Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной
.pdf
Поражение фуркаций |
241 |
Рис. 12.1©, Противопоказания для резекции корня. (А) Моляр верхней челюсти А с идеальным соотношением коронка/корень. У моляра В слишком длинный ствол корня и изогнутые корни. (В) Слишком длинный ствол корня. (С) Неблагоприятное соотношение коронка/корень. Корон ка в форме колокола. (D) Сросшиеся щечные корни верхней челюсти. (Е) Сросшиеся корни нижней челюсти. {F) Корни слишком короткие
Рис. 12.11. Поперечное сечение моляра нижней челюсти. Стрелками показаны выем ки, которые обычно находят на мезиальном корне, что делает восстановление более слож ным. ДБ —дистобуккальный; МБ - мезиобуккальный; Н - нёбный
Рис. 12.12. Поперечное сечение моляра ни жней челюсти. Стрелками показана выемка на мезиальном корне, которая может создать трудности при протезировании. Д - дисталь ный; М - мезиальный
4.В наилучшей степени исключает пародонтальпые проблемы.
5.Имеет большое количество анато мических проблем:
•искривление;
•желобки;
•уплощение корня;
•дополнительные и множествен ные каналы корня.
6.В наименьшей степени осложня ет последующий пародонтальный
уход.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
242 ОСНОВЫ
Фуркации моляров нижней челюсти: методика гемисекции
Под местной анестезией перед хи рургическим вмешательством зон дируют состояние и протяженность дефекта фуркации и топографию окружающей костной ткани. Форми руют слизисто-надкостничный ло скут в щечно-язычном направлении.
Часто удобно нарисовать прямую линию на окклюзионной поверхно сти зуба, соединяющую щечную и язычную фуркации. Линия проводит ся с таким же наклоном оси, как и у зуба. Это дает возможность врачу адек ватно провести секционирование, что особенно важно при наклоне зуба.
Используя эмалевый нож №701L или №700, зуб разделяют в щечно язычном направлении. Первичный распил проводят, начиная из обла сти фуркации, передвигая бор по на меченной линии. Щечный и языч ный распилы соединяют. Тонкий участок дна пульповой камеры оста ется интактным в области фуркации.
Примечание. Высокоскоростной бор в области тон кого дна пульпарной полости должен быть использован с особой осторожностью во избежание повреждения остав шейся межкорневой костной перегородки в области фур кации.
Перфорацию |
свода фуркации |
можно провести |
при помощи кру |
глого бора №4 |
и низкоскоростно |
го наконечника. Для окончательного отделения в эту область можно вве сти небольшое долото.
При необходимости производят экстракцию одного из корней и про водят окончательную реконтурировку в области фуркации. Необходимо быть внимательным при удалении оставшихся костных выступов дна пульпы и резидуальных внутрен них фуркаций. Без этого окончательного контурирования лечение может привести к отрицательному результату.
