V. Dorsales pedis и n. Peroneus profundus — лежит в одном слое с корот-

кими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий

длинных разгибателей и fascia interossea. Обнажение тыльной артерии

стопы. Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчат-

ки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной

линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между

лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви

венозной сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают

в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя боль-

шого пальца вскрывают собственную фасцию и обнажают край коротко-

го разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль

ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы

с одноименными венами.

Топография передней области колена, коленного сустава. Распро-

странение гнойных затеков из полости сустава. Артротомия колен-

ного сустава.

Границы: верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше

надколенника, нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae,

боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мы-

щелков бедра. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae

находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости

(бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошно-

большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральный

мыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра -

малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare. На внут-

ренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра,

а на нем — tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему

сухожилием большой приводящей мышцы. Кожа передней области

коленного сустава плотная. В подкожной клетчатке проходят ветви

кожных сосудов и нервов. Под кожей между листками поверхностной

фасции находятся синовиальные сумки: bursa prepatellaris subcutanea —

впереди надколенника, bursa infrapatellaris —впереди tuberositas tibiae,

bursa m. semimembranosi — соответственно медиальному надмыщелку

бедра. Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой сустав-

ной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis. Под фасцией впереди

надколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatellaris

subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается

наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris. На передней поверхно-

сти коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть

— rete articulare genus, в образовании которой принимают участие a.

genus descendens из бедренной артерии; аа. genus superiores medialis et

lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии;

a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии и r.

circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии. В области

надколенника имеется rete patellaris.

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают че-

тырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы

проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 —2 см и

заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середи-

ны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем рассекают

retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную

капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапа-

теллярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой

заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в

промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной

мышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот

коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 1,0 см

кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением

малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку

надколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головке

икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обна-

жают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают.

Топография поверхностных вен нижней конечности. Операции при

варикозном расширении вен.

Показания и цель операции - удаление патологически измененных

венозных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях

достаточной проходимости глубоких вен. В зависимости от состояния

глубоких вен, их ветвей, связывающих глубокие и поверхностные вены

(коммуникантные вены), а также их клапанного аппарата производят

операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные,

перевязывая функционально неполноценные коммуникабельные вены.

Многочисленные способы оперативного лечения варикозного расшире-

ния поверхностных вен бедра и голени применяются сочетанно в зави-

симости от патогенеза заболевания и состояния каждого из звеньев

венозной системы конечности у больного. Операция Бэбкока. Принцип

метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее

специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через

два (верхний и нижний) небольших кожных разреза. При извлечении

экстрактора одновременно удаляется через нижний разрез фиксирован-

ная к нему вена. Операции Троянова — Тренделенбурга, Кокетта и

Линтона направлены на устранение сброса крови из глубокой венозной

системы в поверхностную. Операция Троянова—Тренделенбурга. Эта

операция заключается в высокой перевязке большой подкожной вены

ноги с целью предотвращения патологического рефлюкса крови из

бедренной вены через сафенофеморальное соустье. Принцип операции

Троянова - Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношении

перевязки малой подкожной вены ноги. При несостоятельности клапа-

нов коммуникантных вен следует произвести перевязку последних с

целью устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубо-

ких вен в поверхностные.

Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального крово-

обращения при окклюзии подколенной артерии. Конусо-круговая

ампутация бедра по Пирогову.

Задняя область коленного сустава (подколенная ямка), regio genus

posterior (fossa poplitea). Проекция: подколенные сосуды и большеберцо-

вый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего

угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцо-

вого нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего

края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки

малоберцовой кости. Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке

идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфа-

тические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с

передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального

кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris

posterior доходят до суставной линии. Подколенная фасция, fascia

poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневро-

за. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бед-

ренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-

нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый

нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris

et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры,

n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная

вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные

артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Лате-

рально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По

сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной

ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней

поверхности голени. Отсюда __________лимфа по отводящим лимфатическим

сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие

лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются

выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.

Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на

уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea

на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной

мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней

поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверх-

ностную. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. 1. Циркуляр-

ный разрез кожи, ПЖК и фасции, 2. разрез мышц до кости по краю

сократившейся кожи, 3. повторный разрез мышц до кости по краю

сократившейся и оттянутой кожи.

Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подко-

ленной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой. Циркулярный

обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда

вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повре-

ждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы

выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения

поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-

держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда

выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приот-

крывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытес-

нила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный

сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают

тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается. Цирку-

лярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше

операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя

роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую

грань окружности сосуда.

Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней

области бедра. Шов нерва. Шов сухожилия.

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии

наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут

задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия,

сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая

от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края боль-

шой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный

нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасци-

ей, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он

прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в про-

межутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную

ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и

выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцо-

вый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Шов сухожилий, tenoraphia. В зависимости от сроков оперативного

вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный

поздний сухожильные швы. Первичный шов нельзя накладывать в

сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторич-

ный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны

первичным натяжением через 2—3 нед после травмы. Вторичный

поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вто-

ричным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные

сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом

фасции. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия перио-

дически орошают изотоническим раствором хлорида натрия. Нейрора-

фия, neuroraphia. Первичный шов нерва применяется во время первич-

ной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов повреж-

денного нерва конечности. Концы поврежденного нерва отсекают ост-

рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением.

Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наруж-

ную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают

сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают

одним узлом и берут на зажим. Затем хирург и его помощник одновре-

менно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют

между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. После шва нерва

конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в

течение 3— 4 нед.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Положение

больного на животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверх-

ностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости

и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят

кзади на бедро по ягодичной складке. Надсекают собственную фасцию и

сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведут

разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кож-

но-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы средне-

го слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клет-

чатке на квадратной мышце бедра.

Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Обработка

ран производится только антисептиками. При первичной хирургической

обработке раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочета-

ют с рассечением. Раневой канал на всем протяжении подвергается

обработке и ревизии. При сочетанных ранениях, когда повреждаются

сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны

производят в определенной последовательности. После иссечения

нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. При оскольча-

том переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкост-

ницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия

мышц. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возмож-

ность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. После первич-

ной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность

иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регене-

рации нерва или прочного срастания сухожилий.

Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение

бедренной артерии в бедренном треугольнике.

Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение

больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят

по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают

фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи;

обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем

сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного

пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную

артерию изолируют от одноименной вены.

Топография тазобедренного сустава. Пути распространения гной-

ной инфекции из полости сустава.

Тазобедренный сустав — чашеобразный по форме. Вертлужная впадина

и ее хрящевая губа, labium acetabulare, охватывают более половины

головки бедренной кости. Суставная капсула тазобедренного сустава

прикрепляется на тазовой кости по краям вертлужной впадины таким

образом, что labrum acetabulare находится в полости сустава. Внутри

сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично

задняя поверхности шейки бедренной кости. В случае распространения

воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гнойном

воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют

так называемые слабые места, соответствующие участкам капсулы,

менее подкрепленным связками. Связки тазобедренного сустава делятся

на внутри- и внесуставные. Единственная внутрисуставная связка —

связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris со всех сторон

окутана синовиальной оболочкой и является амортизатором, предупре-

ждающим переломы дна вертлужной впадины. Артерия этой связки, a.

lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в кровоснабже-

нии головки бедра. Внесуставные связки тазобедренного сустава укреп-

ляют фиброзный слой его капсулы. Подвздошно-бедренная связка, lig.