9 % раствором

мм рт. ст. являлось одной из составляющих

NaCl, который в отсутствие первого тоже

комплекса

«ранней

целенаправленной

допустимо использовать. Раствор Хартмана

терапии», что в целом позволило снизить

является более близким по составу к внекле­

смертность в случае септического шока.

точной жидкости, чем 0,9 % раствор NaCl и

Трудно сказать, какие из частей предложен­

редко вызывает развитие гиперхлоремиче­

ного протокола были наиболее значимыми

ского метаболического ацидоза. Растворы

и, в идеале, для получения подобных резуль­

глюкозы для инфузионной терапии сепсиса

татов в своих клиниках, мы должны лечить

не подходят. Коллоиды теоретически оста­

наших пациентов столь же комплексно, как

ются в сосудистом русле дольше, чем кри­

это делали авторы исследования. В условиях,

сталлоиды, однако проницаемость капилля­

где нет достаточных ресурсов для реализа­

ров при сепсисе нарушается. Исследование

ции комплексного подхода, будет сложно до­

SAFE, сравнившее альбумин и солевой рас­

биться подобных результатов.

твор, не обнаружило каких-либо отличий в

При наличии газоанализатора по насы­

результатах лечения и показало, что для по­

щению кислородом венозной крови, взятой

лучения такого же волемического эффекта,

из центрального венозного катетера (ScvO2),

как и у альбумина, объем солевого раствора

мы можем судить о доставке кислорода тка­

должен быть больше лишь в 1,3 раза.10 У па­

ням. Снижение показателя ScvO2 ниже 70 %

циентов с тяжелым сепсисом внутривенная

свидетельствует, что экстракция кислорода

инфузия

гидроксиэтилкрахмалов

ассоции­

тканями увеличена из-за его недостаточной

ровалась с более высокой смертностью по

доставки. Доставка кислорода зависит от

сравнению с использованием раствора Хар­

сердечного

выброса,

концентрации гемо­

тмана.11

глобина и насыщения артериальной крови

Результаты

недавнего

многоцентрового

кислородом. Этот показатель можно повы­

исследования оспаривают целесообразность

сить за счет увеличения сердечного выброса

проведения болюсной инфузионной терапии

путем инфузии или использования инотроп­

у детей с сепсисом. Это подробно описано на

ных препаратов, увеличивая кислородную

с. 151.

емкость крови за счет гемотрансфузии, уве­

Цели инфузионной терапии

личивая SaO2 путем повышения FiO2. По­

При проведении инфузионной

терапии

требность тканей в кислороде может быть

уменьшена при ИВЛ и седации (Вместе с тем,

необходимо

контролировать такие пара­

метры как частота сердечных сокращений,

на стадии развернутого септического шока

артериальное давление, состояние перифе­

может преобладать дефицит потребления

рической перфузии (температура кожи, ско­

нежели доставки кислорода, связанный с

рость наполнения капилляров), темп диуре­

микроциркуляторным

митохондриальным

за и уровень сознания. Многие специалисты

дистрессом. — Прим. редактора).

Некоторые газоанализаторы могут изме­

считают, что определение ЦВД не является

целесообразным, поскольку давление в пра­

рять концентрацию лактата, который явля­

вом предсердии не коррелирует с давлением

ется важным неспецифическим маркером

и объемами левых полостей сердца, поэтому

тканевой гипоксии. Нормальная концентра­

все рекомендации по измерению ЦВД для

ция лактата составляет менее 2,5 ммоль/л в

контроля

инфузионной

терапии

сегодня

венозной крови и менее 1 ммоль/л — в ар­

продолжают оставаться спорными (Хотя до

териальной. Как было показано в недавнем

сих пор включены в рекомендации по лече­

исследовании, пациенты ОИТ с установ­

При наличии обычных инфузионных си-

Крупнейшее

европейское обсервационное

стем (20 капель в мл) скорость должна

исследование SOAP16 показало, что назначе­

быть меньше в три раза (3–15 капель в

ние допамина является независимым фак­

минуту).

тором риска смерти у больных с шоком (из

– Для пациента весом 50 кг: педиатриче-

которых 38 % были с септическим шоком).

ский набор (60 кап/мл) = 0,1 мкг/кг/мин =

Последующее

многоцентровое рандоми­

30 капель в минуту, обычная система (20

зированное контролируемое исследование

кап/мл) = 0,1 мкг/кг/мин = 10 капель в ми-

(РКИ), сравнивающее допамин и норадре­

нуту.