Остеохирургическое вмешатель ство завершают устранением рези дуальных внутрикостных кратеров с медиальной или дистальной сто роны оставшегося корня. Широкий гребень истончают в щечно-языч ном направлении с целью созда ния условий для протезирования и обеспечения адекватной гигиены
полости рта. Обычно в области ди |
для секционирования корня пер |
стального корня уровень кости на |
пендикулярным или косым распи |
медиальной поверхности ниже, чем |
лом, который начинается под наибо |
уровень кости на дистальной повер |
лее коронарным участком (сводом) |
хности прилегающего премоляра |
фуркации. Секционирование завер |
или клыка. Это часто приводит к не |
шается поэтапно, каждый раз для |
обходимости выравнивания гребня. проверки степени разделения ис
Иногда |
нужно |
удалить |
некоторую |
пользуется изогнутый зонд. Во из |
||||||||||||||||||
часть кости с целью создания пози |
бежание |
|
повреждения |
|
соседних |
|||||||||||||||||
тивной костной архитектуры. |
|
|
корней в отверстия фуркации уста |
|||||||||||||||||||
Клинически эта методика про- |
навливают зубочистки или ортодон- |
|||||||||||||||||||||
демострирована на рис. 12.13-12.15. |
тическую проволку, которые играют |
|||||||||||||||||||||
При сохранении обоих корней они |
роль ограничителя. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
могут быть разведены ортодонти- |
|
Косой |
распил |
выполняют |
около |
|||||||||||||||||
ческим методом и в дальнейшем ис |
эмалево-дентинной границы и под |
|||||||||||||||||||||
пользованы в качестве опор для мо |
углом |
к |
первоначальному |
распилу |
||||||||||||||||||
стовидного |
протеза |
или |
отдельных |
(рис. 12.17, D, D’). Это облегчает удале |
||||||||||||||||||
коронок (рис. 12.16). |
|
|
|
|
ние верхушки корня и обеспечива |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ет |
визуализацию |
внутренней |
|
части |
|||||||||
Фуркации зубов |
|
|
|
фуркации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
Корень |
аккуратно |
приподнима |
||||||||||||||||
верхней челюсти: |
|
|
ют |
при |
помощи хмаленького |
элева |
||||||||||||||||
|
|
тора (рис. 12.17, Е, F). Используя тот |
||||||||||||||||||||
методика ампутации |
||||||||||||||||||||||
же |
бор, |
оставшиеся неровности |
зуба |
|||||||||||||||||||
корня |
|
|
|
|
|
|
в области фуркации сглаживают и |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
создают плавный переход коронко |
||||||||||||||||
Чаще всего ампутацию и резек |
вой части зуба в корневую во избе |
|||||||||||||||||||||
цию корней проводят соответствен |
жание |
появления |
нависающих |
|
краев |
|||||||||||||||||
но у моляров и премоляров верхней |
(рис. 12.17, F, F’). |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
челюсти. Секционирование зуба вы |
|
Под контролем зрения выполня |
||||||||||||||||||||
полняется только при тяжелых пора |
ют окончательную обработку кости. |
|||||||||||||||||||||
жениях пародонта и при необходи |
Rosenberg (1988) рекомендовал сле |
|||||||||||||||||||||
мости сложного протезирования. |
|
дующую методику для контуриров- |
||||||||||||||||||||
Majzoub и Коп (1992) показали, что |
ки кости после ампутации корня или |
|||||||||||||||||||||
при |
резекции |
дистального |
щечно |
проведения |
секционирования |
|
зуба |
|||||||||||||||
го корня первого верхнего моляра в |
на три части: |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
86% |
случаев |
после |
препарирования |
1. |
Элиминация |
резидуального |
|
кост |
||||||||||||||
зуба остается недостаточная биоло |
|
ного |
|
выступа, |
располагающегося |
|||||||||||||||||
гическая ширина (< 2,04 мм). |
|
|
|
в области от раскрытой фуркации |
||||||||||||||||||
На рис. 12.17, А,А’ вокруг мезиально- |
до |
вестибулярной пластины |
в |
зоне |
||||||||||||||||||
щечного корня моляра верхней че |
|
экстракции корня (рис. 12.17, F). |
||||||||||||||||||||
люсти |
имеется |
выраженная |
атрофия |
2. |
Удаление |
части |
вестибулярной |
|||||||||||||||
костной ткани, что требует проведе |
|
пластины в зоне экстракции для |
||||||||||||||||||||
