Основы интенсивной терапии

Анатомия

Бедренная вена начинается в овальной ямке бедра и идет параллельно бедренной артерии до паховой связки, где вена пере­ ходит в наружную подвздошную вену. В бе­ дренном треугольнике БВ лежит медиальнее артерии.

Положение пациента

Пациент должен лежать на спине с поду­ шкой, подложенной под ягодицы для того, чтобы приподнять таз. Конечность должна быть отведена и ротирована кнаружи.

Техника катетеризации

Пропальпируйте бедренную артерию на 2 см ниже паховой связки, введите иглу на 1 см медиальнее пульсации, в краниальном направлении слегка медиально под углом 20–30° к коже. У взрослых вена, как правило, залегает под кожей на глубине 2–4 см. У де­ тей расположение БВ более поверхностно, а угол при катетеризации должен быть 10–15°. Катетеризация может быть сложной, что связано с отсутствием анатомических ори­ ентиров в основном у тучных пациентов.

Практические проблемы

У тучных пациентов бывает довольно сложно пропальпировать артерию. Попро­ сите ассистента отвести переднюю брюш­ ную стенку у таких пациентов, если в этом возникла необходимость, после чего пере­ проверьте ориентиры. Как и в случае с вну­ тренней яремной веной, ультразвуковое исследование будет полезно в определении расположения вены. Кроме того, нельзя слишком сильно прижимать вену пальцами, ввиду возможного ее коллабирования.

Вены локтевой ямки

Поверхностные пальпируемые вены лок­ тевой ямки предоставляют возможность без­ опасной катетеризации и венозного доступа. По сравнению с другими локализациями риск инфицирования ниже, при этом можно использовать венозный катетер дольше (на­ пример, для продленной антибактериальной

Наружная яремная вена

Подмышечная вена

V. cephalica

V. basilica

Срединная локтевая вена

Рисунок 8. Анатомия периферических вен верхней­ конечности.

или химиотерапии). Для катетеризации тре­ буется длинный катетер (60 см), что позво­ ляет довести его кончик до центральных вен, из-за этого скорость потока ниже, а большое мертвое пространство делает этот путь ме­ нее желательным для введения инотропных препаратов и использования при СЛР. Поло­ жение кончика очень важно, поскольку при движении конечности может произойти сме­ щение катетера (до 7 см у трупов, в реальной клинической ситуации до 2 см).

Анатомия

В локтевой ямке доступны две вены, но лишь более медиально расположенная v. basilica имеет более сглаженный и прямой путь до подключичной вены. Расположен­ ная латерально v. cephalica круто изгибаясь, проникает через ключично-грудную фасцию, а кроме того, имеет клапаны, что может за­ труднять введение катетера.

V. basilica поднимается вдоль медиального края предплечья, до того, как пойти кпереди от медиального надмыщелка, а затем в лок­ тевую ямку, где соединяется с медиальной кубитальной веной. После этого, вена прохо­ дит по медиальному краю двуглавой мышцы плеча до середины плеча, где она пронзает

глубокую фасцию и идет вместе с плечевой артерией, становясь подмышечной веной.

V. cephalica поднимается вверх по перед­ ней латеральной поверхности предплечья до передней поверхности локтевой ямки, где она сообщается с v. basilica через медиаль­ ную кубитальную вену. Далее поднимается вдоль латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча, достигая большой грудной мышцы, проникает через ключично-грудную фасцию и идет позади ключицы, где обычно оканчивается в подмышечной вене (ино­ гда она может присоединяться к наружной яремной вене).

Положение пациента

Наложите турникет на плечо и выбери­ те наиболее подходящую вену. Медиальная сторона верхней конечности является луч­ шим местом для катетеризации. Пациент ле­ жит на спине, рука отведена на 45° в сторону, а голова повернута к стороне катетеризации (ипсилатерально — это помогает предот­ вратить попадание катетера во внутреннюю яремную вену).

