Основы интенсивной терапии

Trop Med Int Health 2009; 14:143–148.

3.van Zyl-Smit R, Burch V, Willcox P. The need for appropriate critical care service provision at non-tertiary hospitals in South Africa. S Afr Med J 2007; 97: 268–272.

4.Molyneux E, Ahmad S, Robertson A. Improved triage and emergency care for children reduces inpatient mortality in a resource-constrained setting. Bull World Health Organ 2006; 84: 314– 319.

of the Critically Ill Patient in the Tropics. Oxford: Macmillan Publishers; 2004.

6.Rylance J et al. Use of an EWS and ability to walk predicts mortality in medical patients admitted to hospitals in Tanzania. Trans R Soc Trop Med Hyg 2009; 103: 790–794.

7.Haynes AB, Regenbogen SE, Weiser TG et al. Surgical outcome measurement for a global patient population: validation of the Surgical Apgar Score in 8 countries. Surgery 2011; 149: 519–524.

Пульсоксиметрия,

электрокардиография и капнография

Бен Гупта

e-mail: bengupta@hotmail.com

Содержание

Мониторинг играет важную роль в ОИТ в качестве дополнения к прочим методам клинической оценки. Важно, чтобы персонал отделения был подготовлен к работе с оборудованием, использовал его максимально эффективно и безопасно по отношению к пациенту. Установленные значения тревог должны быть индивидуальны для каждого больного, принимая во внимание его возраст, вес и характер заболевания.

1

Мониторинг

информацию о состоянии кардиореспи­ раторной функции. Эта информация по­ ступает непрерывно, в режиме «реаль­ ного времени», а значит, особенно важна при критических состояниях.

•Неинвазивность. Эти методы монито­ ринга неинвазивны и хорошо переносятся пациентами.

•Ранняя система оповещения. Пределы тревог каждого монитора могут быть от­ регулированы так, чтобы определять от­ клонения важнейших показателей от до­ пустимого уровня, обеспечивая, таким образом, своевременное оповещение об изменениях физиологических показа­ телей. Внимательный анализ характера этих отклонений позволяет предупредить врача о ранних признаках ухудшения.

Каждый из представленных ниже подраз­ делов этого обзора будет посвящен отдельно­ му методу мониторинга, его возможностям и ограничениям. Физические принципы, на основании которых работает каждый из ме­ тодов мониторинга, не описываются, однако их можно с легкостью найти в предыдущих выпусках Update in Anaesthesia.1–4

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ (SpO2)

Если бы у анестезиологов была возмож­ ность выбирать какой-либо один метод мониторинга, большинство выбрало бы пульсоксиметр, что показывает, насколько важной и информативной может быть ин­ формация, получаемая с его помощью. Боль­ шинство пульсоксиметров представляют собой отдельный блок, чаще всего, работаю­ щий от батареи. Также пульсоксиметр может быть частью сложных многоцелевых мони­ торных систем. Он состоит из чувствитель­ ного датчика, обычно надеваемого на палец пациента, и дисплея, на котором отражаются полученные данные.

Какую информацию дает пульсоксиметр?

Самая важная информация, получаемая с помощью этого метода — значение насыще­ ния артериальной крови кислородом (SpO2),

отображаемое в процентах. У здорового па­ циента, дышащего атмосферным воздухом, нормальные значения этого показателя со­ ставляют 96–100 %. Обратите внимание, что у курящих больных и пациентов с хрониче­ скими заболеваниями легких SpO2 снижена до 92–95 %. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии, особенно с первич­ ным (например, пневмония), или вторичным (например, ОРДС) поражением легких ха­ рактерны нарушения газообмена и сниже­ ние сатурации. Целевой уровень сатурации, достигаемый назначением кислорода и про­ ведением искусственной вентиляции легких, должен быть установлен на основании исхо­ дного состояние дыхательной системы. На­ пример, у пациента с сопутствующим хрони­ ческим заболеванием легких, осложненным инфекционным процессом, целесообразно установить нижний предел тревоги по SpO2 на значение 88 %.

Большинство мониторов SpO2 рассчиты­ вают ЧСС, что сопровождается звуковым сигналом. Высота звука сигнала варьирует с изменением значения SpO2, хотя достаточно сложно оценить SpO2 только по высоте зву­ кового сигнала. Изменение громкости (тона) сигнала — знак для врача, что следует обра­ тить внимание на показания монитора.

