Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Индуктивная костная хирургия

191

Индуктивная костная хирургия

192

Окончательная

цель

пародонтологи-

ческого костного трансплантата — и

роду и качество зубодесневого при­

ческого лечения — регенерация уте­

обнаружил, что все восстанавливает­

крепления и регенерации (рис. 11.1).

рянных

поддерживающих

тканей

ся за счет длинного прикрепленного

Биологическое

обоснование НТР

(кости, цемента или пародонтальной

эпителия. Это было также подтвер­

было сформулировано на основе те­

связки). Должна быть предотвращена

ждено и другими исследователями.

ории

репопуляции

типоспецифич­

апикальная пролиферация и мигра­

Единственное исключение — резуль­

ных клеток. Melcher (1962, 1976) и

ция эпителия (Stahl, 1977, 1986). Это

таты, полученные при использова­

Aukhil и соавт. (1988) показали, что

быстрая

апикальная

пролиферация,

нии различных костных трансплан­

каждый тип клеток приводит к опре­

приводящая к заживлению раны с

татов (Bowers et al, 1982, 1985, 1989b).

деленному

типу

восстановления

помощью

длинного

прикрепленно­

Ellegaard и соавт. (1974) использовали

или регенерации эпителия десны:

го

эпителия,

который

препятству­

свободные

десневые

трансплантаты,

длинный

прикрепленный

эпителий,

ет регенерации и приводит к восста­

покрывающие костные дефекты по­

костный анкилоз (сращение), соеди­

новлению (Melcher, 1976; Aukhil et al.,

сле имплантации, чтобы задержать

нительная ткань десны — резорбция

1988). Основная концепция НТР за­

быструю

апикальную

миграцию

корня; пародонтальная связка — ре­

ключается в попытке исключить или

эпителия. Они обнаружили значи­

генерация (кости, цемента и паро­

предотвратить эту апикальную про­

тельное увеличение нового прикре­

донтальной связки) (см. рис. 11.1).

лиферацию эпителия в пользу дру­

пления с

костными

трансплантатами

Aukhil и соавт. (1988) показали, что

гих клеток, что повысит вероятность

или без. Еистологически (Ellegaard,

хотя пародонтальная связка и кость

регенерации кости и пародонталь­

1983) было показано, что апикальная

индивидуальны,

они

смешиваются

ной связки (McHugh, 1988).

пролиферация

эпителия

задержи­

вместе, чтобы способствовать реге­

Истинная

природа

прикрепле­

вается на

10-12 дней, что

приводит

нерации и образованию нового при­

ния

может быть

обнаружена

толь­

к

меньшему

образованию

карманов

крепления.

ко гистологически. Даже при реге­

и

лучшему

соединительнотканному

нерации кости нельзя быть точно

прикреплению.

Исследования

уверенным в том, что восстановле­

Melcher (1976) утверждал, что че­

ние структуры произошло не за счет

тыре различных типа соединитель­

на животных

длинного

прикрепленного

эпите­

ной ткани участвуют в возможно­

лия. Caton (1980) проанализировал

сти прикрепления

к поверхности

Был проведен целый ряд исследо­

данные

четырех

различных

типов

корня во время восстановления: 1 —

ваний,

чтобы определить

природу

хирургических

операций:

удаление

lamina propria десны с десневым эпи­

и качество прикрепления, когда по­

зубного камня и сглаживание повер­

телием; 2 — пародонтальная связка;

верхность

корня

восстанавливалась

хности

корня;

модифицированные

3 — цемент; 4 — альвеолярная кость.

за счет различных специальных ти­

лоскуты Widman только с удалением

Те фенотипы клеток, которые будут

пов клеток. Karring и соавт. (1980) об­

отложений или совместно с исполь­

преобладать в репопуляции на по­

наружили, что корни, погруженные в

зованием

аутогенного

или

синтети­

верхности корня,

и определяют при­

кость, приводят к анкилозу. Nyman и

Направленная тканевая регенерация

19

Направленная тканевая регенерация 197

фектов значительный рост соеди­

1984; Houston et al., 1985). Эти вариа­

тельно

больший

средний прирост

нительнотканного

прикрепления

ции в степени регенерации соеди­

показателей

клинического

при­

может произойти

без

регенерации

нительной ткани и кости были объя­

крепления, чем широкие дефекты

альвеолярной кости и что число но­

снены тем, что возобновление роста

О* 37°).

вых прикреплений

и

степень мас­

костной ткани и регенерация паро­

5.

Глубина

минимальных

дефектов

сы регенерации кости колеблется в

донтальной связки не зависят друг от

для лечения должна быть > 4 мм.

зависимости от места образования,

друга. Gottlow и соавт. (1986) отмети­

6.

Избыточная

подвижность

может

когда используется НТР (Boyle et al,

ли, что костная регенерация может

навредить

клиническим

результа­

1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al.,

быть ограничена в случае угловых

там.

дефектов (в противоположность го­

7. Эндодонтическое лечение не вли­

ризонтальным) из-за

объединения

яет на исход НТР.

двух параметров: поверхности боль­

8. Самый большой процент дефек­

шей площади,

которая

обеспечива­

тов случается при поражении от 4

ет большее

количество

остеогенных

до 5 мм.

клеток, и

количества

стенок дефек­

9. Глубокие узкие дефекты, которые

та, которые способствуют созданию

лечатся с помощью НТР, дают са­

потенциального

пространства

для

мые предсказуемые исходы.

миграции клеток.

10.

Глубина остаточного кармана рав­

Эти исследования прямо проти­

на 2,3-3,5 мм спустя один год по­

воположны

исследованиям Becker и

сле лечения.

соавт. (1988) и Handelsman и соавт.

11.

Костный трансплантат не ухудша­

(1991), которые обнаружили, что за­

ет результат, когда используется

полнение костью внутрикостных де­

НТР.

фектов коррелирует с ростом при­

Cortellini и Tonetti (2005) в своем

крепления. Cortellini и соавт. (1993а,

исследовании

внутрикостных

де­

1993b) и Tonetti и соавт. (1993) пока­

фектов с НТР соединили клиниче­

зали, что уровень костной регене­

ский опыт с планированием, осно­

рации составляет 4,3 ± 2,5 мм через

ванным на доказательствах лечения.

год после лечения 40 глубоких вер­

Используя

микрохирургические

тех­

тикальных дефектов. В общей слож­

ники, ученые обнаружили, что, если

ности они достигли 100/6-го за­

было достигнуто начальное закры­

полнения дефекта в 32,5% случаев,

тие лоскута, осуществлен контроль

заполнения более 50% — в 57,5 % слу­

зубного налета и впоследтсвии были

чаев, менее 50% — только в 10% слу­

сделаны записи для различения ана­

чаев. Ученые заключили, что объеди­

томических

особенностей

дефектов

нение НТР и жесткого контроля над

(рис. 11.4), все процедуры НТР до­

зубным налетом приводили к значи­

стигают обычного среднего приро­

тельной с клинической стороны и

ста показателей уровня приобретен­

высокоэффективной

костной

реге­

ного клинического прикрепления

нерации.

б ± 1 мм или 92,7 ± 12%.

Lindle и соавт. (2003) и Laurell и со­

авт. (1998) в обширном обзоре лите­

Фуркации

ратуры (78 проб; 1795 дефектов) об­

наружили ряд факторов, которые

Becker и соавт. (1988) изучали де­

важны при сравнении НТР с ООВ в

фекты фуркаций II и III класса и

случае

внутрикостных

поврежде­

внутрикостные дефекты у 27 паци­

ний:

ентов и обнаружили

увеличение но­

соответствовали

нерассасываю-

для фуркаций II и III класса соответ­

щимся мембранам.

ственно,

для

вертикальных

дефек­

2. НТР имела значительно больший

тов — 3,7 мм (< 0,01). Важно отметить,

Рис. 11.3. Ранняя зафиксированная попытка

средний

прирост

показателей

что авторы ввели понятие «прикре­

клинического прикрепления и за­

пление

при

открытом зондирова­

направленной тканевой регенерации с ис­

полнения кости, чем ООВ.

нии», чтобы

описать ткань,

которая

пользованием фильтра Миллипор (Millipore

3. Анатомия дефекта (одна, две или

не была костью, но была плотной,

Co., New Bedford, Massachusetts) (1971).

[ А ) Внутрикостный дефект. ( В ) Фильтр Мил­

три стенки) не являлась показате­

устойчивой к нагрузке при зондиро­

липор установлен.

лем.

вании и имела консистенцию раб-

Пр ИМеЧанис. Неправильное расположение является

4. Узкие дефекты (рентгенологиче­

бердама. Никаких рентгенологиче­

причиной неудачи при проведении процедуры

ский угол

< 27°) получали значи­

ских изменений не обнаружилось.

198

ОСНОВЫ

СОСТАВЛЯЮЩИЕ

Местонахождение дефекта

Межпроксимальный участок

Участок с отсутствующими зубами.

Аппроксиматизация дефекта

I. МЯГКОТКАННЫЕ

Высота межпроксимального дефекта

> 2 мм

< 2 мм

Дизайн лоскута3

МТССЬ

УСЛС

Гребневидный

Внутрикостный дефект > 4 MMd

Анатомия дефекта

Широкий

3-стеночный

Узкий

РУДе > 37°

РУД < 37°

Без поддержки

Поддерживающий

Мелкий

Глубокий

Мелкий

Глубокий

I I . К О С Т Ь

< 4 мм

__>4 мм

< 4 мм_

> 4 мм

Армированный

Мембрана

титаном растянутый

Рассасывающийся

политетрафторэтилен

Трансплантат

Трансплантат +

Амелогенины

рассасывающийся

В ряде

исследований

Pontoriero

мечено, что в случае дефектов фур­

значительное

снижение глубины

(1987, 1988, 1989, 1992) изучал дефек­

каций III класса с высотой более 3 мм

кармана у исследуемых объектов на

ты фуркаций II и III класса у людей,

исследователь не мог получить пол­

4,09 мм.

используя расширенный ПТФЭ (спе­

ное закрытие дефекта. Полное за­

Selvig (1990) заключил, что успеш­

циальный

пародонтологический ма­

крытие происходило только тогда,

ные

результаты

при

использовании

териал Gore-Tex). С помощью кали­

когда высота была менее 3 мм.

мембран были достигнуты благодаря

брованного

зонда

со

стандартным

Metzer и соавт. (1991) обнаружи­

тому, что мембрана усиливала дейст­

давлением

он продемонстрировал,

ли, что НТР имеет ограниченное

вие

и способствовала

стабильности

что 90% дефектов II класса и 25-35%

применение

в

качестве

лечебной

и защите кровяного сгустка, предо­

III класса были необнаружимы, если

методики в случае мезиальных и

храняя его от разрушительных дви­

судить по контрольным группам,

дистальных

фуркационных

дефек­

жений надлежащего лоскута.

среди которых только 20% дефек­

тов II класса моляров верхней челю­

Gottlow и Karring (1992) изучали

тов II класса и 0% III класса были не­

сти. При повторном вмешательстве

пригодность к восстановлению но­

обнаружимы. Частичное

заполнение

Lekovic и соавт. (1989) не обнаружи­

вого

прикрепления,

образованного

дефектов III класса было получено в

ли изменений

уровня

кости меж­

при помощи НТР в течение пяти лет.

50-60% случаев среди исследуемых

ду объектами исследования и конт­

и пришли к выводу, что «новое при­

участков. В

конце

концов,

было от­

рольными

группами,

хотя

имелось

крепление, полученное в результа-

Натравленная тканевая регенерация

199

те лечения по методике НТР, может

рованному лечению, было полное

ли, что хотя оба метода показали зна­

быть сохранено в течение пяти лет».

заполнение дефекта в области раз­

чительное увеличение кости и пока­

Lindhe (2003) в обзоре 21 клини­

деления корней по сравнению с 31 %

зателей

прикрепления,

сочетание

ческой

пробы

(423

нижнечелюстных

(5 из 16), когда при лечении исполь­

трансплантатов

и

мембраны

приве­

дефекта фуркаций II класса) обнару­

зовалась только мембрана. В вер­

ло к значительному ( р = 0,05) росту в

жил следующее:

тикальных

фуркационных

дефек­

случаях и вертикального, и горизон­

1. Не было значительной разницы

тах увеличение прикрепления было

тального уровня кости, если сравни­

между биорезорбируемыми и не-

5,3

против

4,5

мм

при

применении

вать с использованием только мем­

резорбируемыми мембранами.

мембраны

и

трансплантата

и

толь­

бран. Это происходило несмотря на

2. НТР значительно улучшила пока­

ко лишь мембраны соответственно, а

то,

что

увеличение

прикрепления

затели

горизонтального

уровня

при

зондировании

горизонтальных

при зондировании статически не от­

клинического

зубодесиевого

при­

фуркаций

был

отмечен

прирост в

личалось

у этих

двух

групп.

Lekov-

крепления по сравнению с хирур­

4,2 мм (мембрана и трансплантат) и

ic (1990) использовал пористый ги­

гическими методиками с исполь­

3,1 мм (только мембрана). Оказалось,

дроксиапатит

в

комбинации

с

ПТФЭ

зованием ООВ: 2,5 против 1,3 мм.

что лимонная кислота улучшает ре­

и обнаружил, что в тех случаях, ког­

3. Полное покрытие колебалось от 0

зультаты при устранении вертикаль­

да лечение проводилось комбиниро­

до 67%.

ных дефектов и дефектов фуркаций.

