Основы интенсивной терапии

циализированных кардиохирургических центрах. Является препаратом выбора при лечении пациентов с диастолической дисфункцией и ригидным миокардом.

Левосимендан

•Левосимендан имеет доказанные преиму­

щества в виде снижения летальности при острой декомпенсированной сердечной недостаточности по сравнению с плацебо и добутамином.

•В малых дозах он улучшает микроцирку­

ляцию при тяжелом септическом шоке, однако его применение в данной клини­ ческой ситуации остается спорным.

•Этот препарат является инодилатато­

ром, увеличивающим чувствительность тропонина­ C к кальцию, что в свою оче­ редь оказывает положительный инотроп­ ный эффект, одновременно вызывая рас­ ширение коронарных и периферических арте­рий­. Использование обычно ограни­

чивается 24-часовой инфузией из-за его относительно длительного периода полу­ выведения, положительный инотропный эффект сохраняется в течение нескольких дней.

•Так как этот препарат улучшает

сократимость сердца, не влияя на потреб­ ность в кислороде, его использование по­ зволяет предотвратить развитие ишемии миокарда.

•Побочные эффекты включают гипотен­

зию, обусловленную вазодилатацией.

Особенности применения вазоактивных препаратов при брадикардии/полной блокаде сердца

Изопреналин

•Этоагонистβ-адренорецепторов,который

используются при лечении брадиаритмий до момента имплантации временного или постоянного кардиостимулятора.

•Этот препарат имеет более выраженный

хронотропный эффект.

•Побочные эффекты включают развитие

стенокардии у больных с ишемической болезнью сердца, обусловленной гипопер­ фузией коронарных артерий.

Глюкагон

•Это эндогенный гормон, участвующий в

метаболизме глюкозы, который синтези­

руется альфа клетками поджелудочной железы.

•Этот препарат обладает положительными

инотропным и хронотропным эффекта­ ми. Механизм действия обусловлен уве­ личением внутриклеточной концентра­ ции цАМФ, что приводит к увеличению притока кальция внутрь клетки. Глюка­ гон также эффективен при передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Аспекты  безопасности

Вазоактивные препараты являются весь­ ма эффективными и позволяют спасти жизнь больному, однако будучи сильнодействую­ щими веществами, они должны использо­ ваться лишь обученным медицинским пер­

Клинический случай 5

Девушка 23-лет была доставлена в отделение неотложной помощи с гипотензией и брадикардией. При опросе она сказала, что приняла слишком большую дозу атенолола, который взяла у своего отца.

Лечение

Передозировка бета-блокаторами корректируется в соответствии с алгоритмом ALS для брадикардии (с. 310). Кроме того может быть использована инфузия глюкагона для нейтрализации их эффектов.

соналом, имеющим соответствующий опыт и подготовку. Подготовка и проверка рас­ четов дозировок и разведений должны про­ водиться двумя сотрудниками. Основным ограничением для использования в усло­ виях ограниченных ресурсов является от­ сутствие надежных устройств дозирования. По возможности необходимо использовать шприцевые насосы для инфузии препаратов с высокой концентрацией. Менее концентри­ рованные препараты могут вводиться ка­

пельно, при этом следует использовать дози­ рующие устройства, если таковые имеются. Существует значительный риск непреднаме­ ренного введения высоких доз препарата в случае, если инфузия раствора осуществля­ ется без дозирующего устройства.

Период полураспада катехоламинов со­ ставляет 1–2 минуты, поэтому пациенты, по­ лучающие высокие дозы этих препаратов, бу­ дут плохо переносить прерывание инфузии при смене шприца. С целью профилактики

нарушений гемодинамики при смене шпри­ ца может использоваться параллельная инфузия вазоактивного препарата из двух шприцевых насосов без изменения дозиров­ ки.

Необходимо убедиться, что инфузионная линия закрыта при смене шприца в насосе, так как в противном случае препарат может быть случайно введен во время этого про­ цесса.

Большинство вазоактивных препаратов необходимо вводить в центральную вену, хотя добутамин обычно хорошо переносит­ ся при инфузии в периферические вены у взрослых и детей.

Выводы

Шок является полиэтиологичным ослож­ нением и частой причиной госпитализации пациентов в отделения интенсивной тера­ пии.

Инотропы используются для поддержа­ ния гемодинамики у больных, находящих­ ся в критическом состоянии, обеспечивают тканевую перфузию и предотвращают ор­ ганную дисфункцию. Большинство ино­ тропных препаратов обеспечивает свой эффект за счет увеличения концентрации внутриклеточного кальция и, следователь­ но, сократимости миокарда. Их применение должно осуществляться в условиях адек­ ватного мониторинга и лишь у пациентов с

устраненной гиповолемией. Во всех случаях необходимо установить основную причину развития шока и попытаться ее устранить как можно раньше.

СПИСОК ЛитературЫ

1.Rogers J. An introduction to cardiac physiology.

Update in Anaesthesia 2008; 27(2): 6–10.

2.ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.

3.Baelani J. et al. Availability of critical care resources to treat patients with severe sepsis or septic shock in Africa: a self-reported, continentwide survey of anaesthesia providers. Critical Care 2011; 15: R10doi:10.1186/cc9410.

4.Surviving sepsis Campaign. Sepsis Resuscitation Bundle. Available at: http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

5.De Backer D. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: 779–789.

6.Russell JA et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock (VASST trial). N Engl J Med 2008; 358: 877–887.

7.Xin Xin, Zhao Jing, Shen Le and Huang Yu-guang. Management of a patient with suspected anaphylaxis during anaesthesia. Update in Anaesthesia 2009; 25(2): 26–30.