ния операции по ампутации корня. |
|
формирования |
вертикальной |
бо |
||||||||||||||||||
Операцию начинают с формирова |
|
розды (рис. 12.17, F,F’). |
|
|
|
|
||||||||||||||||
ния слизисто-надкостиничного ло |
3. |
Уменьшение |
ширины |
щечно |
||||||||||||||||||
скута с щечной и нёбной стороны. |
|
язычной |
межкорневой |
перегород |
||||||||||||||||||
На первом этапе с помощью кру |
|
ки в области экстракции. |
|
|
|
|
||||||||||||||||
глого бора №4 или №6 иссекают |
4. |
|
Элиминация |
всех |
оставшихся |
|||||||||||||||||
костную ткань, прилегающую к по |
|
кратеров |
в |
межзубных |
участках |
|||||||||||||||||
раженному корню. Данный этап по |
|
оставшихся корней. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
зволит в последющем провести гори |
5. |
|
Одонтопластика |
для |
|
удаления |
||||||||||||||||
зонтальное |
секционирование |
корня |
|
внутренней |
части |
|
фуркации |
|||||||||||||||
до свода фуркации, избегая повре |
|
(рис. 12.17 ДС). |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ждения |
прилегающих структур |
зуба |
6. |
Остеопластика |
и |
остеоэктомия |
||||||||||||||||
(рис. 12.17, В, В’). |
|
|
|
|
|
|
для |
|
создания |
|
окончательного |
|||||||||||
На рис. 12.17, С, С показано ис |
костного контура физиологиче |
|
пользование эмалевого ножа |
№7016 |
ской формы, гармонирующего с |
или конического алмазного |
бора |
соседними зубами. |
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Поражение фуркаций |
243 |
Рис. 12.13. Гемисекция в области нижней челюсти. (А,В) Вид с щечной и язычной сторон до лечения. (С) Временные коронки сняты. (D,E) Для демонстрации дефекта фуркации
II степени введены пародонтальные зонды. (.F) Зуб секционирован, вид с окклюзион ной поверхности. (G) Рентгенологическое подтверждение полного секционирования. Обратите внимание на маленький мостик кости, оставшийся на втором моляре. (Н ) Мезиальные корни удалены, зубы подготовлены, внутренняя фуркация контурирована, костная операция закончена и лоскуты расположены апикально. (/) Ушивание. (/) 5 лет спустя; ле чение завершено. (Ю Последнее рентгеноло гическое обследование 5 лет спустя
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
244 ОСНОВЫ
Рис. 12.14. Гемисекция в области нижней челюсти. (.А) Рентгеновский снимокдо ле чения показывает серьезный дефект ди стального корня. (В) Выполнена гемисекция. (С D) 6 лет спустя, восстановление завершено и кость восстановлена вокруг оставшегося корня. Протезирование выполнено Dr. William Irving, Needham, MA
Рис. 12.15, Гемисекция в области нижней челюсти. (Л) До лечения, пародонтальный зонд в области фуркации. (В) Предопера ционный рентгеновский снимок. (С) Лоскут откинут, линия на зубе обозначает проекцию дефекта язычной фуркации. Линия проведе на на зубе от язычной до щечной фуркации и отмечает направление гемисекции. (D) Сек ционирование завершено. (Е) Удален мезиальный корень, внутренняя часть фуркации контурирована; выполнено остеохирургиче ское вмешательство. (F) Лоскуты апикально позиционированы и ушиты. {(]) Окончатель ное протезирование. (Я) Рентгенологическое исследование спустя 5 лет
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Поражение фуркаций |
245 |
Рис. 12.16. Гемисекция и бикуспидизация. (А) До лечения. (В) Гемисекция корней. (С) Ортодонтическое разделение корней для создания до статочного пространства. ( D ) Рентгенологическое исследование показывает окончательное разделение. ( Е ) Отдельные корни подготовлены для установки коронок. (F ) Рентгенологическое исследование демонстрирует примерку каркаса окончательной ортопедической конструкции. Предо ставлено Cary Golavic, Portsmouth, NH
Заключительное контурирование кости создаст нормальную па раболическую форму десны и будет достаточно открыто, что позволит производить мероприятия по адек ватной гигиене полости рта в данном участке (рис. 12.17, Я, Я’). Эта методи ка в общих чертах продемонстриро вана па рис. 12.18-12.22.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
246 ОСНОВЫ
