Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной
.pdf
Направленная тканевая регенерация 221
Рис. 11.22. (продолжение). {Н) На ложение соединительнотканного трансплантата. ( Г ) Репозиция лоскута и наложение швов. (/) Мембрана удаляется через 6 мес. после полного восстановления костной ткани. ( К ) От крытие имплантата со стороны нёба, во избежание рецессии тканей с вести булярной стороны. (I) Немедленное временное протезирование обеспечи ло десневой валик. ( М ) Великолепное заживление с завершением откры
тия имплантата. ( N ) Керамический абатмент, используемый для эстетики. ( 0 , Р ) Окончательный вид улыбки и крупный план. Обратите внимание на великолепный эстетический результат. Протезирование доктором Dr. Edward Cohen, Sharon, MA
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
222 ОСНОВЫ
Рис. 11.23. Аугментация гребня с помощью материала Gore-Tex и стальных позиционных шурупов (ITI). 04) До лечения. ( В , В ’ ) Схематичный и клинический виды нёбного
разреза. ( С , С ’) Лоскуты откинуты. (D,D’) Мембрана из по литетрафторэтилена установлена с помощью шурупов из нержавеющей стали
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Направленная тканевая регенерация |
223 |
Рис. 11.23. (продолжение). (.Е,Е’ ) Лоскуты адаптированы и ушиты. (F,F’) Полное заживление через б мес. (G) Повторное вмешательство через 6 мес., демострирующее мембрану и шурупы. (Я) Мембрана удалена, обнажена подлежащая кость. (/) Оптимальная установка имплантата.
(/) Рентгенограмма после завершения лечения. Предоставлено Daniel Buser, Bern, Switzerland
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
224 основы
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Направленная тканевая регенерация 22
Рис. 11.24. (продолжение) . (М ) Гребень через 2 нед. после установки трансплантата и имплантатов. ( N ) После обнажения установ лены индивидуальные абатменты. Обратите внимание на идеальный контур с вестибу лярной стороны. (О) Первичные временные протезы для направленного формирования сосочков. (Р ) Обратите внимание на вид десневых сосочков 6 нед. спустя. ( Q ) Оконча тельная форма сосочков через 3 мес. Срав ните с О. ( R ) Окончательная рентгенограмма.
(5) Произведена окончательная реставра ция зубов. Предоставлено доктором Scott Kessel и перепечатано с разрешения Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 2005
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
226 ОСНОВЫ
10 2001
ВЮЗР
7451$
( А , А ' ) Набор для фиксации мем бран Memfix (Straumann, USA). ( B , B ! ) Набор для блоковой фиксации Bove. Предоставлено Straumann, USA. ( С ) Набор для рассасываю щейся мембраны Bio-Tac (Implant Innovations, Florida)
Послеоперационные
рекомендации при
применении материала
Gore-Tex
Важно отметить, что послеопера ционные рекомендации заметно от личаются от тех, что используются
после пародонтологических опера ций.
Послеоперационный уход
1.Соблюдайте хорошую гигиену ро товой полости.
2. Избегайте использования протеза, если возможно, в первые 2 нед.
3. В случае, если пациенты носят зубные протезы, протез должен быть соответствующим образом облегчен, чтобы избежать больше го, чем необходимо, давления, что бы предотвратить пролежни и из бежать ненужных перфораций лоскута и расслаиваний материа ла.
4. Швы не снимаются, пока они не обходимы.
5. Осмотр пациента проводится раз
в 2 нед.
6.Пациенту необходимо проводить полоскания раствором с хлоргексидином и принимать тетраци клин по 250 мг ежеденевно на про тяжении 10-14 дней. Это поможет предотвратить бактериальную
инфекцию, особенно в случае об нажения материала.
Удаление GTAM
1.Материал удаляется немедлен но, если развиваются осложнения или происходит раскрытие краев материала. Обнажение края мате риала позволяет бактериям про никать в область дефекта.
2.Материал Gore-Tex был разрабо тан, чтобы выполнять функцию
временного барьера для эпителия и соединительной ткани, с опти мальным сроком службы от 1 до
9мес.
