10 Сегментов. Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности

легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова-

ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены,

лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля-

ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на

внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и

дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в

месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры

крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все

элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригруд-

ной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища,

отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены

сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой

средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В

корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный

бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже

артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до

вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который

делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх

распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный

бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных

бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на

долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя)

формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого

легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и

кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные

вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и

артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые —

верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два

ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II

и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V

сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места

отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и

разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты

или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На

стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного

сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед

непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад

дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из

поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган-

ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междолько-

вых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых

формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам

лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а

также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные,

передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в

верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение

грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине

называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При

переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость

вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-

мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим

наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на

уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер

до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой

грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и

лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную

фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.

е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-

ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативный

плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-

танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на

перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на

стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных

промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является

седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-

ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило,

производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15

мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-

ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу,

соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или

краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться,

так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевраль-

ную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы

— перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от

толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной

плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полос-

ти перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую

трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержи-

мого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее

направление.