IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются

19

изолированными. На пальцах синовиальные влагалища сухожилий

располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы

фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне

диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов.

Между связками расположено только синовиальное влагалище, через

которое просвечивает сухожилие. Синовиальная оболочка, покрывая

изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгиба-

теля расходится на две ножки и пропускает в это расщепление сухожи-

лие глубокого сгибателя. Синовиальное влагалище, окружающее сухо-

жилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния

(peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. В толще сухожильной

брыжейки располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы

фаланги к сухожилию. Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два

параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей

средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное

влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль

наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирого-

ва.

Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротиче-

ской флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади —

глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими меж-

мышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибате-

лей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхност-

ную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчат-

ке подапоневротической щели располагается поверхностная ладонная

дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и по-

верхностной ветвью a. radialis. От нее начинаются общие ладонные

пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на

собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae.

В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная арте-

риальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, прихо-

дящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической

табакерки, и r. profundus a. ulnaris. От нее отходят ладонные пястные

артерии, аа. metacarpeae palmares, которые присоединяются к общим

ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая

ветвь n. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m.

adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального

ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкож-

ной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I

пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца

и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через

наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их

тупым путем. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через

боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок.

Операции при гнойном тендовагините II, Ш и IV пальцев. Неболь-

шие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых по-

верхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых кост-

ных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-

фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Проксимальные слепые

завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их про-

екцией в области головок пястных костей, а при распространении

воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комис-

суральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксималь-

нее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части

ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов

оставляют дренаж.

Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Вскрывают

разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует

очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некро-

тизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на

основание дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клет-

чатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана

после иссечения очага некроза может быть ушита или. На ладонной

поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный

панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через

которые удаляют очаг нагноения.

Операции при подногтевом панариции. Вскрывают иссечением

проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению

гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы

защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции,

развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя,

производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, при-

крывающей занозу и окружающий ее гнойник.

Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал.

Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжко-

вого канала.

Область медиальной лодыжки, regio malleolaris medianus. Кожа тонкая,

малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся истоки v. saphena

magna; проходят артериальные и нервные лодыжковые ветви. Задняя

больше берцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоя-

щей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца. Фасция и удер-

живатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют

медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis,

находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого

канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый

канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное

фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространст-

во заднего ложа голени. Пяточный канал ограничен снаружи пяточной

костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor

hallucis. Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разде-

лен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия задней

большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосу-

дисто-нервного пучка подошвы. Спереди проходит сухожилие m. tibialis

posterior. Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибате-

ля пальцев, m. flexor digitorum longus. Третье сухожилие длинного

сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от

длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali,

пяточной кости. A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в

промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого паль-

ца. Кзади от сосудов идет n. tibialis. От задней больше берцовой артерии

на различных уровнях отходит пяточная артерия, которая является

основным источником кровоснабжения пяточной кости. В дистальной

части области находится место деления n. tibialis на латеральный и

медиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis.

Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные и

паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи,

Райх).

Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, при-

крепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен

лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной

связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клет-

чаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается

лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедрен-

ной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое

кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограни-

чено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineale,

медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной.

Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus..

Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой

фасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а

снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрыва-

ющей гребенчатую мышцу. Бедренный способ. Разрез кожи ведут

вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше

паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатиче-

ские узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выде-

ляют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бед-

ренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевого

мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и

удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем под-

шивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край,

ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают не-

сколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини).

Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной

фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия

пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Про-

дольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасции

оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу

выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гре-

бешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способ

Руджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой

нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одно-

временно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый про-

межуток.

Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной арте-

рии и бедренной вены под паховой связкой.

Бедренный треугольник, trigonum femorale. Бедренный треугольник

ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри -длинной

приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пере-

сечением этих мышц, а основание — паховой связкой. На дне его нахо-

дится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками

которой являются m. iliopsoas и m. pectineus. Кожа в области бедренного

треугольника тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клетчатке

находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы.

Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficial, идет в

подкожной клетчатке передней брюшной стенки. Поверхностная арте-

рия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к

верхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии, аа.

pudendae externae идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены

выше. Здесь же разветвляется бедренная ветвь бедренно-полового нерва,

n. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой

связки. Вблизи верхней передней подвздошной ости проходит латераль-

ный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего

края m. sartorius - передние кожные ветви бедренного нерва, rr. cutanei

anteriores. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii

доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. В

поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лим-

фатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже

пупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анального

треугольника промежности, а также от дна матки, поясничной и ягодич-

ной областей. В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы

лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды по-

верхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к

глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под

поверхностным листком широкой фасции. Широкая фасция, fascia lata,

отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и

заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, кото-

рые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасци-

альных ложа: переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени, зад-

нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие

мышцы бедра. Клетчаточное пространство бедренного треугольника,

расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой

фасции, содержит бедренные артерию и вену. Fascia lata наряду с фасци-

альным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверх-

ностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius

et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. В глубоком слое

бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m.