Iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. Pectineus. На

m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят

бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Обнажение

бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой. Положение

больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе

конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной

фасции начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут

по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum

adductorium внутреннего надмыщелка бедра. Рассекают поверхност-

ный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от

одноименной вены.

Топография задней области голени. Голено-подколенный канал.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв

проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внут-

реннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней

лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу. В подкожной клетчатке

задней области голени формируется ствол v. saphena parva которая

впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n.

cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В

дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis

образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи

задневнутренней поверхности голени. Фасция голени на задней поверх-

ности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует

футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы

слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном простран-

стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено

спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубо-

ким листком фасции голени. Мышцы: m. flexor digitorum longus, m.

flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространстве

заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок,

состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, мало-

берцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва,

n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени

находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца,

узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех

трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикреп-

ляющееся к пяточному бугру. Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus,

ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади —

глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие канала

ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выход-

ных отверстий два: верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межко-

стной мембране передняя большеберцовая артерия проникает в переднее

ложе голени. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и

больше берцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.

Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверх-

ности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края большеберцового

нерва. На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит

соединительная ветвь, r. communicans posterior, которая образует ана-

стомоз с задней большеберцовой артерией. Костно-пластическая ампу-

тация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканей

подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого

разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции

суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а

тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава,

ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного

сустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовота-

ранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопный

сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобож-

дают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточной

кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной

кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние больше-

берцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и по-

дошвенные нервы. Культю послойно зашивают.

20

Топография запирательного канала. Распространение гнойных

затеков по фасциально-клетчаточным образованиям. Дренирование

клетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак-

Уортеру.

Запирательный канал, canalis obturatorius. Наружное отверстие запира-

тельного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от паховой связки и

на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Внутреннее (тазовое)

отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное

пространство малого таза. В нем проходят одноименные сосуды и нерв.

Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится

на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие

мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость

артерией. Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной

кости и анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающей

бедро артериями. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннер-

вируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной по-

верхности бедра.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Боль-

ного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных

суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверх-

ности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц,

отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают

короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запира-

тельную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы

вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Топография коленного сустава. Костно-пластическая ампутация

бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опор-

ной культи.

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован по-

верхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью..

Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами —

медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. Передний

отдел медиального мениска сращен с поперечной связкой колена, lig.

transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск

соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней мениско-

бедренной связки. Внутрисуставные крестообразные связки, ligg.

cruciata genus, прочно соединяют между собой бедренную и больше-

берцовую кости. В области надколенника капсула прикрепляется по

краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава. На

больше берцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного

хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Боковые связки колен-

ного сустава: lig. collaterale fibulare натянута между epicondylus lateralis

femoris и caput fibulae; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и меди-

альным мениском. Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой

задней стенки капсулы. В распространении затеков при гнойном воспа-

лении коленного сустава имеют значение синовиальные сумки коленно-

го сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сооб-

щающиеся с полостью сустава. Спереди — bursa suprapatellaris, сообща-

ется с верхним передним заворотом. Сзади снаружи имеется подколен-

ное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяю-

щая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообща-

ется с полостью коленного сустава. Костно-пластическая ампутация

бедра по Гритти-Шимановскому. Языкообразный разрез кожи, подкож-

ной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности колен-

ного сустава от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Оття-

гивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным

ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по

длине половине переднего. Пересекают на уровне суставной щели

мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой

коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут

кверху. Спиливают хрящевую поверхность надколенника. Мягкие ткани

переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают

надкостницу и перепиливают бедренную кость выше мыщелков бедра. В

заднем лоскуте перевязывают подколенные артерию и вену, усекают

большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на

внутренней стороне усекают подкожный нерв. Культю послойно заши-

вают.

Пункция и артротомия сустава. Производят пункцию на уровне осно-

вания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 — 2 см. Мглу

направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и

эпифизом бедра. Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав

вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные

разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 —