3.Раннее или позднее удаление. Ран нее удаление, хотя и имеет такие преимущества, как меньшее ко личество послеоперационных ос мотров пациента, более легкая переносимость и меньшая воз
можность для развития осложне ний, имеет и недостатки: регене рация становится менее зрелой, возникает необходимость допол нительных хирургических мани пуляций, возможность подвержепия риску имплантата. Позднее удаление имеет такие преимуще ства, как более длительное вре мя регенерации, избегание до полнительных хирургических вмешательств, лучшая качествен ная оценка результата. Основные недостатки — это более продол жительное наблюдение пациента и более сложный процесс удале ния материала.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Направленная тканевая регенерация 22
Обнажение материала. В случае об |
щиеся в продаже производные эма |
||
нажения материала должны быть |
левого матрикса (ПЭМ) изготавлива |
||
предприняты следующие шаги: |
ются из эмалевого матрикса свиней |
||
1. |
Наблюдайте пациента каждую не |
(Emdogain, Strauman). Это безопа |
|
|
делю. |
сный, неаллергенный материал, одо |
|
2. |
Назначьте полоскание полости |
бренный Управлением по |
контролю |
|
рта раствором с хлоргексидином. |
за пищевыми продуктами |
и лекар |
3.Пациент должен осторожно чи ственными средствами США (FDA) и
|
стить зубы после операции. |
|
используемый для регенерации тка |
|||||
4. |
Избегайте |
механической |
травмы, |
ней пародонта: кости, цемента и па- |
||||
|
т. к. возможно повреждение вос |
родонталыюй |
связки |
(Hammarstrom, |
||||
|
станавливающейся ткани. |
|
1997а, 1997b). Несмотря на то что |
|||||
5. Удалите |
материал немедленно, |
препарат используется в виде геля, |
||||||
|
если он оголен. |
|
Sculean и соавт. (2002) показали, что |
|||||
6. |
Не пытайтесь добиться повторно |
он остается в ткани до 2 нед., а на по |
||||||
|
го закрытия материала. |
|
верхности корня — до 4 нед. |
|||||
Примечание. Если |
произошло раскрытие |
материа |
Ряд |
клинических |
исследований |
|||
продемонстрировал |
значительное |
|||||||
ла, он должен быть удален максимум в течение 2 мес. |
||||||||
|
|
|
|
улучшение среднего прироста пока |
||||
Осложнения. Во время возникнове |
зателей |
клинического |
зубодеснево |
|||||
го соединения и заполнения кости у |
||||||||
ния любого осложнения врач должен |
внутрикостных дефектов при срав |
|||||||
решить, необходимо ли удаление ма |
нении |
с контрольными вариантами |
||||||
териала и облегчит ли это устране |
(Heden, 1999, 2000; Tonetti et al., 2002). |
|||||||
ние осложнения. |
|
Pontoriero и соавт. (1999) и Silverstri |
||||||
1. Инфекция. |
|
|
и соавт. (2000) не нашли никакой раз |
|||||
2. |
Слущивание лоскута. |
|
ницы между лечением при помощи |
|||||
3. |
Перфорация. |
|
ПЭМ и методикой НТР. Heidi и Gestre- |
|||||
4. |
Формирование абсцесса. |
|
lius (2001) |
в литературном обзоре |
||||
5. |
Потеря кости. |
|
FDA в период с 1998 по 2001 г. обна |
|||||
6. |
Боль. |
|
|
ружили, что эффективность лечения |
||||
7. |
Патология мягких тканей. |
|
при помощи ПЭМ была равна или |
|||||
8. |
Перфорация лоскута. |
|
выше, чем любые другие методики |
|||||
9. |
Эксфолиация материала. |
|
регенерахщи. У человека гистологи |
|||||
Оценка результатов |
|
ческое |
подтверждение |
регенерации |
||||
|
(кости, |
цемента и пародонтальной |
||||||
1.Рентгенография через 6-12 мес. связки) было описано Heijl (1997) и
после операции. |
|
|
|
Hukna и Mellonig (2000). В недавнем |
||||||||||
2. Клиническая оценка во время уда |
исследовании поражений фуркаций |
|
||||||||||||
ления материала (если удаление |
II |
класса |
на |
нижней |
челюсти |
Jepsen |
||||||||
ранее) или на втором этапе проце |
и соавт. (2003) показали, что ПЭМ эк |
|||||||||||||