Рис. 12.17. Ампутация корня зуба вер хней челюсти - последовательность этапов лечения. (А,А') До резекции, очертания секционирования зуба. Для удаления кости над поврежденным кор нем используют круглый бор. (В, В’) Для второго секционирования используют бор № 701L. (С, С’) Для третьего косого горизонтального распила используют завершающий бор пламевидной формы. (D,D’) Выполнен косой распил и оконча тельное внутреннее контурирование при помощи круглого и овального финишны> буров
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Поражение фурющий |
247 |
Рис, 12.17. (продолжение). (Е,Е') Верхуш ка корня удалена. (Д F) Финальные конту ры корня оперделены,выполнена остео хирургия с использованием круглого бора № 6 и ручных инструментов. (G, G') Выпол нено окончательное остеохирургическое вмешательство, лоскуты ушиты. (Я,Я’) Ле чение завершено протезированием. Обра тите внимание на внутреннюю форму зуба
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
248 ОСНОВЫ
Рис. 12.18. ( А , В ) Вид до операции, дистально-щечный корень запланировано удалить. ( С ) Намечена последова тельность операции. ( D ) Круглый бор (№6) для обнажения корня. ( Е ) Бор N2 7011_для горизонтальной сепарации корня. ( F ) Дистально-щечный корень (№ 2) удален. (G) Остаток корня обработан для резекции верхушки. (Я) Остаток уменьшен (№ 3). (/) Верхушка корня удалена; начато окончательное контурирование. (/) Окончательное контурирование внутренней части фуркации (№4). (Ю Вмешательство завершено, обратите внимание на контур внутренней фуркации. (L) Для сравнения вид до операции
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Поражение фуркаций |
249 |
Рис. 12.19. Ампутация корня зуба верхней челюсти - мезиально-щечный корень. ( А , В ) Вид с окклюзионной и щечной сторон, разметка коронки первого моляра верхней челюсти. (С) Вид со стороны нёба глубокого дефекта мезиальной фуркации II класса. ( D ) Вид с щечной стороны, мези- ально-щечный корень, начало секционирования на уровне или рядом с наиболее коронарной частью фуркации. ( Е ) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует соединение мезиального и дистального распилов. (F) Мезиально-щечный корень удален; подготовлена внутренняя часть фурка ции. ( G ) Кортикальная пластина с щечной стороны экстирпированного корня удалена, определены окончательные костные контуры, полностью подготовлена внутренняя часть фуркации. (Я) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует контуры премоляра. (I) Лоскуты позиционированы апикально и ушиты. (/) Первичное заживление. (К) Временное протезирование. (Z) Завершение лечение, год спустя. Обратите внимание на со здание хорошего доступа для проведения самостоятельной гигиены, на коронках отсутствуют нависающий край. Протезирование проведено John Dolbec, Easton, МА
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
250 ОСНОВЫ
Рис. 12.20. Ампутация палатинального корня. ( А ) До лечения. ( В ) Зубочистки помещены в мезиальную и дистальную фуркации; они являются ориентирами и выполняют защитную функцию. (С) Проведено секционирование в мезиально-дистальном направлении. Визуализация зубочи сток означает, что разделение на секции проведено успешно. ( D ) Палатинальный корень удален. (E,F) Вид с нёбной и щечной сторон, зуб подготовлен для протезирования. Обратите внимание, что резецированный моляр препарирован как премоляр. ( G ) Вид с окклюзионной стороны, кон туры соответствуют зубу. (Я) Вид с нёбной стороны после проведения протезирования. Протези рование проведено Dr. Bernard Croll, New York, NY
Рис. 12.21. Ампутация дистально-щечного и палатинального корня зуба верхней челю сти. (А) Рентгенография до лечения демон стрирует выраженную потерю костной ткани в области дистального и палатинального
корней. ( В ) Рентгенография через 5 лет после операции. Обратите внимание на полную регенерацию кости. [ C , D ) Вид с щечной и нёбной сторон, законченное протезирование спустя 5 лет. Обратите внимание на идеальные контуры и промежутки. Протезирование вы полнено Dr. William Irving, Needham, MA
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram