Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

72 неновы

Wennstrom (1985) пришел к следую­ щему выводу: «Риск рецессии тонкой краевой десны, особенно в отсутст­ вие подлежащей альвеолярной ко­ сти, возрастает, т. к. очаг воспаления, вызванный зубным налетом, может вызвать разрушение всей соедини­ тельнотканной части десны».

Hall (1977) выделил несколько факторов риска помимо простой не­ хватки зоны кератинизированной части десны:

1.Возраст пациента.

2.Уровень гигиены полости рта.

3.Зубы в участке резорбции кости.

4.Потенциальные или существую­ щие эстетические проблемы.

5.Наличие рецессий во фронталь­ ном участке зубного ряда с гипе­ рестезией зубов.

6.Пожелания пациента.

7.Предшествующее стоматологиче­ ское лечение.

Общие аспекты

Принципы

Цели

1.Создать достаточную зону керати­ низированной части десны.

2.Устранить карманы, которые вы­ ходят за пределы слизисто-десне­

вого соединения.

3.Устранить натяжение, создавае­ мое уздечками и мышцами.

4.Углубить преддверие рта.

5.Закрыть обнаженные поверхно­ сти корней зубов с целью улучше­ ния эстетического вида и профи­ лактики гиперестезии.

6.Устранить анатомические факто­ ры расположения зуба, тонкость альвеолярной оболочки и выра­

женное выступание корней, кото­ рые вызывают дегисценцию и/или образование фенестрации, ис­ пользуя десневой доступ.

7.Минимизировать рецессию, выз­ ванную ортодонтическим вмеша­ тельством.

8.Устранить травму вызванную поддесневыми участками ортопеди­ ческих конструкций или рестав­ раций.

9.Стабилизировать слизисто-десне- вой комплекс и поддерживать его состояние.

10.Скорректировать области с про­ грессирующей рецессией десны.

11.Скорректировать деформации и углубления гребня альвеолярного отростка.

Классификация

манипуляций

Хирургические методы, использу­ емые для коррекции слизисто-десне- вых патологий, включают в себя:

1. Пародонтальные лоскуты — сме­ щенные и перемещенные:

» полный (слизисто-надкостнич- ный; модифицированный, апикально смещенный);

•кюретаж лоскута;

•расщепленный (апикально сме­ щенный);

•методика занавеса.

2.Свободные мягкотканные ауто­ трансплантаты:

•трансплантация с целью закры­ тия корня;

•соединительнотканный лоскут на ножке;

•увеличение объема гребня с це­ лью улучшения эстетики.

3.Трансплантат из соединительной ткани.

4.Латерально перемещенные лоску­ ты на ножке (частичные и полно­ слойные):

•модификация альвеолярного гребня с участком адентии;

•скошенный лоскут на ножке;

•лоскут на ножке со стимуля­ цией пародонта;

•частично полнослойный ло­ скут на ножке;

•субмаргинальный разрез;

•коронарно перемещенный ло­ скут.

5.Двойной сосочковый латерально перемещенный лоскут:

»горизонтальный латерально смещенный сосочковый лоскут;

•развернутый или перемещен­ ный развернутый лоскут.

6.Френулэктомия и френулотомия.

Пародонтальные лоскуты — смещенные и перемещенные

Разрезы без рассечения надкостницы

Пародонтальный лоскут, сформи­

(слизисто-надкостничный) или рас­ щепленный (слизистый), — это мето­

день. Она используется для устране­ ния пародонтальных карманов, уве­ личения зоны кератинизированной ткани десны и перемещения узде­ чек. Полный лоскут используется в тех случаях, когда показаны кост­ ные хирургические (резекционная или индуктивная) методики. При­ менение неполного лоскута показа­ но при слизисто-десневых операци­ ях в участках с дегисценциями или фенестрациями, где необходимо за­ крытие обнаженной костной ткани

(см. табл. 2.2).

Полный (слизисто­ надкостничный) лоскут

При операции формирования полного лоскута, практикуемой се­ годня в пародонтологии, использу­ ется не просто полный лоскут, а ча­ стично расщепленный лоскут. Егс формируют внутренним скошен­ ным разрезом, описанным Friedman (1964а), при котором первым разре­ зом истончаются или частично иссе­ каются крайняя ткань и сосочки.

Этот истончающий разрез устра­ няет утолщенные десневые края и десневые сосочки с гипертрофиро­ ванными участками межзубной тка­ ни. В противном случае гипертро­ фированную ткань было бы труднс

или даже невозможно резецировать должным образом, когда лоскут уже поднят и отделен. Приблизить ткань вплотную и к зубу, и к кости также было бы трудно, т. к. при заживлении будут образовываться выпуклый или неровный контур мягких тканей.

Goldman и соавт. (1982) указали на возможность использования ча­ стично расщепленного смещенно­ го или третичного лоскута. Этот ло­ скут идентичен описанному ранее с тем отличием, что как только до­ статочное количество кости обна­ жено, снова производится отслаи­ вание слизистого лоскута острым путем. Его преимущество заключа­ ется в основном в возможности ис­ пользовать периостальные швы для правильного расположения лоскута.

Показания

1.Наличие пародонтальных карма­ нов, которые выходят за пределы слизисто-десневого соединения.

2.Области минимальной кератини­

зированной десны.

3.Необходимость применения ин­ дуктивной или резективной осте­ охирургии.

4.Еиперестезия зубов.

5.Вспомогательные терапевтиче­ ские манипуляции.

6.Неэстетичный контур десны.

Преимущества

1.Устранение пародонтального кар­ мана.

2.Сохранение имеющейся керати­

низированной десны.

3.Возможность провести индуктив­ ные или резективные костные ма­ нипуляции.

4.Перемещение уздечки.

5.Заживление первичным натяже­ нием.

6.Доступ к поверхностям корней с

целью снятия зубных отложений

и сглаживания их поверхности.

7.Лоскуты могут быть смещены апи­ кально, коронарно или не смеще­ ны вообще.

Недостатки

1. Нельзя сочетать с другими мани­ пуляциями, применяющимися для

74 ОСНОВЫ

зы должны проходить сквозь сли­ зистую оболочку альвеолярного от­ ростка и направляться книзу к кости на 3-4 мм, чтобы обеспечить адек­ ватное откидывание лоскута.

Первичный фестончатый вну­ тренний скошенный разрез делает­ ся на 1-2 мм на губной или щечной стороне десны (рис. 6.2, С), сохраняя таким образом оставшуюся кератинизированную десну На рис. 6.2, D показан первичный внутренний ско­ шенный разрез книзу по костному гребню.

Из-за большего объема межзубной ткани сосочек должен быть истончен во время первичного разреза. Если этого не сделать, то у сосочка ока­ жется большой участок ткани тре­ угольной формы, что впоследствии может затруднить его приживление. Поскольку сосочек является частью свободной десны, то истончить его правильным образом очень сложно, а иногда невозможно. На рис. 6.2, Е, F показано, как начальным внутрен­ ним скошенным разрезом частично иссекается или отделяется сосочек, по сути, он трансформируется в сли­ зистый лоскут.

Вторичный разрез у шейки зуба проводят от основания бороздки до костного гребня (рис. 6.2, G, Я). Это ослабляет или освобождает вну­ тренний вторичный лоскут, обес­ печивая удаление оставшейся части тканей десны (рис. 6.2,1).

Затем распатор помещается у края лоскута, и при нажатии на кость ло­ скут отгибается (рис. 6.2,/). Как толь­ ко лоскут отслоен от кости, распатор, направленный под углом с' постоянным усилием, отгибает оставшуюся часть лоскута. При использовании тупого распатора или в случае, когда невоз­ можно использовать острый, может произойти разрыв лоскута.

Костная операция считается за­ вершенной после снятия зубных отложений, выравнивания повер­ хности корня и дегрануляции и под­ нятия лоскута (рис. 6.2, К).

Лоскут может быть смещен апикально, коронарно либо вообще не смещен, в зависимости от решения оперирующего хирурга. Можно ис­ пользовать узловые или непрерыв­ ные швы, хотя петельные швы обес­ печивают лучшее расположение

лоскута (рис. 6.2, L). Устранить паро­ донтальный карман можно только при апикальном смещении лоскута.

Клиническая демонстрация при­ менения данной методики представ­ лена на рис. 6.3 и 6.4.

Модифицированный апикально смещенный полнослойный лоскут

При формировании модифици­ рованного лоскута не используют­ ся вертикальные разрезы. Несмотря на то что применение модифици­ рованного лоскута обычно показа­ но для дистальных участков зубного ряда как дополнение к операции ди­ стального клиновидного разреза, он может использоваться в различных случаях.

Методика

1.Проводится зондирование обла­ сти для определения глубины кар­ манов и топографии подлежащей кости (рис. 6.5,4).

2.С помощью скальпеля с лезвием № 15 первичный разрез продлева­ ется мезиальнее от дистального клиновидного разреза (рис. 6.5, Я).

3.При расширении лоскута мезиально не делается вертикального разреза. Вместо этого ткань под­ резают и вставляют в бороздку следующего зуба. Лезвием скаль­

лет и сгладили поверхность корн, (рис. 6.5, Е).

6.Ушивание раны непрерывным) или узловыми швами (рис. 6.5, Е).

Клиническое применение данно! методики представлено на рис. 6.6 i 6.7.

Наиболее часто встречающиеся ошибки

1. На рис. 6.8, 4 представлены пра вильные и неправильные участк! разрезов. Разрезы, проведеиньг по поверхности корня или вести булярной повехности, могут при вести к чрезмерной резорбции ко сти с дегисценцией или развитие? фенестрации. Для облегчения об работки и наложения швов необ ходимо отслаивать сосочек цели ком, а не в расщепленном виде.

