6 См и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Селезенка

имеет продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продоль-

ной оси селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний,

extremitas posterior, закругленный, обращенный к позвоночнику, и

передний, extremitas anterior, заостренный, направленный к реберной

дуге, а также две поверхности: наружную, или диафрагмальную, facies

diaphragmatica, и внутреннюю, или висцеральную, facies visceralis. На

внутренней поверхности селезенки находятся ворота селезенки, hilus

lienis. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от

соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам

органа. Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig.

gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, подже-

лудочно-селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочная

связка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выпол-

няет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосу-

дисто-нервные образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связка

представлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка

от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной обо-

дочной кишки. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман,

saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. В селе-

зенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу.

Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покры-

вающей ее висцеральной брюшиной, а изнутри — с трабекулами. Фиб-

розная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима. Основным

источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия, a.

lienalis. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола. Арте-

рия входит в lig. pancreaticolienale. Селезеночная артерия отдает ряд

ветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому

сальнику. Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2

ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхней (задней)

половине селезенки, нижняя — к нижней (передней). Внеорганные вены

селезенки собираются, как правило, в крупную селезеночную вену, v.

lienalis. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая

желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной желе-

зы, а также нижняя брыжеечная вена. Отводящие лимфу от паренхимы

селезенки лимфатические сосуды выходят из ворот селезенки вместе с

кровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночные

лимфатические узлы. Часть их расположена непосредственно у ворот

селезенки, другие — в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.

Иннервация селезенки осуществляется ветвями левой половины чревно-

го сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное

и левое диафрагмальное сплетения. Спленэктомия. Показания: травма-

тические повреждения (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхино-

коккоз), гемолитическая желтуха, спленомегалия при портальной гипер-

тензии. Положение больного на спине или на правом боку с валиком под

поясницей. Доступ — лапаротомный косой разрез в левом подреберье

параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.

Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а

поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и вниз. После рассе-

чения связки селезенку вывихивают в рану. Перевязка селезеночных

сосудов и удаление селезенки. После выведения селезенки в рану при-

ступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной

связок. Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассека-

ют, прошивают и перевязывают. После перевязки артерии также двумя

лигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спай-

ки, перевязывают их, удаляют селезенку, производят гемостаз. Рану

зашивают наглухо.

Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оператив-

ные доступы и техника аппендэктомии.

Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки,

который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места

ее впадения. На внутренней поверхности слепой кишки на месте вне-

дрения тонкой имеется илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis. В

нижнезадней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее в

червеобразный отросток, appendix vermiformis. Оно обычно прикрыто

складкой слизистой оболочки. Червеобразный отросток, или аппендикс,

является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от

медиальнозадней или медиальной стороны слепой кишки. Червеобраз-

ный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо

выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Возможны

следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1)

тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость

малого таза; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно под-

вздошной кишке; 3) латеральное, когда отросток находится в правом

боковом канале; 4) переднее, когда отросток лежит на передней поверх-

ности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное, когда отрос-

токнаправлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области; 6)

ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.

Аппендэктомия Положение больного на спине. Доступ — косой пере-

менный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяко-

нову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру).

Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Произ-

водят косой разрез длиной 8 —10 см, середина которого проходит на

границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю

верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigastrica

superficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наруж-

ной косой мышцы живота. Отслаивают от подлежащих мышц и рассе-

кают на всем протяжении кожного разреза. Края раны разводят тупыми

крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом рассекают

скальпелем или ножницами на протяжении. Рассекают брюшину на

длину мышечной раны. Выведение слепой кишки. Со стороны правого

бокового канала находят слепую кишку. Купол слепой кишки подтяги-

вают наружу вместе с червеобразным отростком. Отсечение брыжейки

отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного

отростка накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку

отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. Бры-

жейку отсекают. Удаление отростка. Мобилизованный отросток при-

поднимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим

зажимом, отсекают скальпелем. Погружение культи отростка. Куль-

тю отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в

ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной

культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него

накладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободных

нитей предыдущего шва. Погружение слепой кишки и ушивание лапа-

ротомической раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым

швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы до

сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы —

шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз-

ловыми шелковыми швами.

Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения

противоестественного заднего прохода по способу Майдля.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта.

Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной

области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Тол-

стую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную

кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно

окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, попе-

речную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода

восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый

ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место

перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый

ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная

кишка располагается мезоперитонеально, т. е. покрыта. Поперечная

ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо

выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной

кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную

брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитоне-

ально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет

12

хорошо выраженную брыжейку. Основные отличия следующие толстой

от тонкой кишки: 1.Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем

он постепенно уменьшается в дистальном направлении. 2.Толстая

кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен

сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий.