Основы интенсивной терапии

ЦНС, органов дыхания, кровообращения и пищеварения, обращая внимание на скры­ тые проявления, «стигмы» инфекции. Лече­ ние таких пациентов должно соответство­ вать комплексу мероприятий по снижению

летальности при сепсисе (см. выше). Не­ обходимо забрать образцы крови и других биологических жидкостей для микробиоло­ гического исследования и в течение первого часа назначить соответствующие антибио­

тики.1 При задержке антибиотикотерапии летальность каждый час увеличивается на 8 %.32

Необходимо оценить результаты микро­ биологического исследования и чувстви­ тельности микроорганизма к антибак­ териальной терапии. Целесообразность назначения антибактериального препарата должна оцениваться ежедневно, при этом препарат должен быть отменен после опре­ деленного периода лечения.

Рентгенологические  исследования

Необходимо оценить вновь выполненные снимки и сравнить результат с предыдущи­ ми. Компетентный специалист должен про­ верить наличие результатов всех диагности­ ческих тестов и описать их в истории болезни, чтобы ценная информация не потерялась, а пациенты не подвергались дополнительным ненужным процедурам, включая рентгено­ логические методы. На сегодняшний день не доказаны преимущества ежедневной рент­ генографии органов грудной клетки перед проведением рентгенологического исследо­ вания по показаниям (по потребности).

Препараты

При каждом обходе должен быть изучен лист назначений, при этом следует отменять более ненужные препараты и антибиоти­ ки. При развитии у пациента нарушений со стороны почек или печени необходимо уде­ лить особое внимание риску использования каждого из получаемых пациентом препа­ ратов и пересмотреть дозировку некоторых из них. Для адекватного эффекта некоторых препаратов, таких, как дигоксин и фенито­ ин, требуется поддержание определенной концентрации в крови. Назначение любо­ го препарата должно быть пересмотрено с учетом диагноза и состояния пациента, на­ пример, использование ингибиторов АПФ или НСПВС при остром повреждении почек противопоказано.

Обеспечьте скорейшее возвращение к привычной для пациента медикаментозной

Протокол FASTHUG33

Feeding. Питание. Убедитесь, что схема питания была оценена и удовлетворяет энергетическим потребностям пациента.

Analgesia. Анальгезия. Необходимо оценить и купировать болевой синдром, связанный с основным заболеванием и инвазивными вмешательствами (также в рамках седативной терапии).

Sedation. Седация. Необходимо оценить качество седативной терапии и исключить чрезмерную седацию. Необходимо помнить о необходимости ежедневных перерывов в седативной терапии.

Thromboprophylaxis. Профилактика тромбоза глубоких вен. Всем пациентам должна проводиться профилактика тромбообразования путем подкожных инъекций низкомолекулярных гепаринов при отсутствии противопоказаний. Также следует применять компрессионные чулки или устройства компрессии икр/ стоп.

Head-up. Поднятие головного конца кровати. У пациентов, которым проводится ИВЛ, головной конец кровати должен быть приподнят на 30–45 градусов для снижения вероятности гастроэзофагеального рефлюкса и развития нозокомиальной пневмонии.

Ulcer prophylaxis. Профилактика стрессовых язв необходима пациентам, которым проводится ИВЛ, но не проводится энтеральное питание. Назначаются антациды (ранитидин или ингибиторы протонной помпы). После возобновления энтерального питания антациды следует отменить!

Glucose control. Контроль гликемии. Необходимо поддерживать концентрацию глюкозы крови ≤ 8–10 ммоль/л (150 мг/дл), следуя протоколу.

терапии (например, антигипертензивной схемы лечения) после разрешения эпизода сепсиса.

Сосудистый доступ

Ежедневно проверяйте у каждого паци­ ента состояние всех катетеров. Необходимо

иметь четкую систему регистрации, когда был установлен сосудистый доступ. При раз­ витии сепсиса в отсутствие очевидных ис­ точников инфекции замените все венозные и артериальные катетеры. Доказательства в поддержку рутинной замены венозных кате­ теров через определенные периоды времени отсутствуют, но чем дольше катетер нахо­ дится в сосуде, тем с большей долей веро­ ятности он должен восприниматься как по­ тенциальный источник инфекции, особенно у пациентов с локальными признаками ин­ фекции (эритема, наличие отделяемого) в области вхождения катетера.