В некоторых моделях мониторов на экра­ не отображается пульсовая волна, дающая информацию о качестве сигнала и показы­ вающая, насколько истинно низкое значение SpO2. Хорошее качество сигнала означает, что перфузия в области измерения не нару­ шена. Этот признак имеет дополнительное значение при состояниях, когда перфузия конечности может нарушаться, например, после травмы или сосудистого оперативного вмешательства. Слабый или отсутствующий сигнал должен подтолкнуть врача к оценке перфузии и артериального давления у паци­ ента. Запомните, что в ходе раздувания на конечности манжеты для измерения арте­ риального давления, сигнал может на время пропадать.

Какую информацию дает ЭКГ?

Частота сердечных сокращений под­ считывается монитором путем усреднения количества комплексов за определенный промежуток времени. Если у пациента есть нарушения ритма, например, фибрилляция предсердий, необходим максимально длин­ ный отрезок времени для данного монитора для точного расчета ЧСС.

Аритмии чаще всего диагностируются пу­ тем настройки верхнего и нижнего предела сигнала тревоги, для того, чтобы определить возникновение тахи- и брадиаритмий. На­ стройки тревог по умолчанию могут быть приемлемы для здорового пациента в ходе проведения анестезиологического пособия, но совершенно некорректны для пациентов в критических состояниях или для детей. Пациент с сепсисом может иметь ЧСС око­ ло 120 уд/мин, что будет определенно выше установленного по умолчанию сигнала тре­ воги для верхней границы данного показате­ ля. Все уровни тревог могут быть настроены вручную таким образом, что их границы бу­ дут значимо отличаться от текущих показа­ телей пациента. Некоторые мониторы позво­ ляют установить верхний и нижний предел тревоги, примерно на 10 % отличающийся от текущего измеренного значения показателя пациента.

Некоторые более продвинутые модели мониторов могут распознать характер арит­ мий, однако, как правило, это обязанность врача — определять причину возникно­ вения аритмии (артефакт из-за движения или дрожи, наиболее часто принимаемые за фибрилляцию желудочков). Очень полезно использовать ЭКГ и пульсоксиметрию вме­ сте. Возникновение тахикардии с широким комплексом QRS с исчезновением сигнала на пульсоксиметре указывает на желудочковую тахикардию без пульса, являющуюся неот­ ложной ситуацией.

Часто бывает полезно распечатать по­ казания ЭКГ-монитора на бумаге для более тщательного изучения ритма (например, для определения зубцов P). Также возможно «за­

морозить» экран монитора, поставив на пау­ зу, для более детального анализа ЭКГ.

Обратите внимание на то, что некоторые сигналы ЭКГ-монитора ложно интерпрети­ руются, например, высокие зубцы T могут быть расценены как отдельные комплексы QRS, удваивая измеренную частоту сердеч­ ных сокращений. Для разрешения подобных

А

Б

Рисунок 1. Экран монитора. Синусовый ритм сопровождается частыми сдвоенными и строенными экстрасистолами, которые гемодинамически неэффективны.

А — источник частоты сердечных сокращений — пульсоксиметр, корректно отображающий пульс с частотой 40 уд/мин.

Б — источником ЧСС была выбрана ЭКГ, в результате чего частота составила 188 уд/мин, что соответствовало количеству комплексов вне зависимости, формировали ли они эффективный сердечный выброс, или нет. Ситуация может быть интерпретирована неверно, если ЭКГ и пульсоксиметрия анализируются по отдельности.

проблем можно использовать пульсокси­ метрию, сравнив ЧСС и показания частоты пульсоксиметра. Многоканальные монито­ ры, в которые входит ЭКГ, пульсоксиметрия (и возможность инвазивного измерения АД) по умолчанию показывают ЧСС на основа­ нии анализа ЭКГ, но эти настройки могут быть изменены, для того, чтобы считывание ЧСС происходило с другого канала.

Что ЭКГ-монитор не может оценить?

При развитии ишемии миокарда у паци­ ента ЭКГ может показать наличие морфоло­ гических изменений, при условии, что ише­ мия развилась в области, соответствующей мониторируемому отведению. В противном случае, ишемические изменения не будут за­ метны. При подозрении на ишемию миокар­ да врач должен снять развернутую ЭКГ в 12 отведениях, для того, чтобы оценить все об­ ласти миокарда. Нормальная ЭКГ не всегда указывает на нормальное состояние пациен­ та; в случае беспульсовой электрической ак­ тивности (БПЭА, ранее использовался тер­ мин «электромеханическая диссоциация») и возникновения остановки сердца, сердеч­ ный выброс у пациента будет отсутствовать, а ЭКГ может показывать нормальный сину­ совый ритм. Всегда сравнивайте показания монитора с реальной клинической карти­ ной.

