Infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus

axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх-

ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и

сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina

synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи-

лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава

осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни-

тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз-

ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо-

отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю-

чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками

иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече-

вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии:

положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи

рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от

переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон

дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-

вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага-

лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем

вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной

головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва-

ют ножницами взятую в складку капсулу сустава.

Топография подключичной области. Подключичные и подмышеч-

ные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпектораль-

ной флегмоны.

Подключичная область, regio infraclavicularis. Границы: сверху —

ключица, снизу — горизонтальная линия, проходящая через III ребро у

мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально —

наружный край грудины и латерально — передний край дельтовидной

мышцы. Сосудисто-нервный __________пучок, состоящий из подключичной части

плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю-

чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на середину

ключицы. Кожа тонкая, подкожная клетчатка развита хорошо. Непо-

средственно под ключицей располагаются надключичные нервы, nn.

supraclaviculares, из шейного сплетения. На остальном протяжении

иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями

верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция от

ключицы до верхнего края молочной железы называется связкой, под-

держивающей молочную железу, lig. suspensorium mammarium. Собст-

венная грудная фасция, fascia pectoralis, два листка которой (поверхно-

стный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m.

pectoralis major. Разделена мышца на три части: ключичную, грудино-

реберную и брюшную. На границе с дельтовидной областью в sulcus

deltoideopectoralis располагается латеральная подкожная вена руки, v.

cephalica, впадает в v. subclavia. Большая часть клетчатки субпектораль-

ного пространства лежит снизу под ключицей. В ней проходят грудо-

акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с венами и латеральным и

медиальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннер-

вирующими mm. pectorales major et minor. Она делится на три ветви:

грудную ветвь, r. pectoralis, кровоснабжающую большую и малую

грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. deltoideus, и акромиальную

ветвь, r. acromialis, уходящие в соответствующие области. Глубокая

фасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключи-

цы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для под-

ключичной мышцы, m. subclavius, и m. pectoralis minor. Fascia clavipectoralis

на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет пе-

реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы

расположен сосудисто-нервный пучок. В жировой клетчатке подмы-

шечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких

лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают

лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них

сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares

pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверх-

ности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Узел

Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу

от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici

apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфати-

ческих узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Гнойник

из подмышечной впадины может распространиться в клетчаточное

пространство под большой грудной мышцей — субпекторальное про-

странство. Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойных

панарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекции

по лимфатическим путям по ходу v. cephalica. Субпекторальные флег-

моны вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большой

грудной мышцы и проходят кпереди от lig. suspensorium axillae.

Топография подмышечной области. Обнажение подмышечной

артерии.

Подмышечная область, regio axillaris. Границы: передняя и задняя

определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;

медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной

стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через

низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проек-

ция a. axillaris определяется по переднему краю роста волос. Кожа

тонкаяимеет волосяной покров, содержит большое число потовых,

сальных и апокринных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо и

располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной

фасции. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы-

ходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales.

В этом же слое в центре области лежат поверхностные

лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфати-

ческие узлы по отводящим лимфатическим сосудам. В центре области

фасция рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через

которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосу-

ды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно перехо-

дит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-

грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча,

fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой

мышцы. Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка под-

мышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Передней стенкой

подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis

minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной —

внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis

и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка грудной

клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой

клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus

brachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плече-

вого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc.

lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латераль-

ной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основной

сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит

на плечо. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находя-

щееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m.

teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально —

caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой

плечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется с

задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri

posterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. В

trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и

аа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m.

subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают кровью

дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным

магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области над-

плечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и

плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения

верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. В жировой

клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой

групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales

принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares

centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi

lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от перед-

небоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молоч-

ной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici

subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части

спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares)

принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также

от верхнего полюса молочной железы. Обнажение подмышечной

артерии в подмышечной впадине. Положение больного на спине с

отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной

клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края

клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,

проведенной через границу между передней и средней третями ширины

подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой

мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный

нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от

срединного нерва находят подмышечную артерию.

Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажение

подмышечной артерии, срединного, локтевого, лучевого и подмышечно-

го нервов в подмышечной впадине. Положение больного на спине с

отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной

клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края

клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,

проведенной через границу между передней и средней третями ширины

подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой

мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный

нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от

срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии -

локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще меди-

альнее — подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва все

компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, на

сухожилии широчайшей мышцы спины - ствол лучевого нерва. С целью

обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же

сухожилия; здесь подмышечный нерв проходит через четырехстороннее

отверстие в поддельтовидное пространство.

Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони.

Операции при тендовагините пятого пальца.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном

влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi. Оно продолжается в

области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I

пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухо-

жилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синови-

альном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum,

которое занимает большую часть canalis carpi. Вдоль сухожилия V

пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти

располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в

синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основа-

ния его дистальной фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий II—