дуры имплантации. |
|
|
вивалентны методике НТР при до |
|||||||||||
|
|
|
|
|
стижении |
значительного |
улучшения |
|||||||
Дериваты эмалевого |
в горизонтальном уровне клиниче |
|||||||||||||
ского прикрепления. Francetti и со |
||||||||||||||
матрикса |
|
|
|
авт. (2005) продемонстрировали, |
что |
|||||||||
|
|
|
с ПЭМ достигается значительное за |
|||||||||||
Согласно |
данным |
эмбриологии, |
полнение кости на срок 12 мес., осо |
|||||||||||
амелобласты, |
которые |
формируют |
бенно в случае дефектов более 6 мм. |
|||||||||||
эпителиальную |
оболочку Hertwig, |
Rasperini и соавт. (2005) обнаружили |
||||||||||||
секретируют |
и |
синтезируют |
белки |
стабильность результатов на протя |
||||||||||
эмалевого матрикса, минерализую |
жении 7 лет. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
щие поверхность дентина. Эти бел |
|
Giannobile и соавт. (2003) в систе |
||||||||||||
ки стимулируют дифференциацию |
матическом |
анализе |
литературы |
и |
||||||||||
мезенхимы |
на |
поверхности |
кор |
данных ААР на тему регенерации |
||||||||||
ня и формирование коллагена и це |
(2005) |
установили, что |
ПЭМ |
имеют |
||||||||||
мента. Амелогенины — самая пре |
«потенциал для регенеративной те |
|||||||||||||
обладающая |
составная |
часть |
(90%) |
рапии |
вокруг |
естественных |
зубов |
|||||||
белков эмалевого |
матрикса. |
Имею |
и |
представляют |
оригинальный |
ме |
||||||||
тод для повышения исходов регене рации». Результаты в случае терапии внутрикостных дефектов схожи с теми, что получены при помощи дру гих регенеративных методов, и зна
чительно лучше, чем результаты для
оов.
Heden и Wennstrom (2006) в дол госрочном (5 лет) исследовании этих влияний на регенеративную те рапию после использования ПЭМ в случае угловых костных дефектов выявили, что средний прирост по
казателей клинического |
зубодесне |
|
вого соединения (5,4 мм, |
р < |
0,001) |
и уменьшение кармана |
(5,2 |
мм. |
р < 0,001) были стабильными.
Примечание. ПЭМ — единственный из трех иеаутогенных материалов (ПЭМ, АДЛК и Bio-Oss), которые демон стрируют истинную гистологическую регенерацию.
Протокол работы
1.Отслаивание слизисто-надкост ничного лоскута (рис. 11.26, А):
•внутрибороздковые разрезы
(рис. 11.26, В);
•максимальное сохранение тка ни.
2.Дегрануляция костного дефекта
(рис. 11.26, С).
3.Тщательное удаление зубных от ложений и сглаживание повер
хности корня (рис. 11.26, В).
4. Биомеханическая деминерализа ция поверхности корня 24% EDTA (Biora), нейтральный pH в течение
2 мин (рис. 11.26, К).
Примечание, EDTA не служит препятствием жизне-
способности окружающих тканей или денатуратом коллагенового матрикса.
5.Участок промывается физиологи ческим раствором, чтобы удалить реагент (рис. 11.26, F).
6.Гемостаз: полный контроль за кро вотечением в пределах дефекта — решающий фактор для предотвра щения реконтаминации. Гемостаз может осуществляться следующи ми способами:
®полная дегрануляция;
®смоченная в физиологическом растворе марля помещается на дефект.
Примечание, Гель с ПЭМ способен абсорбировать влагу корня и в то же время дает возможность преципитации белков эмалевого матрикса.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
228ОСНОВЫ
•использование местного ане стетика с вазоконстриктором допускается только в случаях чрезмерного кровотечения.
7.Нанесение ПЭМ (рис. 11.26, G, Я). ПЭМ наносятся при помо щи шприца на открытую повер хность корня, начиная от наибо лее апикального уровня кости. Важно добиться полного покры
тия корня ПЭМ.
Для того чтобы убедиться, что до статочная концентрация материала остается в контакте с поверхностью корня, швы могут быть наложены, но оставлены незатянутыми. Это даст возможность использовать немед ленное наложение лоскута и обеспе чение стабилизации материала.