КАПНОГРАФИЯ

В настоящее время доступно несколько вариантов капнографического мониторинга, но большинство решений включают коннек­ тор, помещенный в контур и соединенный с помощью линии отвода газов с монитором. Монитор анализирует газовый состав и вы­ дает результат в цифровом виде на экране. Для получения наиболее точных результатов, коннектор должен быть установлен в контур как можно ближе к пациенту. При условии нахождения на значимом расстоянии ото рта пациента, возможно ложное занижение результатов, так как альвеолярный газ будет разбавлен свежей газовой смесью в контуре.

Какую информацию дает капнография?

Мониторинг CO2 может дать вам пред­ ставление о трех важных вещах:

1.Обнаруживается ли CO2 в выдыхаемом газе или нет.

2.Каково парциальное давление CO2 (кап­ нометрия).

3.Как выглядит волна концентрации CO2 в течение промежутка времени (капногра­ фия).

Хотя более простые системы не позволя­ ют видеть волну на экране монитора, тем не менее, польза таких мониторов очевидна.

Обнаруживается ли CO2 в выдыхаемом газе или нет?

Ответ на этот вопрос дает врачу важную информацию о пациенте. Если CO2 на выдо­ хе не обнаруживается, это может означать следующее:

•Пациент не вентилируется вследствие

смещения интубационной трубки, дис­ коннекции контура, или:

•В легкие пациента не поступает углекис­

лый газ по причине отсутствия кровоо­ бращения (остановка сердца).

Очевидно, что любая из этих ситуаций требует принятия немедленных решений.

Там, где этот вид мониторинга доступен, рекомендовано использовать капнографию в ходе индукции анестезии и интубации, с це­ лью подтверждения правильности стояния трубки или своевременного обнаружения и исправления некорректного ее расположе­ ния.

Как много CO2 в выдыхаемом газе?

Углекислый газ, определяемый в конце выдоха (EtCO2), наиболее точно отражает уровень PaCO2, однако стоит иметь в виду, что уровень EtCO2 примерно на 3–4 мм рт. ст. (около 0,5 кПа) ниже уровня PaCO2. Од­ нако этот градиент иногда становится выше, например, при несоответствии вентиляции и перфузии легких. При некоторых состоя­ ниях, таких как черепно-мозговая травма, уровень PaCO2 крайне важен, а значит, по возможности, необходимо выполнить ана­ лиз газового состава крови. Даже при нере­ гулярном анализе он может быть полезен в определении разности PCO2 в конце выдоха

и артериальной крови, а значит, капнография может быть более точной и предупреждать о нарушениях со стороны пациента.

Выведение CO2 легкими определяется следующими факторами:

1.Частотой, с которой углекислый газ обра­ зуется и переносится к легким (т. е. уров­ нем метаболизма пациента и сердечным выбросом).

2.Минутной вентиляцией пациента — объ­ емом газа, поступающего в легкие за ми­ нуту и являющимся продуктом частоты дыхания и дыхательного объема. Харак­ терна обратная зависимость: чем выше минутная вентиляция, тем ниже PaCO2.

На мониторе числовые значения будут отображаться в мм рт. ст., кПа или процен­ тах, причем значение в процентах будет мак­ симально приближено к значению в кПа, по­ скольку атмосферное давление составляет 101 кПа. Нормальные значения для некуря­ щих здоровых пациентов — 35–45 мм рт. ст. или 4–6 кПа (4–6 %). Часто изменение значе­ ния CO2 и частоты дыхания (повышение или снижение) более важны, чем статический показатель. Например, повышение CO2 у вентилируемых пациентов может указывать на то, что их легкие становятся менее рас­ тяжимыми, как при развитии ОРДС, или на то, что выросла интенсивность метаболизма, как при развитии сепсиса.

Капнографическая кривая

Для того чтобы успешно выявлять ано­ мальные формы капнографических волн, на рисунке 2 представлен пример нормальной капнограммы.

Что капнограф не может измерить?

Все сценарии, описанные выше, долж­ ны оцениваться с учетом клинического со­ стояния пациента. Внезапное исчезновение капнографической волны может быть след­ ствием неполадок с оборудованием или бло­ кады магистрали забора парами воды. По этой причине магистраль забора газа всегда должна отходить от стороны тепловлагооб­ менника, обращенной к респиратору.