Основы интенсивной терапии

Инотропы и вазопрессоры

в интенсивной терапии

Ханна Додвелл*, Брюс Маккормик

* e-mail: hannah.dodwell@doctors.net.uk

Содержание

Представлены практические аспекты использования вазоактивных препаратов у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Для того чтобы объяснить, почему при разных состояниях выбирается тот или иной препарат, разбираются типичные клинические сценарии. Рассмотрены вопросы безопасности непрерывного введения препаратов, обладающих мощным гемодинамическим эффектом.

1

Нарушения кровообращения

Сердечно-сосудистые  эффекты инотропных  и  вазопрессорных препаратов

Прежде чем рассматривать, как дей­ ствуют различные инотропные и вазо­ прессорные препараты, полезно вспомнить соответствующие аспекты физиологии сердечно-сосудистой системы. Более под­ робно эта тема описана в недавнем выпуске

Update in Anaesthesia.1

Доставка кислорода (DO2) зависит от СВ и содержания кислорода в артериальной кро­ ви, которая доставляется к тканям (CaO2):

DO2 (мл/мин) =

СВ (л/мин) × CaO2 (мл/дл) × 10*.

* 10 преобразует содержание кислорода из мл/дл в мл/ литр.

Сердечный выброс является результатом произведения ЧСС и ударного объема (УО):

СВ = ЧСС × УО.

Сердечный индекс (СИ) является отно­ шением сердечного выброса к площади по­ верхности тела пациента.

Ударный объем (УО) — это объем крови, выбрасываемой из левого желудочка с каж­ дым сокращением сердца. Этот показатель определяется преднагрузкой, постнагрузкой и сократимостью левого желудочка и состоя­ ние его клапанного аппарата.

Поддержание АД и обеспечение адекват­ ной перфузии тканей находится под регуля­ торным влиянием следующих систем:

•Вегетативной нервной системы.

•Периферических и центральных бароре­

цепторов.

•Ренин-ангиотензин-альдостероновой си­

стемы.

Существует большое разнообразие важ­ ных нейротрансмиттеров, гормонов, мест­ ных медиаторов и рецепторов, обеспечиваю­ щих действие инотропных и вазопрессорных препаратов (таблица 1).

Вазопрессоры (норадреналин, мезатон, метараминол и адреналин в высоких до­ зах) в основном действуют, стимулируя α1-адренорецепторы, что приводит к суже­ нию периферических сосудов, повышению системного сосудистого сопротивления и росту артериального давления. Увеличение системного сосудистого сопротивления по­ вышает постнагрузку левого желудочка, что может привести к снижению сердечного выброса, несмотря на увеличение артери­ ального давления. Веноконстрикция может способствовать росту сердечного выброса за счет увеличения преднагрузки.

Классификация шока

Шок может иметь ряд причин и класси­ фицируется, как представлено ниже.

Гиповолемический шок

Связан с кровотечением или обезвожива­ нием. При этом нарушении наблюдается сле­ дующий гемодинамический профиль:

•Низкий СВ компенсируется вазокон­

стрикцией, которая приводит к росту си­ стемного сосудистого сопротивления.

•Низкое центральное венозное давление.

•Инфузионная нагрузка с большой веро­

ятностью приводит к улучшению общего состояния.

Клинические особенности

•Может наблюдаться гипотен­ зия­ , тахикар­

дия и ухудшение периферического крово­ обращения вследствие вазоконстрикции.

•Для оценки тяжести общего состояния с

точки зрения ожидаемых потерь объема циркулирующей крови полезна класси­ фикация тяжести геморрагического шока Американского колледжа хирургов (та­ блица 2).2

Дистрибутивный шок

Кэтому варианту относятся септический

ианафилактический шок. Высвобождение медиаторов воспаления вызывает перифе­ рическую вазодилатацию или относитель­ ную гиповолемию. Это означает, что вну­ трисосудистая жидкость не была потеряна, в отличие от абсолютной гиповолемии при ги­

поволемическом шоке. Кроме того, капилля­ ры становятся более проницаемы, при этом жидкость теряется из сосудистого русла в интерстициальное­ пространство.

Параметры гемодинамики

•Начальная компенсация происходит пу­

тем значимого увеличения СВ, которое достигается за счет повышения ЧСС.

•На поздних стадиях септического шока

сердечный выброс может снизиться из-за циркуляции токсинов, обладающих кар­ диодепрессивными свойствами.

•На этом этапе может отсутствовать ре­

акция гемодинамических параметров на инфузионную нагрузку.

•Обратите внимание, что дети младшего

возраста по-разному реагируют при раз­ витии сепсиса, с компенсацией, которая преимущественно проявляется как глубо­ кая вазоконстрикция, часто с низким или наоборот необычно высоким сердечным выбросом. Это требует иного подхода к интенсивной терапии септического шока в педиатрической практике.