ванным методом, «удалось добиться

4. НТР значительно улучшила пока­

Kerstein и соавт. (1992) обнаружи­

увеличения

клинического

прикре­

затели

вертикального

прикрепле­

ли, что использование лимонной ки­

пления и горизонтального и вер­

ния и уменьшение глубины карма­

слоты не приводит к положитель­

тикального уровня кости, тогда как

на.

ному

результату.

Международная

использование

только

мембраны

5. Горизонтальный уровень кли­

рабочая

группа

по

пародонтоло­

приводило к увеличению прикре­

нического зубодесневого

соеди­

гии (1996, 2003) и ААР (2005) согла­

пления с меньшим костным заполне­

нения в верхнечелюстных фур-

сились с тем, что, хотя и есть стати­

нием».

кациях был только 1,6 мм, и эти

стически

значимые

гистологические

Stahl и Froum (1991) гистологиче­

показатели также были непосто­

признаки, показывающие регенера­

ски выявили новое прикрепление и

янны.

цию поверхности корня под дейст­

регенерацию кости, когда мембраны

6. Показатели первых и вторых ни­

вием лимонной кислоты, клиниче­

использовались совместно с АДЛК у

жнечелюстных

моляров

были

ские результаты незначительны.

людей. Camelo и соавт. (2000) выяви­

одинаковы.

McClaine и Shallhorn (1993) обна­

ли полное закрытие фуркаций в 89%

Bowers и соавт. (2003) в миогоцен-

ружили, что регрессия участков с

случаев при использовании аутоген­

тровом

исследовании при

помощи

использованием

только

мембраны

ной кости с ПТФЭ-мембранами.

вспененного ПТФЭ и АДЛК в нижне­

после 53-70 мес. такова, что комби­

В докладах Международной ра­

челюстных фуркациях II класса об­

нация

мембраны

и

трансплантата

бочей

группы

по пародонтологии

наружили

полное закрытие

в

84 и

сейчас стала статистически суще­

(Garrett, 1996; Murphy, Gun-solly, 2003;

68 % среди оставшихся дефектов, пе­

ственна для показателей прикре­

Reynolds et al., 2003) и ААР (Wang.

решедших из II в I класс.

пления (J) = 0,005) и глубины при

2005) на тему регенерации пародон­

горизонтальном

зондировании

та во внутрикостных дефектах и при

Комбинированные

(р = 0,003). В случае поражения фур­

поражении фуркаций отмечено сле­

каций II класса, изначально пока­

дующее:

трансплантаты

завших полное

заполнение

дефекта

1.

НТР

обеспечивала

дополнитель­

при

использовании

только

мембран,

ные преимущества над ООВ в кли­

В

попытке

превзойти

разницу

в двух из пяти (40 %) случаев полное

ническом

уровне

прикрепления,

между

костью

и

соединительной

заполнение происходило через дли­

снижала показатели при зондиро­

тканью был задействован ряд раз­

тельный период. Не было таких изме­

вании

во

внутрикостных

дефек­

личных остеогенных (индуктивных,

нений при комбинации мембраны и

тах и при поражении фуркаций.

кондуктивных, нейтральных) мате­

трансплантата. В общей сложности,

2.

Костнозамещающие

транспланта­

риалов, которые помещали под ба­

ученые обнаружили 31 % случаев рег­

ты

увеличивают

положительные

рьер. Schallhorn и McClaine (1988)

рессии для участков, при лечении ко­

исходы

при

лечении

поражений

использовали мембрану из вспенен­

торых применялись мембраны. Этот

фуркаций методикой НТР.

ного

ПТФЭ

(пародонтологический

факт

противоречит

данным

Gotlow

3.

Костнозамещающие

транспланта­

материал Gore-Тех) с АДЛК или три-

и Karring (1992), которые не обнару­

ты не увеличивают положитель­

кальцийфосфатом и лимонной ки­

жили

значительных

изменений по­

ные исходы при лечении внутри­

слотой по сравнению только с мем­

сле 4-5 лет.

костных дефектов методикой НТР.

браной ПТФЭ. Они обнаружили, что,

При

повторном

вмешательст­

4. Биорезорбируемые и нерезорби-

хотя в обеих группах рост уровня

ве Anderegg и соавт. (1991) провели

руемые

мембраны

обеспечива­

прикрепления был похожим, в 72%

сравнение АДЛК с ПТФЭ (пародон­

ют одинаковые исходы при лече­

(33 из 46) случаев поражения фур­

тологический материал Gore-Тех) и

нии

внутрикостных

дефектов и

каций,

подвергавшихся

комбини­

только

мембранами.

Они

обнаружи­

поражений

фуркаций

при

гори­