8.Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE et al. Immediate versus delayed resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105–1109.

Сердечно-легочная  реанимация: обзор  рекомендаций  2010  года

Пол Маргетс

e-mail: p.margetts@doctors.org.uk

Содержание

В главе представлены последние рекомендации Европейского реанимационного совета (European Resuscitation Council, ERC) по проведению сердечно-легочной реанимации. Большое внимание уделяется непрерывному выполнению компрессий грудной клетки. Введение атропина исключено из рекомендаций по проведению СЛР при остановке кровообращения как у взрослых, так и у детей.

Введение

Основы  интенсивной  терапии

2

Нарушения кровообращения

Paul Margetts

Specialist Trainee in

Anaesthesia, Mus-

grove Park Hospital

Taunton, UK

305

Алгоритм базового поддержания жизни взрослых

Рисунок 1. Алгоритм базового поддержания жизни взрослых.

Воспроизведено с разрешения Европейского реанимационного совета (ERC).

затем происходит разделение стратегий ин­ тенсивной терапии в зависимости от формы остановки кровообращения (ОК) — арит­ могенной (фибрилляция желудочков, же­ лудочковая тахикардия) и неаритмогенной (асистолия и беспульсовая электрическая активность — БПЭА).

В расширенном алгоритме поддержания жизни рекомендации были изменены для того, чтобы свести к минимуму перерывы между компрессиями грудной клетки, по­ скольку даже кратковременное прекращение компрессий может снизить эффективность последующих попыток дефибрилляции. Ру­ ководитель группы, проводящей СЛР, дол­ жен следить за качеством осуществления не­ прямого массажа сердца и регулярно менять персонал, который выполняет компрессии

— в идеале, каждые две минуты.

На сегодняшний день отсутствуют ре­ комендации при внебольничной остановке кровообращения, когда до попытки дефи­ брилляции должен осуществляться двухми­ нутный непрямой массаж сердца.

Дефибрилляция

•Фибрилляция желудочков / желудочковая

тахикардия являются наиболее частыми нарушениями ритма, которые диагно­ стируются в 25 % случаев ОК, вне зависи­ мости от того, где произошла остановка. После диагностики остановки кровообра­ щения непрямой массаж сердца должен осуществляться до момента готовности дефибриллятора к проведению электро­ импульсной терапии.

•Компрессии грудной клетки могут быть

кратковременно приостановлены для анализа сердечного ритма, после чего не­ прямой массаж необходимо незамедли­ тельно продолжить.

•При аритмогенной остановке кровообра­

щения непрямой массаж сердца следует продолжать как во время зарядки дефи­ бриллятора, так и в ходе размещения его электродов на грудной клетке. Энергия электроимпульсной терапии не отлича­ ется от предыдущих рекомендаций, 360 Дж при использовании монофазного или 150–360 Дж при применении двухфазного дефибриллятора.

•Когда дефибриллятор готов к использова­

нию, компрессии грудной клетки должны быть приостановлены, после чего прово­ дится быстрая проверка безопасности и кардиоверсия. Компрессии грудной клет­ ки должны возобновляться сразу же после дефибрилляции, перерыв в компрессиях не должен превышать 5 секунд!

•До трех последовательных дефибрил­

ляций может быть выполнено при фибрилляции желудочков / желудочко­ вой тахикардии, которые развились при катетеризации сердца (на фоне ангиорент­ генологического вмешательства), сразу же после операции на сердце, в случае, когда

аритмогенная остановка произошла на глазах медицинского персонала, или ког­ да мониторинг аритмии проводился у па­ циента, уже подключенного к дефибрил­ лятору.

•Прекардиальный удар редко бывает эф­

фективным, и теперь рекомендуется к выполнению только в ситуациях, когда аритмогенная остановка кровообращения произошла при свидетелях, а возможно­ сти выполнения дефибрилляции нет.

Лекарственные препараты

Адреналин остается препаратом выбора при остановке кровообращения. По сравне­

нию с предшествующими рекомендациями дозировка (1 мг) не изменилась (10 мл раство­ ра в концентрации 1 : 10 000), хотя этапность введения препарата была пересмотрена.

•При фибрилляции желудочков / желудоч­

ковой тахикардии 1 мг адреналина необ­ ходимо ввести сразу же после третьего разряда кардиоверсии на фоне возобнов­ ления компрессий грудной клетки.

•При БПЭА / асистолии 1 мг адреналина

необходимо ввести сразу же после обе­ спечения сосудистого доступа.

•Введение адреналина в стандартной дозе

следует повторять каждые 3–5 минут.

Лечение аритмий, создающих угрозу остановки кровообращения

Алгоритмы лечения тахи- и брадиарит­ мий практически не изменились с 2005 года. Неблагоприятными клиническими призна­ ками являются шок, синкопальное состоя­ ние, ишемия миокарда и сердечная недоста­ точность (рисунки 3 и 4).

Интенсивная терапия после остановки кровообращения

Патогенез послереанимационной болезни формируют постаноксическое повреждение

головного мозга, дисфункция миокарда и системная реперфузия в сочетании с основ­ ной причиной ОК. Тяжесть этого синдро­ ма варьирует, в зависимости от причины, длительности и адекватности интенсивной терапии остановки кровообращения. Как и в предыдущих рекомендациях, одним из ключевых аспектов улучшения результатов лечения при ОК является оптимизация ин­ тенсивной терапии после восстановления спонтанного кровообращения.

•Гипоксемия, гипероксия и гиперкапния

ухудшают неврологический исход — их