2.На рис. 6.8, В показан неверно вы полненный внутренний скошен ный разрез, которым иссекаете: вся кератинизированная десна.

3.На рис. 6.8, С представлена непра вильная форма лоскута с узки? основанием, что может нарушит: кровоснабжение и привести к не крозу лоскута.

4.На рис. 6.8, D показаны дефекты :

виде «мышиных нор->, которые яв ляются следствием неправильно го расширения или выкраивание лоскута. Это ограничивает достуг обзор и создает чрезмерное натя жение тканей.

5.На рис. 6.8, Е показано чрезмерно обнажение кости вследствие пло хой адаптации лоскута, привед шей к резорбции кости.

6.На рис. 6.8, Е представлена невер ная техника наложения швов, при ведшая к тому, что лоскут уши' слишком высоко на эмали. Эт< приводит к созданию карманов i вызывает потерю имеющейся ке ратинизированной части десны.

Кюретаж лоскута

В 1976 г. Ammons и Smith обрисова ли в общих чертах методику успеш иого проведения реплантации i регенерации с использованием пол послойного лоскута с целью получе ния доступа к корням и обеспечение хорошего обзора для снятия зубны:

Рис. 6.4. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут.

(А) До операции. (В) Коронки сняты. Обратите внимание на ма­ лую высоту клинических коронок зубов. (О Первичный фестон­ чатый разрез. (D,E) Откинутый слизисто-надкостничный лоскут, вестибулярная и окклюзионная проекции. Обратите внимание, как тонкий фестончатый лоскут позволяет точно покрыть тка­ нью десны подлежащую кость.

(F ) Остеохирургическое вме­ шательство завершено. (G ) Ве­ стибулярная и окклюзионная проекции, демонстрирующие, как вертикальные матрасные швы фиксируют ткань. (Я) Заключи­ тельный этап протезирования

Методика

На рис. 6.9, А показаны диагности­ ческое зондирование и предопераци­ онная оценка с целью определения количества кератинизированной де­

сны и наличия костных дегисценции и фенестраций (рис. 6.9, В).

При принятии решения об ис­ пользовании расщепленного лоску­ та следует воспользоваться удобным эмпирическим правилом: если кор­

ни зубов пальпируются или визуали­ зируются через ткань, то нужно ис­ пользовать расщепленный лоскут. Эту возможность пальпировать кор­ ни через ткань называют эффектом стиральной доски, и он в основном

Скальпелем с лезвием № 15 делают два разреза: прямой вертикальный и фестончатый горизонтальный, ни один из которых не скошен к кости (рис. 6.9,0. На рис. 6.9, D лезвие скаль­ пеля проходит параллельно кости, поскольку скальпель перемещает­ ся апикально к слизисто-десневому соединению. Таким образом произ­ водится разделение лоскута. Разрез должен обеспечить максимальную

сохранность кератинизированной части десны.

На рис. 6.9, Е показано рассечение лоскута острым путем. Используя за­ жим типа «москит», хирург со слабым натяжением откидывает лоскут, при­ мыкающий к вертикальному разре­ зу снаружи. Скальпель с лезвием № 15 помещается в вертикальный разрез и продвигается к слизисто-деснево­ му соединению. Лоскут отслаивается от подлежащей кости к надкостнице в апикальном направлении. Скаль­ пель должен всегда находиться в не­ посредственной близости от кости с целью предотвращения перфорации лоскута.

Отслаивание лоскута должно вы­ полняться в апикально-окклюзи­

онном направлении, а не наоборот (рис. 6.9, F), по причине того, что ткань у слизисто-десневого соеди­ нения плотно сращена с надкостни­ цей. Несоблюдение этого правила часто приводит к перфорации ло­ скута в результате случайного по­ вреждения ткани на щечной повер­ хности, во время формирования скальпелем лоскута, при его движе­ нии в окклюзионно-апикальном на­ правлении.

Ткани десны над костным греб­ нем удаляются первичным разрезом перпендикулярно зубам с помощью ножа для гингивэктомии или скаль­ пелем (рис. 6.9, G, Я), а затем острым скейлером и кюретажной ложкой, при этом надо удостовериться, что

волокна надкостницы у костного гребня и над ним остались неповре­ жденными (рис. 6.9, !,])■

Периостальные швы (4-0 или 5-0. шелковый или кетгутовый) исполь­ зуются для стабилизации и фикса­ ции лоскута (рис. 6.9, К, L).

Зона кератинизированной части десны может быть увеличена благо­ даря апикальному расположению лоскута под костным гребнем. Ко­ личество кератинизированной ча­ сти десны, полученной таким путем, трудно прогнозируемо и обычно со­ ставляет около 50% от площади опе­ рируемого участка.

Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.10- 6.14.