Vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria,

натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus

medialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят

бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкож-

ный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды пере-

ходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в lamina vastoadductoria

является местом выхода из канала нисходящих коленных артерии и

вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалище

бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria.

A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней

возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior.

N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до

середины внутреннего края стопы. Циркулярный обвивной шов по

Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного

пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и

боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места

будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных

участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растя-

гивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед

завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально

наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав

последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим,

кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на не-

сколько минут и кровотечение останавливается. Циркулярный шов по

Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отли-

чие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей

держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окруж-

ности сосуда.

Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы.

Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-

Ясенецкому.

Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины шири-

ны подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная

борозда проецируется по линии от середины внутренней половины ши-

рины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Кожа подошвы

малоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным апоневрозом

соединительнотканными перегородками. Между пучками дистального

отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со

срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожную

клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales

plantares communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей

через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде

кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латераль-

ной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и

нерва. Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы пред-

ставлена подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневроза

соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная

фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная

перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной

клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу

сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. В срединном

фасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель пальцев.

Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления квадрат-

ной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножек

сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные

мышцы. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки

мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилие

длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновид-

ной кости и к основанию I плюсневой кости. Срединное ложе подошвы

сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством

анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями.

Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюс-

ны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне

плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis,

и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi.

Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под

названием пяточного канала, представляющего собой промежуток

между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой

палец (медиально). Фиброзной перегородкой канал делится на передний

и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных

сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и

лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный

пучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен-

неймежмышечной фасциальной перегородке подошвы. Латеральное

фасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца. Сосудисто-

нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на медиальную

и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне пяточной

кости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенные

ветви. Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantares

mediales отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и

глубокие ветви. Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis,

идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m.

quadratus plantae. На уровне основания плюсневых костей латеральная

подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae. В

первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подош-

венной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной по-

дошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и

пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От

артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae

plantares. Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis,

иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две меди-

альные червеобразные мышцы. Латеральный подошвенный нерв, n.

plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis,

m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные

мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной

стороны IV пальцев. Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы

по Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и

на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят

поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему

межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная

перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подош-

вы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежут-

ком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки.

Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреж-

дают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгиба-

тель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующие

межмышечные перегородки проходят тупо.

Топография передней области голени. Классификация ампутаций

конечностей по форме рассечения мягких тканей. Фасциопластиче-

ская ампутация голени.

Граница с задней областью проводится медиально — по внутреннему

краю tibiae, латерально — по борозде, разделяющей малоберцовые

мышцы и m. soleus. Проекции передних большеберцовых артерии и

вены и глубокого малоберцового нерва по линии, проводимой от сере-

дины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас-

стояния между лодыжками. Кожа на передней поверхности tibiae тонь-

ше, чем в других отделах. В подкожной клетчатке проходят снаружи

ветви v. saphena parva и n. cutaneus surae lateralis, на переднемедиальной

стороне — v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. Фасция отдает

переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости:

septum intermusculare anterius cruris, прикрепляющуюся к переднему

краю, и septum intermusculare posterius cruris, прикрепляющуюся к

заднему краю fibulae. Передняя межмышечная перегородка голени

разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож голени, а

задняя — мышцы наружного и заднего лож голени. В передней области

голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное. В

переднем ложе лежат передняя больше берцовая мышца, m. tibialis

anterior, длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus,

длинный разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis longus. В

наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые

мышцы, mm. peronei longus et brevis. Сосудисто-нервный пучок перед-

него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. peroneus profundus.

Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения

мягких тканей. Циркулярные ампутации — одно-, двух- и трехмомент-

ные — применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон

равномерно окружена мягкими тканями. Одномоментный способ, при

котором все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без

предварительного оттягивания кожи, носит название гильотинного

способа. Он применяется при анаэробной инфекции. Двух- и трехмо-

ментные методы предусматривают проведение ампутации в следующем

порядке: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхност-

ную фасцию (первый момент); затем по краю сократившейся кожи

рассекают поверхностно расположенные мышцы (второй момент).

Рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости

и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент).

Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круго-

вой ампутации введен Н. И. Пироговым. Лоскутные способы ампутации

применяют преимущественно при ампутации голени и предплечья. В

зависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название

фасциопластических, миопластических или костно-пластических.

Длинный лоскут, которым в основном прикрывается культя, должен

быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности

на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет '/з диаметра. Фасцио-

пластическая ампутация голени. Выкраивают передний кожно-

подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальному

диаметру голени, а по длине— 2/3 переднезаднего диаметра голени на

уровне ампутации. Длина заднего лоскута составит '/з диаметра, или

половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых кожно-

подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Рассекают

межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим

поверхностям берцовых костей. Производят распил костей голени.

Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи. Перевязывают

передние и задние большеберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и

малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв. Культю

послойно зашивают.

21

Топография передней области голеностопного сустава и тыла

стопы. Обнажение тыльной артерии стопы.

Передняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis

anterior. По краям области выступают медиальная и латеральная лодыж-

ки, а между ними — сухожилия разгибателей. Кнутри от латеральной и

кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды.

Проекция тыльной артерии стопы,a. dorsalis pedis, и глубокого малобер-

цового нерва, n. реroneus profundus, определяется по линии от середины

межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На

передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. saphena

magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с n. saphenus.

Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции прохо-

дят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superficialis.

A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. peroneus profundus распо-

лагаются в костно-фиброзномканале длинного разгибателя большого

пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопного

сустава слоем жировой клетчатки. Область тыла стопы, regio dorsi pedis.

Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой

тканью. В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы,

rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной

венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен

межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит

истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большой

подкожной вены, v. saphena magna. В толще слаборазвитой поверхност-

ной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва,

n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожу

наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3

ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n.

cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной

половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n.

cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II—

III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus

dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответ-

ствующим сторонам IV и V пальцев. Между листками собственной

фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней

большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели

пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, лежащие на

плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким

листком fascia interossea. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et