налин (SOAP–II)17, не выявило различий в

Допамин и добутамин

28-дневной летальности. У всех пациентов,

• Введениеспомощьюперфузора:

получавших допамин, чаще возникали арит­

мии, а при кардиогенном шоке допамин до­

– Разведите 250 мг в 50 мл.

стоверно увеличивал летальность. Адрена­

– Начните со скорости 5 мкг/кг/мин.

лин вызывает преходящий лактат-ацидоз,

– Для пациента весом 50 кг 5 мкг/кг/мин

тахикардию и гипоперфузию кишечника.9, 18

соответствует скорости введения 3 мл/

Вместе с тем, многоцентровое РКИ (CATS)19,

час.

сравнившее

сочетание норадреналина и

• Препарат также может быть использован

добутамина с адреналином у пациентов с

и без инфузионного насоса, как указано

септическим шоком, не выявило каких-либо

выше.

различий в уровне летальности, продол­

жительности вазоактивной поддержки или

Основы  интенсивной  терапии

263

ного снижения сердечного выброса. Перио­

компоненты этого протокола являются наи­

дические болюсы вазопрессоров, например,

более значимыми, при этом, по-прежнему, в

метараминола (0,25–1,0 мг), препарата с

практике ОИТ отношение к гемотрансфузии

комбинированным эффектом эфедрина (3–9

остается неоднозначным.

мг) или адреналина (0,05 мг) могут дать вам

Важно отметить, что для большинства

представление о том, на какой именно из

специалистов, работающих в областях с

препаратов пациент лучше отреагирует. Без­

ограниченными ресурсами, измерение ScvO2

условно, некоторые из больных не отвечают

недоступно и реализовать данную стратегию

на симпатомиметическую поддержку из-за

терапии невозможно. Кроме того, несмотря

крайней степени тяжести состояния. Расце­

на инициативы ВОЗ по улучшению работы

нив ситуацию как инкурабельную, сосредо­

служб переливания крови во многих странах

точьтесь на создании комфортных условий

риск осложнений гемотрансфузии все еще

для предотвращения излишних страданий

остается значимым. В ряде мест скрининг на

пациента.

предмет трансмиссивных инфекций, нали­

Гемотрансфузия

чие антител и совместимость может быть не

Увеличение концентрации

гемоглобина

столь тщательным, а ограниченные ресурсы

должны быть зарезервированы для тех, кто

является

одним из

способов увеличения

действительно нуждается в этом, имея наи­

доставки

кислорода,

однако

переливание

большие шансы выжить.

крови несет определенный риск. В ряде об­

сервационных исследований показано, что

Антибиотикотерапия и контроль очага

гемотрансфузия у пациентов в критическом

Внутривенное введение антибиотиков в

состоянии ассоциируется с более высокой

адекватной дозе следует начинать как можно

смертностью.21 Исследование TRICC по­

раньше, после забора крови на посев. Назна­

казало, что у больных ОИТ рестриктивная

чение эффективных антибиотиков в тече­

тактика трансфузионной терапии с поддер­

ние первого часа повышает выживаемость

жанием концентрации гемоглобина на значе­

при септическом шоке.24, 25 Отсутствие со­

ниях 70–90 г/л весьма эффективна и, вероят­

ответствующих антибиотиков в условиях

но, имеет преимущества пред либеральной

ограниченных ресурсов является основным

стратегией гемотрансфузии с целевой кон­

препятствием на пути обеспечения эффек­

центрацией гемоглобина 100–120 г/л.23 Но

тивного лечения сепсиса. Выбор антибак­

при этом лишь 5 % пациентов из всех вклю­

териальных препаратов зависит от веро­

ченных поступили с первичным сепсисом,

ятного источника инфекции, это должны

средняя концентрация лактата была меньше

быть препараты широкого спектра с учетом

2 ммоль/л, а время нахождения в ОИТ не бо­

локальной резистентности. Даже там, где

лее 72 часов. Характер пациентов и подход к

выбор ограничен, эффективную

терапию

гемотрансфузии в исследовании Rivers et al.

обеспечивает логический подход.

Напри­

отличались (см. блок 5). Протокол ранней

мер, комбинация ампициллина, гентамици­

целенаправленной терапии

подразумевал

на и метронидазола обеспечивает отличное

проведение гемотрансфузии с целью поддер­

перекрытие возбудителей абдоминального

жания гемоглобина на значении выше 100

сепсиса. В ряде случаев полезно обсудить

г/л, если никакими другими способами не

ситуацию с микробиологом. При наличии

удавалось повысить значение ScvO2 до 70 %.

соответствующих условий можно

быстро

В целом, в исследуемой группе гемотранс­

выполнить окраску по Граму. В идеале, пре­

фузия потребовалась 68 % пациентов (64 %

жде чем назначить антибактериальные пре­

в первые 6 часов с момента поступления) по

параты, необходимо провести забор на посев

сравнению с 45 % в контрольной группе (19 %

раневого отделяемого, мочи, мокроты, аспи­

в первые 6 часов). Сложно сказать, какие

рата из трахеи, ликвора или прочих сред.

Основы  интенсивной  терапии

265

тельность ИВЛ.33 Сочетание ежедневных

гидрокортизона и плацебо при септическом

тренировок

самостоятельного дыхания (с

шоке, было показано, что глюкокортикоиды

помощью Т-образного переходника или не­

позволяли ускорить разрешение шока, но не

большого давления поддержки) на фоне

влияли на выживаемость. В это исследова­

спонтанного пробуждения при прекращении

ние включались все пациенты с септическим

седации (но не анальгезии) может сокращать

шоком, в том числе те, кто реагировал на

длительность ИВЛ и снижать летальность.34

вазопрессоры, с положительным АКТГ те­

Активированный протеин С

стом.39

В соответствии с рекомендациями Sur-

Как было показано в одном из исследова­

viving Sepsis Guidelines 2012 года назначе­

ний, рекомбинантный активированный про­

теин C (rhAPC) может снижать летальность

ние гидрокортизона не рекомендовано, при

условии что пациенты реагируют на инфу­

при тяжелом сепсисе.35 В последующем, про­

веденные исследования не подтвердили пре­

зионную терапию и вазопрессоры, причем

имуществ этого препарата с его исключени­

применять АКТГ тест не нужно.64

ем из протоколов.64

Питание и профилактика стрессовых язв

Глюкокортикоиды при сепсисе

Доказательная

медицина

рекомендует

всем пациентам, которые, как ожидается,

Пациентам, имевшим в анамнезе дли­

не смогут принимать пищу в течение трех

тельную гормональную терапию или недо­

дней, проводить энтеральное питание через

статочность коры надпочечников, при кри­

зонд.40 Различий в эффективности питания

тическом состоянии требуется проведение

через тонкокишечный и желудочный зонд

заместительной стероидной терапии. Ис­

не существует. В случае невозможности или

пользованию кортикостероидов

при

лече­

плохой переносимости питания через желу­

нии сепсиса посвящено много исследований,

дочный зонд или послеоперационного па­

но и сейчас этот вопрос остается дискута­

реза верхних отделов ЖКТ, предпочтение

бельным.

следует отдавать питанию через кишечный

В одном многоцентровом РКИ продемон­

зонд, который в последнем случае можно

стрировано снижение летальности у паци­

установить во время лапаротомии. Многое

ентов с рефрактерным септическим шоком

определяет эвакуаторная способность же­

и относительной надпочечниковой

недо­

лудка. Такие прокинетики, как эритроми­

статочностью при использовании гидрокор­

цин и метоклопрамид полезны у пациентов

тизона (по 50 мг каждые 6 часов) и флудро­

с непереносимостью питания и большим

кортизона.36 В исследование были включены

остаточным объемом желудка. В случае не­

пациенты, у которых гипотензия сохраня­

достаточного энтерального питания необхо­

лась несмотря ни на инфузию жидкости, ни

димо использовать также и парентеральную

на введение вазопрессоров. Интересно, что

нутритивную поддержку.40, 41 Применение

эффект от

кортикостероидов

проявлял­

доказательно обоснованных алгоритмов ну­

ся только у пациентов, нечувствительных

тритивной поддержки в канадских отделени­

к АКТГ-тесту (когда уровень кортизола в

ях интенсивной терапии обеспечивало более

крови не поднимается должным образом в

длительное проведение энтеральной под­

ответ на введение синтетического адрено­

держки и улучшало клинические исходы.42

кортикотропного гормона — АКТГ). В двух

Желательно, чтобы во всех ОИТ использо­

мета-анализах показано снижение смерт­

вался протокол энтерального питания, под­

ности, но лишь при длительной терапии ма­

разумевающий

постепенное

увеличение

лыми дозами кортикостероидов.37, 38 В более

объема питательной смеси до необходимого

позднем большом многоцентровом исследо­

значения, с регулярным контролем объема

вании CORTICUS, посвященном сравнению

остаточного содержимого желудка.

Основы  интенсивной  терапии

267

Лапаротомия и перитонит не являются

ла улучшить состояние и течение заболева­

противопоказанием для энтерального пи­

ния, но не выживаемость, а у 19 % пациентов

тания — в нескольких исследованиях были

в исследуемой группе развивалась гипогли­

показаны

преимущества

раннего

назо­

кемия.47 Немецкое многоцентровое иссле­

еюнального питания в этой группе.43, 44 В

дование интенсивной инсулинотерапии у

большинстве исследований

используются

пациентов с тяжелым сепсисом VISEP было

специально разработанные смеси и спосо­

остановлено из-за неприемлемо высокой ча­

бы их доставки, но они часто не доступны

стоты гипогликемии в исследуемой группе

в развивающихся странах. В приведенных

(12 %).48 В недавно опубликованном иссле­

выше двух исследованиях применялись сме­

довании NICE–SUGAR сравнивался интен­

си, приготовленные на больничных кухнях

сивный (4,5–6,0 ммоль/л) и обычный (< 10

(описаны даже рецепты). Пациентам часто

ммоль/л) режимы контроля гликемии. Было

назначают больничные бульоны, супы, мо­

установлено, что в контрольной группе были

локо и прочие продукты через назогастраль­

меньше частота тяжелых гипогликемий и

ный зонд, при этом точно сказать, какова ка­

смертность.49 В результате, в большинстве

лорическая и нутритивная ценность данных

ОИТ сегодня принята тактика поддержания

продуктов, не может даже специалист.

концентрации глюкозы ниже 10 ммоль/л.40

Энтеральный путь также может приме­

Пациенты с сепсисом имеют высокий

няться для возмещения дефицита электро­

риск как гипотак и гипергликемии. Концен­

литов, особенно там, где внутривенные рас­

трацию глюкозы крови необходимо контро­

творы калия недоступны.

Гипокалиемия

лировать у всех пациентов, но постоянный

поддерживает парез ЖКТ: введение раство­

мониторинг гликемии в областях с ограни­

ров калия через назогастральный зонд мо­

ченными возможностями весьма затрудни­

жет предотвратить ее развитие.

телен. Подкожное введение инсулина каждые

В соответствии с рекомендациями «Вы­

4–6 часов в зависимости от концентрации

живая при сепсисе»64 профилактика стрес­

глюкозы крови является альтернативой кон­

совых язв ЖКТ проводиться ранитидином.

тролируемому внутривенному введению там,

Поскольку

применение антацидов увели­

где нет необходимого оборудования.

чивает риск развития вентилятор ассоции­

Анальгезия, седация и миорелаксанты

рованной пневмонии, оно должно прекра­

Некупированная боль у пациентов с сеп­

щаться, как только отпадет необходимость

сисом увеличивает потребность в кислороде,

— сегодня нам неизвестно, насколько хорошо

вызывает тахикардию и страдания. Самым

энтеральное питание защищает от стрессо­

безопасным подходом в данной ситуации

вых язв.

будет внутривенное использование опио­

Контроль гликемии

идных анальгетиков. Их титруют малыми

После исследования Van Den Berghe 2001

дозами до достижения анальгетического

года был повсеместно принят строгий кон­

эффекта. Малые дозы кетамина (0,2 мг/кг)

троль гликемии, поскольку было продемон­

обладают хорошим потенцирующим эффек­

стрировано снижение смертности у хирур­

том, тогда как в больших дозах он может вы­

гических пациентов ОИТ при поддержании

зывать дезориентацию. Не забывайте назна­

концентрации глюкозы в пределах 4,4–6,1

чать парацетамол. А вот назначения НСПВС

ммоль/л по сравнению с 10,0–11,1 ммоль/л.45

у пациентов с сепсисом следует избегать из-

Следует отметить, что 62 % из включенных в

за повышенного риска почечной недостаточ­

исследование пациентов подверглись

опе­

ности и язвенного поражения ЖКТ.