Примечание. ПЭМ не играют роль барьера, который обеспечивает поддержание пространства. Следовательно,
важно покрыть поверхность корня полностью, чтобы дать возможность преципитации белков матрикса.
Таблица 11.4. Древо планирования мероприятий направленной тканевой регенерации на основании данных обследования
|
Область адентии |
Локализация |
|
|
Составляющие |
Аппроксимальный |
Межпроксимальный |
||
дефекта |
||||
|
дефект |
|
||
|
|
|
||
Форма лоскута мягких |
Ширина межпроксималь- |
> 2 мм |
< 2 мм |
|
Гребень |
||||
ного пространства |
||||
тканей'1 |
УССЛ |
Внутрикостный дефект |
||
ММСС |
||||
|
|
< 4 мм1’ |
||
|
|
|
Анатомия дефекта |
Широкий РУД > 37° |
3 стенки |
Неподдержива |
||
|
|
ющая |
Кость |
Мелкая < 4 мм |
Глубокая > 4 мм |
|
|
Биорезорбируе- |
Мембрана |
Трансплантат из ПТФЭ с ти мые амелогенины |
|
Трансплантат0 |
таном + биорезорбируемый |
Повышающаяся |
|
|
продуктивность |
Острый РУД < 27° Поддерживающая
Мелкая 4 мм Глубокая > 4 мм
По Cortellini и Tonetti (2005) и Cortellini и Bowers (1995).
MMCC - модифицированная методика сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995); РУД — рентгенологический угол дефекта; YCCJI - упрощенный, сохраняющий сосочек лоскут (Cortellini et al., 1999).
а Максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия. ь Минимально идеальная глубина дефекта.
' Трансплантаты: АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.
8. Декортификация кости или пенетрация внутрь костного мозга, если необходимо, сопровождает ся нанесением ПЭМ.
Примечание. Если используются трансплантат и/или мембрана, то они помещаются после первичного нанесения ПЭМ. ПЭМ также могут быть смешаны с материа лом трансплантата перед нанесением (рис. 11.26, IJ).
9. Производится репозиция лоску тов для первичного покрытия при помощи нераздражающего, нерезорбируемого моноволокна. Для того чтобы облегчить закрытие лоскута, можно выполнить кост ную пластику или гингивэктомию
(рис. 11.26, Л" I).
Примечание. Стабильность раны основывается на
стабильности лоскута.
10.Коррекция окклюзии и шиниро вание рекомендуются в случаях повышенной подвижности.
11.Послеоперационные рекоменда ции включают в себя:
• хлоргексидина |
глюконат |
(0,12%);
* доксицилин 100 мг в течение
10-21 дня (Mellonig, 1999).
Клинические этапы изображены на рис. 11.27-11.30.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Направленная тканевая регенерация |
229 |
Рис. 11.26. Emdogain для лечения внутри костных дефектов. (А) Предоперационный вид внутрикостного дефекта. (В) Бороздковые разрезы. (С) Слизисто-надкостничные лоску ты откидываются, и производится обработка дефекта. (D ) Удаление отложений и сглажи вание поверхности корня. (Е ) На поверхность корня наносится EDTA (24%). (.F ) Начинается нанесение производных эмалевого матрикса.
(G) Участок промывается водой. (Я)Завер шается нанесение производных эмалевого матрикса. (/) Если используется трансплантат кости, он смешивается с производными эма левого матрикса и помещается после первич ного покрытия корня. (J) Если используется мембрана, то она помещается после заполне ния дефекта. (К) Лоскут ушивают. (L) Регене рация дефекта. (Воспроизведено с разреше ния Strauman, USA)
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
230 ОСНОВЫ
Рис. 11.27. Emdogain для лечения дефекта фуркации на нижней челюсти. ( А ) Внутрибороздковый разрез для максимального сохранения ткани. ( В ) Откидывание слизисто-надкостничного лоскута. ( С ) Очистка участка фуркации, удаление зубных отложений и сглаживание поверхности кор ня. ( D ) Emdogain помещается после EDTA. (Е ) Наложение производных эмалевого матрикса закончено. ( F ) Репозиция лоскута и наложение швов. Воспроизведено с разрешения Struman, USA
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram