Основы интенсивной терапии

ресурсами снизило летальность в педиатрии, хотя для взрослых подобное руководство не разработано.

Комплексные системы сортировки

В развитых странах чаше всего применя­ ются системы отбора, основанные на алго­ ритмах, включающих диагностику и оценку физиологических параметров. Примерами являются Манчестерская ступенчатая си­ стема неотложной помощи и Австралийская Шкала неотложной помощи. Эти методы сортировки не зарегистрированы в странах с низким доходом, так как они занимают много времени, а их использование требу­ ет обучения. Самой популярной системой сортировки в странах с низким социальноэкономическом уровне является Шкала со­ ртировки Южной Африки SATS.4

Шкала SATS (ранее известная как шкала сортировки Кейп) — национальная система сортировки Южной Африки, разработанная в 2006 году.4 Она основана на модифициро­ ванной шкале EWS, при которой оценива­ ются физиологические параметры (таблица 3), и включает дополнительные диагнозы и клиническими признаки, так называемые «дискриминаторы». Это болевой синдром, гипогликемия, судороги и интуиция мед­ персонала, которые могут повлиять на кате­ горию отбора. Каждому пациенту присваи­ вается одна из четырех категорий: красная (экстренный), оранжевая (очень срочный — должен быть осмотрен в течение 10 минут), желтая (срочный — должен быть осмотрен в течение 60 минут) и зеленый (возможна от­ сроченная оценка). Оценка по шкале SATS занимает 2–4 минуты. Она была зарегистри­ рована в Южной Африке и широко пропаган­ дируется в странах с похожими условиями.

Сочетание сортировки и лечения

Многие системы отбора распределяют пациентов по срочности на три группы: экс­ тренная, срочная, отсроченная. Результаты сортировки и категории пациентов необхо­ димо документировать, это можно осуще­ ствить нанесением печати на истории болез­

ни пациента или использованием цветных наклеек, например, красной для экстренных пациентов, желтой — для срочных и зеленой

— для всех остальных.

Сочетание сортировки и оказания неот­ ложной помощи позволяет выполнять дей­ ствия быстро и эффективно.6 Экстренные пациенты могут быть переведены в реани­ мационную палату, куда вызывается стар­ ший дежурный врач, и где начинаются неот­ ложные мероприятия. В протоколе оценки опасных признаков для каждого результата есть рекомендуемый список экстренных ме­ роприятий. Однако при возрастании слож­ ности вмешательств система теряет харак­ тер отбора и приобретает в большей степени лечебный характер. Проведение лечебных мероприятий может отсрочить оказание по­ мощи следующим пациентам.

Отбор на базе общих отделений и бригады быстрого реагирования

Изменение физиологических параметров у госпитализированных пациентов является возможным предшественником остановки сердечной деятельности с летальным ис­ ходом. Это наблюдение привело к развитию протоколов для раннего выявления патоло­ гии и лечения каждого из таких пациентов

ивнедрение бригад быстрого реагирования (ББР), также известных как бригады скорой помощи. В палатах должны проводиться ре­ гулярные и систематические осмотры всех пациентов на основе комплексных шкал или оценки одного параметра. Если при осмотре персонал отделения определил патологиче­ ские изменения за пределами ожидаемых границ, вызывается поддержка. Бригады быстрого реагирования могут состоять из врача, специализированных медсестер, анестезиологов или других специалистов с определенными навыками в оказании экс­ тренной помощи. В некоторых лечебных учреждениях они совмещены с ОИТ служ­ бой, тогда как в других являются независи­ мой службой. Эта разнородность структуры

иуслуг затрудняет общедоступность таких

бригад. Исследования, проведенные в от­ дельных центрах экономически развитых стран до и после внедрения ББР, показали снижение частоты остановки сердечной дея­ тельности и даже внутрибольничной леталь­ ности на 20 %.7 Эти результаты подтвержде­ ны недавним мета-анализом.8

Бригады быстрого реагирования непопу­ лярны в странах с низким развитием здра­ воохранения, а эффективность их работы в развивающихся странах не изучена. Несмо­ тря на привлекательность ББР, в зависимо­ сти от доступных условий при их органи­ зации могут потребоваться значительные усилия. Необходимо провести исследование, которое бы было направлено на определение области максимального применения ББР.

Рекомендации

Ниже следуют рекомендации по сорти­ ровке пациентов в лечебных учреждениях с ограниченными ресурсами. Критерии для сортировки больных при поступлении раз­ работаны по результатам проверки докумен­ тов и представлены в таблице 4.

Сортировка пациентов при поступлении в лечебное учреждение

В каждом лечебном учреждении должна быть формальная система сортировки новых пациентов. Важно учесть: где и когда должен проводиться отбор, кто должен его осущест­ влять и как.

Где и когда?

Сортировка должна выполняться до ре­ гистрации пациента и приема оплаты. Иден­ тификация и оказание неотложной помощи пациентам должны осуществляться неза­ висимо от их платежеспособности. Место сортировки должно находиться близко к входу в лечебное учреждение и обеспечивать конфиденциальность. Также вблизи входа должна находиться реанимационная палата или палата интенсивной терапии для неза­ медлительного оказания помощи пациентам в критическом состоянии.

Кто?

Так как целями отбора пациентов являют­ ся спасение жизни и снижение затрат, сорти­ ровкой должен по возможности заниматься старший медперсонал. Обычно это опытная медсестра, прошедшая специальную подго­ товку. Однако при ограниченных ресурсах отбор может проводиться любым представи­ телем персонала: врачом, медсестрой, млад­ шей медсестрой, охранником, регистраци­ онной медсестрой или санитаром, если они понимают принципы сортировки и были обучены определению пациентов в критиче­ ском состоянии.

Как?

Процесс сортировки должен быть бы­ стрым и простым. После принятия решения пациента необходимо перевести в соответ­

ствующее отделение, чтобы продезинфици­ ровать место осмотра. Выбор системы со­ ртировки должен зависеть от доступности человеческих и физических ресурсов. Какой бы метод ни использовался, он должен про­ водиться тщательно и последовательно. По нашему исследованию наилучшими метода­ ми сортировки пациентов являются оценка жизненно важных признаков, возможности самостоятельно передвигаться, интуиция осматривающей медсестры и оценка опас­ ных признаков, описанные ранее.

Выявление пациентов в критическом состоянии в общих отделениях

Недостаток персонала часто препятствует регулярному и полному осмотру в условиях слаборазвитого здравоохранения. Однако для снижения показателя летальности не­ обходимо выявлять ухудшение состояния пациента, при этом все лечебные учрежде­ ния, как минимум, должны иметь систе­ му выявления пациентов, находящихся в критическом состоянии, на базе отделения. При осмотре необходимо регулярно оце­ нивать жизненно важные параметры: для этого мы рекомендуем использовать шкалу индивидуальных параметров с границами, представленными в таблице 2. Также мож­ но осуществлять оценку по шкале EWS, хотя это сложнее и дольше. Достоверным допол­ нительным критерием является интуиция палатной медсестры.

Бригады быстрого реагирования

При ухудшении состояния пациента необходимо предпринимать экстренные меры. Вмешательства могут включать экс­ тренные меры по протоколу A–B–C — обе­ спечение проходимости дыхательных пу­ тей, подачи кислорода и/или внутривенной инфузионной терапии, вызов старшего спе­ циалиста и осмотр им пациента при обходе в первую очередь. Персонал должен быть обу­ чен проведению неотложных мероприятий у пациентов, находящихся в критическом со­ стоянии. Также необходимо наличие четкого протокола для наиболее частых неотложных

ситуаций. Если позволяют условия, можно рассмотреть вопрос организации бригад бы­ строго реагирования, но следует учесть, что они могут быть полезны только при наличии в лечебном учреждении ОИТ.

Заключение

Хотя необходимым условием работы ле­ чебного учреждения в большинстве стран мира является наличие системы сортировки пациентов, в странах с низким уровнем раз­ вития здравоохранения эта система отсут­ ствует. Внедрение простого и реально выпол­ нимого способа сортировки пациентов при поступлении и в отделении помогает рас­ ставить приоритеты в использовании боль­ ничных ресурсов и даже снизить показатель летальности.6 В развивающихся странах требуются дополнительные исследования, которые позволят выявить оптимальный метод сортировки пациентов, определить: какие параметры должны использоваться для начала лечебных мероприятий и какое лечение проводить при данном заболевании, оценить влияние инфицированности ВИЧ на результаты сортировки, подсчитать со­ отношение затрат и эффективности исполь­ зования шкалы раннего предупреждения и целесообразность создания бригад быстрого реагирования.

Список литературы

1.NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence Clinical Guideline 50. 2007.

2.Rylance J et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2009;

103: 790–794.

3.WHO. Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT). Geneva: WHO Press; 2005.

4.Wallis PA et al. S Afr Med J 2006; 96: 53–56.

5.Kellett J et al. Resuscitation 2008; 78: 52–58.

6.Molyneux E et al. Bull World Health Organ 2006;

84: 314–319.

7.Konrad D et al. Int Care Med 2010; 36: 100–106.

8.Chan PS et al. Response Teams: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med 2010; 170: 18–26.

Там, где нет ОИТ: ключевые принципы

организации помощи

Тим Бэйкер* и Джеми Рилэнс

* e-mail: timothy.baker@karolinska.se

Содержание

Многие виды мероприятий по спасению жизни, характерные для ОИТ, могут быть реализованы и в условиях слаборазвитого здравоохранения. В этой главе разбирается, как можно организовать инфраструктуру и персонал для проведения эффективного лечения всех пациентов, находящихся в критическом состоянии.

4

Организация

пациентов имеют хороший прогноз при получении адекватного лечения в течение определенного периода. Вне сомнений мно­ гие ОИТ начинали как отделения послеопе­ рационного наблюдения. Лечебные учреж­ дения с ОИТ должны иметь возможность принимать пациентов в критическом со­ стоянии после оперативного вмешательства. Лечебные учреждения без ОИТ должны иметь в составе палату послеоперационного пробуждения, где пациент находится сразу после оперативного вмешательства, а также койки интенсивного наблюдения и интен­ сивной терапии в палатах других отделений.

Для определения послеоперационного риска недавно была принята Хирургическая шкала Апгар.7 Шкала обеспечивает объек­ тивную оценку риска на основе трех интра­ операционных параметров — приблизитель­ ной кровопотере, минимальной ЧСС или минимального значения среднего АД, и мо­ жет использоваться для послеоперационной сортировки пациентов в лечебных учрежде­ ниях развивающихся стран (таблица 2).

Показания для поступления в ОИТ

Необходимо четко обозначить показания для поступления в ОИТ. Несмотря на зави­ симость от доступных средств и опыта, они должны основываться на системе сортиров­ ки пациентов в лечебном учреждении. Целью является прием в ОИТ пациентов, нуждаю­ щихся в неотложной помощи, то есть в угро­ жающих жизни состояниях, и у которых есть значительный шанс на выздоровление. Столь же важны показания для перевода. Пациен­ ты, состояние которых значительно улучши­ лось и не требует продолжения интенсивной терапии, а также пациенты с тяжелой пато­ логией, вероятность улучшения состояния которых после проведения доступного лече­ ния мала, должны быть переведены из ОИТ, чтобы освободить койки для других пациен­ тов в критическом состоянии.

Повседневная  практика

Хотя доказательства эффективности не­ которых вмешательств при интенсивной те­

рапии отсутствуют, раннее начало лечения, интенсивный мониторинг и целевое расхо­ дование средств, несомненно, имеют боль­ ше преимуществ. Увеличение количества персонала в расчете на пациентов улучшает все выше перечисленные показатели и мо­ жет быть единственным важным фактором успешного проведения интенсивной тера­ пии. Регулярное обследование способствует раннему выявлению ухудшения или улучше­ ния состояния. Также важно часто прово­ дить оценку состояния пациента — обходы палат должны проводиться дважды в день. Врач должен быть доступен в отделении кру­ глосуточно.

Наиболее эффективные вмешательства для пациентов в критическом состоянии крайне просты, но должны выполняться бы­ стро. Экстренные препараты и оборудование, такие, как диазепам, воздуховоды, средства подачи кислорода, инфузионные среды и на­ боры, должны находиться в палате и быть постоянно доступными. Полный список не­ обходимых в экстренной ситуации препара­ тов и оборудования представлен в таблице 3. Поддерживать этот запас достаточно трудно: могут быть сбои в доставке, использованные предметы иногда не могут быть заменены на новые, а оборудование может быть «заим­ ствовано» для работы в других местах. Для эффективного оказания скорой помощи эти проблемы должны быть сведены к миниму­ му. Список должен находиться в палате, а наличие и работа оборудования ежедневно проверяться дежурным персоналом. Паци­ енты в критическом состоянии не должны оплачивать услуги до того, как им оказана неотложная помощь, а родственники и пер­ сонал не должны отлучаться из палаты, что­ бы найти или купить необходимые препара­ ты или средства.

Необходимо регулярно отмечать резуль­ таты осмотра пациента, проведенное лечение и суточный баланс жидкости. Это позволяет на ранней стадии распознавать ухудшение состояния пациента, отмечать улучшение после проведенного лечения и снизить риск

ошибочного назначения и введения препа­ ратов. Документация также имеет большое значение для контроля качества и проведе­ ния проверок. Для снижения распростра­ нения нозокомиальной инфекции должны четко соблюдаться основные гигиенические требования, которые включают мытье рук до и после контакта с пациентом, а также ис­ пользование одноразовых перчаток.

Принципы  ведения

Эффективное лечение пациентов в кри­ тическом состоянии должно быть сосредо­ точено на общих, легко устранимых при­ чинах летальности. Необходимо помнить аббревиатуру A–B–C–D–E. Врач должен на­ чать с оценки проходимости дыхательных путей, устранить любую проблему, связан­ ную с этим, затем оценить дыхание, кровоо­ бращение и наличие травмы (неврологиче­ ской дисфункции) перед тем, как перейти к оценке остальных параметров. Этот метод используется в скорой помощи и интенсив­ ной терапии по всему миру, так как оказался эффективным и простым для запоминания, даже в стрессовой ситуации. Детали лече­ ния подробно описаны в нескольких статьях журнала Update in Anaesthesia.

Улучшение  качества  помощи

Персонал должен быть обучен проведе­ нию интенсивной терапии пациентов, на­ ходящихся в критических состояниях. Под­ готовка включает работу под контролем во время обучения в колледже и университете, а также практику на курсах и семинарах.

Весьма полезной может быть оценка ре­ зультатов работы старшим специалистом отделения интенсивной терапии. Для улуч­ шения качества лечения должны быть опу­ бликованы национальные и местные ру­ ководства и стандарты оказания помощи пациентам, находящимся в критическом со­ стоянии.

Все лечебные учреждения должны иметь систему проверки для оценки качества по­ мощи, которая в них оказывается. Кроме того, на собраниях, где обсуждаются данные летальности и заболеваемости, необходимо рассматривать отдельные случаи лечения критических состояний. Такой подход по­ могает оценить слабые и сильные стороны лечения случаев со смертельным исходом. Основой успеха является не обвинение, а подробное обсуждение, в ходе которого можно обнаружить определенные возмож­ ности для улучшения в будущем.

Этические  АСПЕКТЫ

Интенсивная терапия связана с некоторы­ ми этическими особенностями. Эти вопросы чрезвычайно важны, и персонал здравоохра­ нения должен их понимать. К пациентам в критическом состоянии и их родственникам необходимо относиться с уважением и по­ ниманием. Нередко принимаются решения, которые могут оказывать огромное влияние на жизнь пациентов. Иногда пациент не в со­ стоянии принять решение самостоятельно вследствие тяжести состояния.

Уход за умирающим пациентом имеет огромное социальное, культурное, религи­ озное, а также медицинское значение. Не­ обходимо избегать продолжения лечения пациента, состояние которого заведомо не улучшится. Паллиативное лечение и адек­ ватная анальгезия могут улучшить качество жизни пациентов и людей, которые ухажи­ вают за ними. Момент, когда лечение из ак­ тивного переходит в паллиативное, зависит от желания пациента, информированного старшим медперсоналом, а нередко и от его культурных особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Требования для организации службы ин­ тенсивной терапии суммированы в таблице 1. Чтобы эта службы была доступна везде, интенсивная терапия должна развиваться по определенному плану. Даже при недо­ статке специалистов следует отстаивать не­ обходимость наличия службы в лечебном учреждении. Обязательным условием явля­

ется обучение персонала принципам интен­ сивной терапии, которое должно проводить­ ся как среди нового персонала, так и среди профессионалов в других областях здраво­ охранения. Несмотря на недостаток врачей интенсивной терапии, другие врачи должны проходить обучение, чтобы обеспечить эф­ фективное лечение пациентов в критических состояниях. Все чаще лечебные учреждения в странах с ограниченными условиями раз­ вивают контакты с лечебными учреждения­ ми развитых стран.

При этом улучшается качество подготов­ ки персонала, что является катализатором улучшения в данной сфере медицины. Од­ нако следует убедиться, что такие связи налажены исключительно для совместной работы и закреплены в существующих си­ стемах лечебных учреждений. Для лучшего понимания значения интенсивной терапии в странах с ограниченными ресурсами не­ обходимо проводить исследования, которые помогут оценить клиническую эффектив­ ность методов лечения и предоставить дан­ ные об их экономической эффективности. Не так давно ВОЗ стала пропагандировать развитие хирургической службы с целью снижения летальности и заболеваемости. Следующим пунктом в списке должна быть интенсивная терапия.

Список литературы

1.Dunser MW, Baelani I, Ganbold L. A review and analysis of intensive care medicine in the least developed countries. Crit Care Med 2006; 34: 1234–1242.

•Часы с секундной стрелкой.

•Перчатки нестерильные.

•Перчатки стерильные.

•Контейнер для утилизации острых предметов.

•Проточная вода.

•Мыло.

•Воздуховоды (взрослые и детские размеры).

•Отсосы (электрические или ножные).

•Катетеры для аспирации (размер 16G).

•Ларингоскоп (рабочий и запасные батарейки).

•Эндотрахеальные трубки (взрослые и детские размеры).

•Воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника.

•Мешки с песком/бумажные полотенца, подголовники.

•Дренажные трубки с водным замком (эквивалент).

•Пероральные растворы для регидратации.

•5 % раствор глюкозы для внутривенного введения.

•50 % раствор глюкозы для внутривенного введения (или другая концентрация выше 10 %).

•Растворы кристаллоидов для внутривенного введения (физиологический раствор или раствор Рингер-лактата).

•Диазепам.

•Парацетамол.

•Пенициллин для парентерального введения (эквивалент).

•Гентамицин для парентерального введения (эквивалент).

•Хинин для парентерального введения (эквивалент).

•Кетамин.

•Лидокаин для местной анестезии.

•Адреналин.