Техника катетеризации

Определите длину катетера, необходи­ мую для достижения подключичной вены. Введите канюлю, находящуюся в наборе, в вену и извлеките иглу. Проведите катетер че­ рез канюлю на 2–4 см, после чего ослабьте турникет. Продолжайте проводить катетер в вену до тех пор, пока он не будет введен на нужную длину. Канюля чаще всего убира­ ется после постановки. Часто в набор вклю­ чены проводник и дилятор для постановки по методу Сельдингера, который может ока­ заться полезным при катетеризации вен не­ большого диаметра.

Практические проблемы

Часто у больных ОИТ при катетеризации вен требуется несколько попыток, что при­ водит к тромбированию сосудов и их непри­ годности для катетеризации. Использова­ ние более проксимального доступа может позволить выявить неиспользованные вены,

особенно на внутренней стороне верхней конечности. Для определения локализации вен и направления иглы может быть весьма полезным ультразвуковое исследование. Бо­ лее проксимальный доступ более комфортен для пациента, поскольку катетер не проходит через локтевую ямку, менее подвержен пере­ гибам и другим механическим повреждени­ ям. Могут возникнуть трудности с опреде­ лением положения катетера (в вене или нет) сразу после ослабления турникета. Струйная подача в катетер физиологического раствора при продвижении может облегчить прохож­ дение клапанов. Кроме того, может быть по­ лезным дальнейшее отведение руки.

ПРОВЕРКА  ПЕРЕД  ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАТЕТЕРА

Важно убедиться, что катетер находиться в вене до того, как начать его использова­ ние. Лучший способ проверить — оценить волну давления или сравнить газовый со­ став синхронно взятых образцов венозной и артериальной крови. Темная кровь и низкое давление не всегда являются достоверным признаком, особенно у пациентов с гипок­ сией и нарушениями перфузии. Положение катетеров, проникающих в грудную клет­ ку (яремный или подключичный доступ) должно быть подтверждено рентгенографи­ ческим исследованием (рисунок 9). Кончик катетера должен находиться в верхней полой вене, чуть выше ее впадения в правое пред­ сердие. На рентгенограмме грудной клетки кончик катетера должен верифицироваться выше или накладываться на правый глав­ ный бронх. Необходимо убедиться в отсут­ ствии пневмоторакса.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения катетеризации центральных вен развиваются в 10 % случаев и могут быть разделены на механические, инфекционные и тромботические. Наиболее часто встре­ чающиеся осложнения перечислены ниже. Частота осложнений зависит от множества факторов, включая место пункции, факто­

Рисунок 9. Рентгенограмма грудной клетки, на которой видно оптимальное положение центрального венозного катетера (отмечен стрелкой).

ры со стороны пациента (сопутствующие заболевания, вариантная анатомия), опыт оператора и его практические навыки. Не­ обходимые для предотвращения ослож­ нений манипуляции также перечислены ниже. Не существует абсолютных противо­

Механические осложнения:

•Пункция артерии.

•Гематома.

•Пневмоторакс.

•Гемоторакс.

•Кровотечение.

•Аритмия во время процедуры.

•Тампонада сердца.

•Обструкция дыхательных путей.

•Повреждение грудного лимфатического протока­ (лимфорея, хилоторакс).

•Повреждение плечевого сплетения.

Инфекционные осложнения:

•Локальное инфицирование.

•Бактериемия, сепсис.

Тромботические и эмболические осложнения:

•Тромбоз сосуда.

•Образование тромба вокруг катетера.

•Воздушная эмболия.

•Эмболия катетером / проводником.

показаний для катетеризации центральных вен, поскольку это может быть процедура, спасительная для жизни (как, например, в случае с гемодиализом — Прим. редактора), но серьезные осложнения, включая смерть, могут произойти в ходе или сразу после постановки катетера в центральную вену. Опыт и навыки оператора являются важ­ ными факторами для уменьшения количе­ ства осложнений, а помощь более опытных коллег может быть полезна после несколь­ ких безуспешных попыток катетеризации. Частота механических осложнений в шесть раз выше после множественных попыток катетеризации. У пациентов высокого ри­ ска катетеризация должна быть выполнена с максимальной осторожностью, что может повлиять на выбор места пункции. Следует помнить, что риск пневмоторакса выше при использовании подключичного доступа, по­ скольку окружающие ткани не позволяют выполнить прямую компрессию сосуда. Это место менее пригодно для пункции у паци­ ентов с тяжелой дыхательной недостаточно­ стью или кровотечением. Проникающая аб­

Мероприятия, направленные на предупреждение осложнений

•Следуетиспользоватьспециальныекатетеры с антимикробным покрытием.

•Предпочтение должно отдаваться катете­ри­­ зации­ подключичной вены.

•При выполнении катетеризации необходимо строго соблюдать правила асептики.

•Не следует использовать антибактериальные мази (Исключение — перманентные катетеры для гемодиализа — Прим. ред.).

•Необходимо удалить катетер, как только в нем нет более необходимости.

•Нужно уметь распознавать факторы риска трудной катетеризации и обеспечивать высококвалифицированную помощь.

•Избегать катетеризации бедренной вены.

•Для катетеризации внутренней яремной вены следует использовать УЗ-контроль.

Вена сжата

Рисунок 10. Ультразвуковое изображение внутренней яремной вены. Давление датчиком идентифицирует вену, как сжимаемое образование.

доминальная травма или указание на разрыв нижней полой вены делают катетеризацию бедренной вены менее предпочтительной.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ  контроль КАТЕТЕРИЗАЦИИ

В 2002 Национальный институт клини­ ческого качества (NICE) Великобритании рекомендовал использовать ультразву­ ковое сопровождение для катетеризации внутренней яремной вены. С тех пор ис­ пользование ультразвукового исследования при катетеризации значительно возросло. Большинство клиницистов стали опыт­ нее в использовании УЗИ, а статистика де­ монстрирует уменьшение количества по­ пыток катетеризации, случаев неудачной катетеризации, пункции артерии и времени, необходимого на постановку катетера, а так­ же количества инфекционных осложнений при использовании УЗИ.

Ультразвуковое сопровождение особен­ но полезно при катетеризации внутренней яремной вены, бедренной вены, а также пе­

риферических вен. Подключичную вену не­ просто визуализировать с помощью УЗИ вследствие тени, отбрасываемой ключицей, однако может быть локализована более ла­ терально расположенная подмышечная вена. Ультразвуковое исследование может дать информацию о доступности и расположении сосуда, а также визуализировать иглу в ре­ жиме реального времени (рисунок 10).

ВЫВОДЫ

Катетеризация центральных вен — жиз­ ненно важная процедура, связанную однако с рядом осложнений. Опыт оператора, знаком­ ство с методиками постановки из различных доступов, знание анатомии и использование УЗИ помогают минимизировать частоту не­ которых механических проблем. Строгое со­ блюдение правил асептики в ходе постанов­ ки, использование специальных катетеров с покрытием, надлежащий уход и своевремен­ ное извлечение катетера помогают избежать инфекционных осложнений.

ДЛЯ ДАЛЬНЕЙќЕГО ЧТЕНИЯ

1.The National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters (NICE technology appraisal No. 49). London: NICE, 2002.

2.Duffy M, Sair M. Cannulation of central veins. Anaesthesia & Int Care Medicine 2007; 8: 17–20.

3.Taylor RW, Palagiri AV. Central Venous Catheterization. Crit Care Med 2007; 35: 1390–1396.

4.McGee D C, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. New Engl J Med 2003; 348: 1123–1133.

5.Craven J. Large Veins of the Neck. Anaesthesia & Intensive Care Medicine 2004; 5: 4–5.

6.Pronovost P et al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. New Engl J Med 2006; 355: 2725–2732.

7.Schuster M et al. The carina as a landmark in central venous catheter placement. BJA 2000; 85: 192–194.

Мониторинг сердечного выброса

Томас Лоусон и Эндрю Хаттон e-mail: bruce.mccormick@nhs.net

Содержание

Определение сердечного выброса играет важную роль как в ходе анестезиологического пособия, так и у пациентов ОИТ. Этот показатель может быть оценен различными способами — от физикальной клинической оценки до углубленного гемодинамического мониторинга. Если клиническая оценка затруднена, нередко используются высокоточные инвазивные методики. Хотя и существует большое количество работ, оценивающих точность различных методов измерения СВ, о влиянии мониторинга этого интегрального показателя кровообращения на исходы критических состояний мало что известно.

4

Мониторинг

оценить сердечный выброс. Частота сердеч­ ных сокращений, АД, наполнение пульса в различных точках, цвет кожных покровов, частота дыхания и температурный градиент (разность центральной и периферической температур) — все они дают представление о текущем состоянии гемодинамики пациен­ та. Хотя АД нередко используется в качестве индикатора сердечного выброса, подобная оценка может быть весьма неточна. Арте­ риальное давление может поддерживаться за счет активной периферической вазокон­ стрикции на фоне опасного снижения СВ.

Способность пациента компенсировать нарушения гемодинамики крайне вариабель­ на и зависит от возраста, исходного состоя­ ния здоровья, а также наличия сопутствую­ щих заболеваний. Например, повышение диастолического АД, иногда наблюдаемое на ранней фазе гиповолемического шока, свя­ зано с периферической вазоконстрикцией

ивстречается только у молодых, трениро­ ванных людей. Такие клинические показа­ тели, как диурез, капиллярное наполнение

икогнитивная функция дают представле­ ние о наличии или отсутствии органной

Помните!

Артериальное давление является плохим индикатором сердечного выброса.

дисфункции. Изменения ЧСС, АД и ЦВД в ответ на подъем нижних конечностей полез­ ны для прогнозирования ответа пациента на инфузионную нагрузку.

Оценка концентрации лактата и дефи­ цита оснований (BE) артериальной крови и особенно изменение (динамика) этих пока­ зателей за определенный период времени от­ ражает перфузию внутренних органов паци­ ента. Лактат, образующийся при анаэробном метаболизме, является индикатором гипо­ перфузии тканей. Он доступен для измере­ ния большинством современных аппаратов для газового анализа крови. Концентрация лактата может быть использована для оцен­ ки эффективности терапии, поскольку этот показатель снижается при глобальном уве­ личении доставки кислорода, а также вслед­ ствие улучшения перфузии печени, отвечаю­ щей за метаболизм лактата.

Насыщение центральной венозной крови кислородом (ScvO2) также предоставляет информацию о глобальном гемодинамиче­ ском статусе, что полезно при проведении инфузионной терапии. Этот показатель тес­ но соотносится с насыщением смешанной венозной крови (смотри раздел, посвящен­ ный катетеру Сван–Ганца).

РОЛЬ МОНИТОРИНГА СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА

Каждое вновь возникшее повреждение отдельной органной системы повышает летальность при сепсисе на 15–20 %.1 По­ вреждение развивается при несоответствии доставки кислорода потребностям органа. Проводимые с 1980 года исследования дока­ зали, что оптимизация доставки кислорода (продукт сердечного выброса и содержания кислорода в крови) у хирургических пациен­ тов высокого риска предотвращает развитие полиорганной недостаточности и улучшает

Основы  интенсивной  терапии

выживаемость.2 Это было показано как в ран­ нем периоде критических состояний, так и в периоперационном периоде.2 Хотя ни одно из исследований не предоставило очевидных доказательств, суммарный их вклад показы­ вает, что терапия, направленная на улучше­ ние доставки кислорода (целенаправленная терапия), должна быть нашим приоритетом. Доказано, что пациентам с гиповолемией не­ обходимо проводить инфузионную терапию для оптимизации доставки кислорода, тогда как избыточная инфузионная терапия может быть вредна.