Клинические особенности

• Обычно сопровождается тахикардией

с дефицитом пульса. Кожные покровы больного могут быть красными и горячи­ ми на ощупь.

•Часто наблюдаются гипотензия и лихо­

радка (или гипотермия).

Обструктивный шок

Развивается вследствие обструкции уяз­ вимых участков сердечно-сосудистой систе­ мы, например, эмболии легочной артерии или тампонады сердца.

Гемодинамический профиль

•Низкий сердечный выброс, высокое си­

стемное сосудистое сопротивление, высо­ кое центральное венозное давление.

•Отсутствует реакция на инфузионную на­

грузку.

•Эхокардиография позволяет определить

характер обструкции.

Клинические особенности

Гипотензия, вазоконстрикция, могут от­ мечаться высокое давление в яремных венах и парадоксальный пульс.

Кардиогенный шок

Развивается вследствие неспособности сердца эффективно перекачивать кровь в большой круг кровообращения, что может быть вызвано миокардиальной недостаточ­ ностью (например, при инфаркте миокарда) или клапанными пороками (например, при аортальном стенозе). Может наблюдаться не­ достаточность правого или левого желудочка, или обоих желудочков одновременно (бивен­ трикулярная сердечная недостаточность).

Гемодинамический профиль

•Кардиогенный шок характеризуется низ­

ким сердечным индексом менее 2,2 л/мин/

м2, низкой SvO2 и связанными с этим при­ знаками гипоперфузии несмотря на адек­ ватную преднагрузку.

•Эхокардиография является очень полез­

ным методом в диагностике кардиогенно­ го шока.

Клинические особенности

Гипотензия, вазоконстрикция и высокое давление в яремных венах.

Лечение

При всех типах шока используется подход первичной экспресс-оценки с использова­ нием алгоритма A–B–C–D–E, при этом ран­ нее начало терапии имеет первостепенное значение. Рекомендуется госпитализация в ОИТ, проведение инвазивного мониторин­ га гемодинамики и, в случае необходимости, органной поддержки. Если инфузионная терапия не позволяет быстро и эффектив­ но стабилизировать состояние, использует­ ся инфузия инотропных и вазопрессорных препаратов.

Инотропы и вазопрессоры

Использование инотропных и вазопрес­ сорных препаратов зависит от доступности и протоколов, принятых в учреждении. Не­ давнее исследование, основанное на опросе 263 африканских работников здравоохране­ ния относительно доступности инотропных препаратов, показало, что большинство вра­ чей имели возможность использовать адре­ налин, лишь половина опрошенных имели опыт применения норадреналина и чуть более трети имели возможность назначать добутамин.3 От одной четверти до одной трети респондентов никогда не имели до­ ступа к этим препаратам.

Основным механизмом, при помощи ко­ торого инотропы улучшают тканевую пер­ фузию, является увеличение сократимости сердечной мышцы за счет увеличения кон­ центрации внутриклеточного кальция, что может обеспечиваться посредством следую­ щих механизмов:

•Увеличение концентрации цикличе- ского АМФ (цАМФ), который является вторичным мессенджером, повышающим внутриклеточную концентрацию ионов кальция.

•Угнетение активности фосфодиэстера- зы (ФДЭ) III типа. Этот фермент прини­ мает участие в расщеплении цАМФ, поэ­ тому при угнетении активности ФДЭ-III концентрация цАМФ в клетке увеличива­ ется.

VO2 увеличивается в ответ на стресс, например, при сепсисе или хирургическом вмешательстве. DO2 может быть улучшена за счет увеличения СВ, а затем, если доставка к тканям остается недостаточной, происходит повышение экстракции кислорода тканями (O2ER). Потребление становится зависимым от доставки, при снижении доставки метаболизм переключается на анаэробный путь, что приводит к накоплению лактата. Повышение экстракции O2 тканями приводит к венозной десатурации и снижению SсvO2, что также является признаком неадекватности доставки кислорода.

использовать соответствующие методы мо­ ниторинга, в частности, применение инва­ зивного измерения артериального давления и СВ.

Среднее артериальное давление является полезным показателем при проведении ран­ ней целенаправленной терапии. За целевое обычно принимается значение 65 мм рт. ст. Этот показатель должен использоваться с учетом других критериев (например, темп диуреза). Также необходима коррекция це­ левого значения среднего артериального давления у пациентов с артериальной гипер­ тензией. Другие особые ситуации описаны в сценариях ниже.

Важно также помнить, что у пациентов могут развиваться несколько типов шока, и каждый случай необходимо оценивать и лечить индивидуально. Более подробная информация, в том числе дозы для каждого препарата, находится в таблице в конце гла­ вы.

Особенности применения вазоактивных

препаратов при сепсисе

Норадреналин

•Норадреналин оказывает преимуще­

ственно вазопрессорный эффект, дей­

ствуя на α1-адренорецепторы, что приво­ дит к сужению периферических сосудов. Посредством активизации β1-рецепторов имеет умеренный положительный ино­ тропный эффект.