Протокол  FASTHUG

Убедиться в выполнении всех элемен­ тов адекватной поддерживающей терапии помогает систематизированный протокол ведения пациента. Частным примером та­ кого протокола является FASTHUG.33 Он за­ трагивает многие важные аспекты ведения больного ОИТ, которые нередко упускаются, но помогают снизить частоту вентиляторассоциированной пневмонии, тромбоза глу­ боких вен, образования стрессовых язв и неадекватного питания.

Документация

Все результаты осмотра необходимо ре­ гистрировать. Всегда четко указывайте дату и время осмотра пациента. Отдельно выде­ ляйте список «проблем», за которым должен следовать ежедневный план их коррекции. Иногда процессу лечения помогает состав­ ление списка, в котором можно отмечать уже выполненные мероприятия и дальнейшие планы.

Семья  и  ближайшие  родственники

Спросите пациента, кто является его ближайшим родственником, и обсуждал ли он какие-либо вопросы с медперсоналом. Узнайте, должен ли кто-либо говорить с ним сегодня и проинформировать об изменениях в состоянии пациента. Отметьте в истории болезни всех, кто был информирован.

ПРОЧИЕ  моменты

•Обсудите с пациентом вопрос о прове­ дении реанимационных мероприятий и отметьте в истории болезни все решения, касающиеся предложенных методов лече­ ния в случае ухудшения состояния.

•Спросите медсестру, ответственную за данного пациента, не заметила ли она каких-то дополнительных изменений, ко­ торые вы могли упустить в ходе осмотра.

•Спросите у коллег, могут ли они добавить что-либо к результатам вашего осмотра.

•Детально объясните пациенту результаты осмотра и план дальнейшего лечения.

Заключение

Этот раздел поможет вам выполнить тща­ тельную оценку вашего пациента. В ОИТ особое внимание следует уделять деталям

— это вопрос жизни и смерти. Чтобы поста­ вить правильный диагноз и выработать план ведения отдельно взятого пациента, исполь­ зуйте ваше клиническое мышление и сопо­ ставляйте ваши выводы с обнаруженными симптомами.

Список литературы

1.Dellinger RP , Levy MM , Rhodes A et al & Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup .Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013; 39: 165–228.

2.Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. NEJM 2009; 360: 491–499.

3.Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. NEJM 2009; 361: 1368–1375.

4.Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Annals of Surgery 2005; 242: 326– 341; discussion 41–43.

5.Vincent JL, Singer M. Critical care: advances and future perspectives. Lancet 2010; 376: 1354–1361.

ing care bundles to reduce in-hospital mortality: quantitative survey. BMJ 2010; 340: 1234.

cular blockers in early acute respiratory distress syndrome. NEJM 2010; 363: 1107–1116.

ly interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. NEJM 2000; 342: 1471–1477.

of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: metaanalysis and systematic review. BMJ 2009; 338: 1574.

29.Reiles E, Van der Linden P. Transfusion trigger in critically ill patients: has the puzzle been completed? Crit Care 2007; 11: 142.

30.Hebert PC, Wells G, Blajchman et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. NEJM 1999; 340: 409–417.

31.Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V et al. Intensive versus conventional glu-

cose control in critically ill patients. NEJM 2009; 360: 1283–1297.

32.Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Critical Care Medicine 2006; 34: 1589–1596.

33.Vincent J–L. Give your patient a fast hug (at

least) once a day. Critical Care Medicine 2005; 33: 1225–1229.

Сортировка,

шкалы раннего предупреждения

и бригады быстрого реагирования

Тим Бэйкер*, Джами Рилэнс, Дэвид Конрад

* e-mail: timothy.baker@karolinska.se

Содержание

В этой главе обсуждаются принципы сортировки пациентов в приемном отделении и выявление больных, состояние которых ухудшилось за пределами ОИТ. Представлены современные способы сортировки, а также рассмотрены специальные шкалы, позволяющие своевременно распознать развитие критических состояний.

Введение

Основы  интенсивной  терапии

Организация

Tim Baker

MB, ChB, Department of Physiology and Pharmacology, Karolinska Institute, Section for Anaesthesia and Intensive Care,

Karolinska University

Hospital, Stockholm

Sweden

Jamie Rylance

BMBS, Malawi-Liver- pool-Wellcome Trust, Blantyre, Malawi

David Konrad

MD, PhD, Department of Physiology and Pharmacology, Karolinska Institute,

Section for Anaesthesia and Intensive Care,

Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden

35

Способы сортировки пациентов

Методыдляотборапациентов,включаяих преимущества и недостатки, представлены

втаблице 1. Одни способы, такие как оцен­ ка жизненно важных признаков и опасных симптомов, подходят для отбора пациентов

взависимости от их потребности в лечении и будут подробно описаны ниже. Прочие, как например, выбор по платежеспособности или в порядке очереди, встречаются доволь­ но часто, но не помогают выявить пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Сбор анамнеза

Первым источником информации для от­ бора является информация, полученная от пациента. Вместе с тем, оценивая тяжесть состояния пациента, располагая лишь субъ­ ективной оценкой, можно столкнуться с проблемами недостатка информации, недо­ оценки ее важности и поступления излиш­ ней неверной информации, отвлекающей внимание персонала.

Интуиция медицинской сестры и врача

При отборе пациентов можно полагать­ ся на интуицию опытного персонала. Это быстро и просто, кроме того многие паци­ енты, действительно находящиеся в крити­ ческом состоянии, будут определены таким способом верно. Однако при изолированном использовании такая субъективная оцен­ ка ведет к значительной необъективности. Интуитивное решение учитывается во мно­ гих видах отбора в экономически развитых странах как дополнительный критерий для увеличения чувствительности метода.

Способность к передвижению

Пациенты, неспособные самостоятельно передвигаться, обычно находятся в крити­ ческом состоянии. Заметить неспособность пациента самостоятельно передвигаться

Жизненно важные параметры

Нарушение жизненно важных параме­ тров (ЧСС, частота дыхания, систолическое АД, уровень сознания, температура тела, на­ сыщение крови кислородом) является пре­ диктором летальности. По шкале отдельных параметров (SPS) для каждого параметра определены рамки и любой пациент, у ко­ торого значение одного и более параметров лежит за пределами этих рамок, рассматри­ вается как экстренный (таблица 2). Чувстви­ тельность и специфичность SPS зависит от выбора границ, при этом единственным ограничением является возможность пропу­ стить пациента с тяжелой патологией. Шка­ лу SPS удобно использовать в стационаре, где время и ресурсы ограничены, из-за просто­ ты использования, особенно в сочетании с интуицией медперсонала.

Частота сердечных сокращений

Любое экстремальное отклонение ЧСС от нормы связано с повышенной летальностью; брадикардия зачастую является претерми­ нальным состоянием, а тахикардия нередко обнаруживается при критическом состоя­ нии. Особенно высокочувствительным ме­ тодом может являться совместная оценка нарушений ЧСС и АД.

Частота дыхания

Частота дыхания — один из наиболее чув­ ствительных физиологических параметров, являющийся предиктором летальности. Од­ нако медицинский персонал неохотно из­ меряет частоту дыхательных движений изза ограниченного времени, и зачастую этот этап пропускается.

Систолическое артериальное давление

Гипотензия является хорошим показа­ телем тяжести заболевания и может отра­ жать разнообразные нарушения, включая

снижение внутрисосудистого объема, по­ терю тонуса сосудов при септическом шоке, отравления и сердечную недостаточность. Несмотря на важность обоих параметров — систолического и диастолического давления, для простоты сортировки можно определять только систолическое давление.

Уровень сознания

Нарушение сознания — частое явление у пациентов в критическом состоянии. Про­ стая шкала определения уровня сознания AVPU (A [Awake] — сознание сохранено; V [responds to Voice] — реагирует на обращен­ ную речь; P [responds to Pain] — реагирует на болевой раздражитель; U [Unresponsive]

— реакция на раздражители отсутствует) по­ зволяет объективно оценить уровень созна­ ния и записать результат в истории болезни, что поможет выявить изменения в отсро­ ченном периоде. Шкала комы Глазго — хо­ роший предиктор прогноза, но может быть слишком сложна для простого отбора.

