4) Предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном

ветвями симпатических стволов.

Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям.

Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией,

сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозво-

ночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и

прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу

средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Попереч-

ный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит

от топографии плевральных листков. На уровне перекреста пищевода с

аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприка-

саться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4

отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее

средостение включает все образования, расположенные выше условной

плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилоч-

ковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю

часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, и

отходящие от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и

левая подключичная артерии), трахею, пищевод, грудной лимфатиче-

ский проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмаль-

ные нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточ.

пространства. Переднее средостение расположено ниже условной

плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содер-

жит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнару-

жи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудин-

ные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические

узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем

сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов,

бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диа-

фрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-

перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования,

лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая

аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпа-

тические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие

нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и

отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и

образующие фасциально-клетчаточные пространства.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

мышцы спины и передней зубчатой мышцы.