•ВосстановлениеАДможетстимулировать

барорецепторы, что вызывает рефлектор­ ную брадикардию.

•Характерна тахифилаксия (снижение эф­

фективности при длительном введении).

Допамин (дофамин)

•Допамин воздействует на α1- и D1- (дофа­ миновые) рецепторы.

•При использовании в низких дозах про­

являет активность в отношении β1- рецепторов, стимулируя эндогенный син­ тез норадреналина.

•В более высоких дозах стимулирует α1- адренорецепторы и может использовать­ ся для коррекции синдрома низкого сер­ дечного выброса, особенно у детей.

•На сегодняшний день отсутствуют до­

казательства того, что допамин обладает значительным нефропротективным эф­ фектом.

•Побочные эффекты включают в себя за­

держку эвакуации содержимого желудка, аритмии (что в подобных условиях дела­ ет норадреналин препаратом выбора5) и анафилактическую реакцию на метаби­ сульфит натрия, который используется в качестве стабилизатора.

Вазопрессин

•Вазопрессин — эндогенный пептид (так­

же известный как антидиуретический гормон), как правило, синтезируется в ги­ поталамусе. Он выделяется в ответ на по­ вышение осмотического давления плазмы

иоказывает свои эффекты посредством

стимуляции V1, V2, V3 и окситоциновых рецепторов.

•РецепторыV1 находятся в клетках гладкой мускулатуры сосудов чревного, почечного

икоронарного русла. V2 рецепторы распо­ лагаются в дистальных и собирательных

канальцах почек, и при стимуляции, уве­ личивают реабсорбцию воды.

•Концентрация вазопрессина резко сни­

жается при септическом шоке. Было предложено заменить его синтетическим аналогом для улучшения выживаемости у пациентов с септическим шоком. Тем не менее, большое рандомизированное кон­ тролируемое исследование не выявило различий в выживаемости между паци­ ентами, которых лечили вазопрессином и норадреналином.6 Поэтому он исполь­ зуется при сепсисе на фоне высоких или нарастающих доз симпатомиметиков.

•Вазопрессинтакжеможетиспользоваться

при лечении больных с развивающимся острым повреждением почек.

•Побочные эффекты включают в себя ише­

мию миокарда при использовании высо­ ких доз, ухудшение кровообращения вну­ тренних органов и некрозы кожи.

Адреналин (эпинефрин)

•Адреналин стимулирует как α-, так и

β-адренорецепторы при этом эффекты за­ висят от используемой дозы.

•При использовании в низких дозах в

основном стимулируются β-рецепторы, что проявляется положительным ино­ тропным и хронотропным эффектами, а также бронходилатацией.

•При назначении высоких доз превалиру­

ют альфа-эффекты в виде перифериче­ ской вазоконстрикции.

•Побочные эффекты включают развитие

лактат-ацидоза. Стабилизатор метаби­ сульфит натрия может вызвать аллергиче­ ские реакции, включая анафилактический шок и опасные астматические эпизоды у восприимчивых людей.

Особенности применения вазоактивных препаратов при кардиогенном шоке

Добутамин

• Является мощным β1-агонистом, так­ же имеет активность в отношении β2- рецепторов, вызывая вазодилатацию,

Клинический случай 2

Мужчина 62 лет был госпитализирован в ОИТ после того, как его ужалила оса. При осмотре выявлены распространенная сыпь, гипотензия, тахикардия и затруднение дыхания. При аускультации грудной клетки — диффузные разнокалиберные хрипы.

Интерпретация

У этого пациента развилась анафилаксия — реакция гиперчувствительности первого типа, опосредованная IgE. Воздействие аллергенов вызывает распространенную дегрануляцию тучных клеток, что приводит к высвобождению вазоактивных веществ, таких как гистамин, простагландины и триптазы, которые вызывают клинически значимую вазодилатацию, повышенную проницаемость капилляров и бронхоспазм.

Лечение

Неотложная помощь проводится по схеме A–B–C. Может потребоваться интубация трахеи. Адреналин следует начать вводить как можно раньше в виде повторных болюсов по 50 мкг внутривенно или по 500 мкг внутримышечно. Необходимо раннее внутривенное введение хлорфенамина (10 мг) и гидрокортизона (200 мг). В лечении бронхоспазма может быть эффективным использование ингаляционного сальбутамола. В соответствии с опубликованными рекомендациями должна быть определена активность триптазы в сыворотке.7 Если сохраняется нестабильность гемодинамики, необходимо продленное введение адреналина или норадреналина.

которая, как правило, противодействует α-опосредованной вазоконстрикции.

•Препарат выбора при синдроме низкого

сердечного выброса.

•Обладает меньшей аритмогенной актив­

ностью при сравнении с изопреналином и допамином.

Милринон

•Милринон является ингибитором ФДЭ

3-го типа, используется в основном в спе­