рации на сердце. Следующее исследование,

Проведение седации у неинтубированных

проведенное у пациентов ОИТ,46 показало,

пациентов с сепсисом потенциально опасно.

что интенсивная инсулинотерапия позволя­

Дезориентация и возбуждение могут быть

268

вызваны

вым расстройствам.52 Применение фикса­

головного мозга или внутричерепной па­

ции пациента в некоторых ситуациях может

тологией, которые могут усугубляться при

быть предпочтительнее

медикаментозной

седации. Психический статус пациента мо­

седации, но это решение необходимо прини­

жет улучшиться с началом проведения ин­

мать взвешенно. Такая тактика должна ис­

тенсивной терапии и является важным мар­

пользоваться, только если пациент остается

кером перфузии органов. Кетамин является

неадекватным, несмотря на то, что и болевой

относительно

безопасным препаратом, но

синдром, и другие возможные причины воз­

может усугубить дезориентацию и возбуж­

буждения устранены. Важно не прекращать

дение. Бензодиазепины могут вызвать угне­

общение с пациентом и помнить, что фикса­

тение дыхания, особенно, если их сочетать с

ция не должна ему вредить. Например, мож­

опиоидами. У крайне возбужденных паци­

но изготовить из бинтов или пеленок «бок­

ентов, при риске причинения ими себе вре­

серские перчатки».

да, единственным вариантом может стать

Заместительная почечная терапия

анестезия, интубация и вентиляция на фоне

Пациенты с

сепсисом

имеют высокий

продолжающейся седативной терапии. При

риск развития повреждения

почек,

но за­

возбуждении

и дезориентации полезным

местительная почечная терапия (ЗПТ) вряд

препаратом является галоперидол.

ли будет доступна в местах с ограничен­

В зависимости от целей, пациенту, нахо­

ными возможностями. Риск почечной не­

дящемуся на ИВЛ, седативные препараты

достаточности может быть снижен за счет

могут назначаться в виде периодических

адекватной инфузионной

терапии,

поддер­

болюсов или постоянной инфузии.9 Еже­

жания почечного перфузионного давления

дневное ослабление («прерывание седации»)

и сердечного выброса (если нужно, то с по­

позволяет оценить неврологический статус

мощью инотропных препаратов) и отказа от

пациента

и

снижает продолжительность

применения нефротоксических препаратов

ИВЛ и длительность пребывания пациента

(например, НСПВС и гентамицин). Доказа­

в ОИТ.50 Регулярное ежедневное прекраще­

тельства в пользу эффективности малых доз

ния седации с сеансами пробного самостоя­

допамина как нефропротектора отсутствуют.

тельного

Лактат-ацидоз необходимо корригировать

госпитализации и отдаленную летальность

улучшением кровообращения, а не бикарбо­

в течение года.34

натом натрия.9

Если это возможно, следует избегать при­

При

необходимости

проведения

ЗПТ

менения миорелаксантов в связи с риском

и ее доступности она может быть реали­

развития длительной мышечной слабости

зована в виде непрерывной веновенозной

(полинейропатия критических состояний).

гемофильтрации

(НВВГФ)

или

периоди­

Однако они могут быть абсолютно показаны

ческого гемодиализа.9 Непрерывная ВВГФ

в острую фазу ОРДС для облегчения про­

обеспечивает

большую

стабильность

ведения протективной вентиляции легких.

гемодинамики и лучший контроль баланса

Использование миорелаксантов без адек­

жидкости, но не улучшает выживаемость.53

ватной седации неприемлемо.

Некоторыми работами было показано улуч­

Как медикаментозная седация, так и фик­

шение

исходов

при высокоинтенсивной

сация пациента несут определенные риски.51

НВВГФ (скорости замещения 35 мл/кг/час

В одном обсервационном исследовании, про­

и 45 мл/кг/час предпочтительнее 20 мл/кг/

веденном в европейских ОИТ, было показа­

час)54, однако последние крупные исследова­

но, что и длительная седация, и физические

ния не подтвердили эти результаты (разли­

способы фиксации пациента без седации

чий между 20 мл/кг/час, 35 мл/кг/час или 40

приводили к посттравматическим стрессо­

мл/кг/час получено не было).55, 56

Основы  интенсивной  терапии

269