Температура тела

Ненормальная температура может быть признаком тяжелого заболевания. Однако в некоторых районах изолированный пока­ затель температуры тела относительно бес­ полезен, так как в эндемичных по малярии районах лихорадка может быть частым яв­ лением с небольшим изменением темпера­ туры.

Насыщение крови кислородом

Всемирная Организация Здравоохране­ ния рекомендует применение кислородо­ терапии у пациентов с тахипноэ или сни­ жением SpO2 ниже 90 %. При доступности пульсоксиметров, а также концентраторов кислорода или других средств подачи кисло­ рода следует учитывать гипоксемию как по­ казатель критического состояния. В странах с низким достатком необходимо проводить исследования, чтобы выявить, каким паци­ ентам кислородотерапия поможет в боль­ шей степени.

Составная шкала нарушений — шкалы раннего предупреждения (EWS)

Сочетая несколько жизненно важных па­ раметров можно увеличить точность отбора. Составные шкалы включают множествен­ ные измерения, каждое из которых может быть распределено по степени поражения. Совокупность их суммирует все данные в балльную систему (таблица 3). При повыше­ нии оценки риск летального исхода увели­ чивается.2 Может быть выбрано пороговое значение, выше которого пациент считается находящимся в критическом состоянии, и в этой ситуации необходимо принять сроч­ ные меры. Например, здоровый пациент со всеми измерениями в нормальных пределах наберет 0 баллов по шкале EWS, в то время как пациент в критическом состоянии — это любой пациент с оценкой 5 баллов и выше.

Шкала раннего предупреждения (EWS) дает более полную картину физиологических нарушений, чем шкала отдельных параме­ тров и обычно является более чувствитель­ ной, но менее специфичной, в зависимости от выбранных пороговых значений каждого параметра. Другими словами, по шкале EWS можно выявить большее число пациентов в критическом состоянии, однако при этом некоторые стабильные пациенты ошибоч­ но будут определены как критически боль­ ные. Шкала была усовершенствована путем добавления дополнительных параметров, включая, например, возраст пациента (мо­ дифицированная EWS), а также путем изме­ нения пороговых значений с учетом возраста (для применения в педиатрии) или при на­ личии травмы (Шкала сортировки Южной Африки, таблица 3). Недавно предложенная шкала из Великобритании включает оцен­ ку ЭКГ, что повышает чувствительность, но усложняет процесс использования шкалы.5

Шкала раннего предупреждения (EWS) была разработана для развитых стран с от­ носительно низкой встречаемостью СПИДа. Вместе с тем, есть некоторые факты, ука­ зывающие, что шкала EWS работает хуже в других районах, например в Тропической Африке. Различия в конечных итогах ис­ следования усложнили сравнительное при­

менения шкалы в разных странах, поэтому влияние распространенности СПИДа на эффективность использования шкалы не­ известно. Перед использованием шкалы в определенных странах необходимо провести исследование ее применения с последующей регистрацией.

Угрожающие признаки

Опасным признаком считается изменение физиологических параметров или состоя­ ния, которое подтверждает критическое со­ стояние пациента. Это определение лежит в основе руководства Экстренной сортировки и лечебных мероприятий в педиатрии (ETAT), которое было разработано ВОЗ.3 Протокол оценки опасных признаков, следовать кото­ рому довольно просто, является стандартом процесса сортировки пациентов и позволяет совмещать сортировку с экстренными ле­ чебными мероприятиями. Пациент с любы­ ми опасными признаками является экстрен­ ным, и, следуя протоколу, легко определить объем необходимых исследований и лечеб­ ных мероприятий. Например, пациент, у которого обнаружен такой опасный признак, как нарушение уровня сознания, является экстренным, и протокол обязывает оценить пациента на наличие гипогликемии и обе­ спечить проходимость дыхательных путей. Внедрение ETAT в странах с ограниченными