Единственным ограничивающим факто­ ром в этой области был поиск надежного и точного метода мониторинга, который мог бы помочь контролировать объем и скорость проводимой инфузионной терапии. Изме­ рение «наполнения» сердца — непростая задача. Мы пытаемся использовать закон Франка–Старлинга в той его части, когда производительность сердца улучшается с растяжением мышечных волокон желудочка до определенной точки, после которой даль­ нейшее растяжение ухудшает производи­ тельность (рисунок 1). Для того, чтобы ис­ пользовать этот принцип, нам необходимо знать конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) и наблюдать за его из­ менениями при проведении инфузионной те­

Конечно-диастолический объем левого желудочка

Рисунок 1. Упрощенное объяснение закона

Старлинга.

87

волны (1–5 МГц) через тело и улавливающе­ го отражения волн от границ между тканями. При помощи математической модели, вклю­ чающей в себя скорость звука, интенсивность и время появления каждого отраженного эхо-сигнала, рассчитывается расстояние от датчика до ткани, использующееся для по­ строения двухмерного изображения.

Допплеровское исследование

Когда звуковые волны отражаются от движущегося объекта, их частота изменя­ ется. Это называется эффектом Допплера. С помощью ультразвукового датчика для ви­ зуализации кровотока может быть опреде­ лено фазовое смещение (изменение частоты до и после отражения от движущихся эри­ троцитов). Вместе с площадью исследуемого сосуда, определенной или измеренной, этот показатель может быть использован для рас­ чета потока:

Поток = площадь × скорость

тригрудного сигнала и сигнала легочной ар­ терии необходим некоторый опыт. Доступно непрерывное измерение, хотя требуется ча­ стое изменение позиции для получения бо­ лее четкого сигнала. Неизбежна некоторая вариабельность прочтения данных среди пользователей. Оптимально представление показателей СВ в виде тренда, оценивающе­ го эффективность таких мероприятий, как инфузионная нагрузка.

Интерпретация формы волны

Полное описание использования пище­ водного Допплера можно найти на сайте

NHS Technology Adoption Centre по адресу:

http://www.ntac.nhs.uk/searchresent.

aspx?search=cardioQ

Преимущества

•Минимально инвазивная методика.

•Минимально взаимодействует с костной

тканью, легкими и мягкими тканями.

•Быстрое введение, начало работы и ин­

Чреспищеводная допплерография

Теоретические предпосылки

Допплеровский датчик вводится в

дистальный отдел пищевода (рисунок 2) и располагается для измерения кровотока в нисходящей аорте, примерно на расстоянии 35–40 см от резцов. Монитор рассчитывает СВ, используя диаметр нисходящей аорты, получаемый либо из возрастных номограмм, либо измеряемый напрямую (в более новых устройствах). Время выброса желудочка, корректированное по ЧСС (корректиро­ ванное время потока, FTc) указывает на со­ стояние преднагрузки, а пиковая скорость кровотока (PV) определяет сократимость желудочка. Более новые датчики со встроен­ ным М-режимом допплеровского измерения более точны и надежны.

Практическое применение

Технология достаточно эффективная, пользоваться ей легко, она относительно неинвазивна. Заменяемые датчики легко устанавливать, однако для определения вну­

терпретация данных.

•Не требуется длительная подготовка.

•Небольшие размеры системы.

•Доступны датчики для педиатрической

практики.

Недостатки

•Может потребоваться седация.

•Точность зависит от пользователя.

•Сигналвзаимодействуетсхирургическим

инструментарием (диатермия).

•Зависимость от точности установки (по­

ложения) датчика.

•Датчикможетопределятьдругиекрупные

сосуды (внутригрудные, внутрилегочные).

•Предполагается, что постоянная фракция

сердечного выброса (около 70 %) прихо­ дится на нисходящую аорту. Таким об­ разом, эти измерения могут быть неточ­ ными у пациентов с гиповолемией, когда возможно перераспределение кровотока в сторону мозгового бассейна.

•Противопоказан при язвах пищевода.