Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной
.pdf
Слизисто-десневая хирургия |
101 |
Рис. 6.32. Латерально смещенный повернутый лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. (А) Дооперационный вид коренного зуба с рецессией и без кератинизированной десны. ( В ) Намечены линии разрезов: а-с — V-образный разрез; d-e - косой разрез, высвобождающий лоскут. Зондирование показывает нехватку кератинизированной десны. (С) Начато выполнение V-образного разреза. CD) После проведения V-образного разреза частично расщепленный лоскут на ножке отслаивается. (E,F) Пунктирные линии обозначают разрез для лоскута на ножке при наличии достаточной (Е) или недостаточной (F) зоны кератинизированной десны. (G) Взятие частично расщеплен ного лоскута на ножке завершено в апикально-окклюзионном направлении. (Я) Лоскут откинут. ( I ) Скос располагается на дистальной стороне V-образного разреза, чтобы обеспечить перекрытие лоскута. { ] ) Полнослойный лоскут на ножке. (K,L) Ушитые частично расщепленный и полно слойный лоскуты соответственно. К - кость; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
102 ОСНОВЫ
Рис. 6.33. Частично расщепленный лате рально смещенный лоскут, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией.
(A) До операции. Обратите внимание на дефицит кератинизированной части десны.
(B) Частично расщепленный повернутый лоскут на ножке и V-образный разрез. ( С ) Ло скут на ножке, фиксированный швами над медиальнощечным корнем. (£)) 8 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератини зированной части десны. ( Е ) Зондирование показывает минимальную глубину бороздки над медиальнощечным корнем. Сравните с А .
Первоначально операция выполнена Edward
S. Cohen, DMD, для Glickman's Clinical Periodon tology и воспроизведена здесь с разрешения
W.B. Saunders Со
Рис, 6.34. Полнослойный лоскут на ножке,
взятый на участке гребня альвеолярного от ростка с адентией. (/1) Лингвальная проекция,
демонстрирующая серьезные расщелины как результат использования некачественного частичного съемного протеза. ( В ) Схема пред полагаемой операции. ( С ) Временный гре бень, вставленный для частичного удаления. Первичное удаление V-образного клиновид ного фрагмента десны на участке-реципиенте.
( D ) Полнослойный лоскут на ножке откинут и фиксирован швами на месте. ( Е ) 3 года спустя.
Обратите внимание на превосходный резуль тат. Протезирование выполнено доктором Раи
McDonald, Foxboro, МА
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Слизисто-десневая хирургия |
103 |
Рис. 6.35. Полнослойный латерально сме щенный лоскут. ( А ) До операции. Полная дегисценция корня коренного зуба. (В ) Наме чены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, которая сместится мезиально. ( С ) V-образный фрагмент десны удален, периостальное ложе подготовлено. Обратите внимание на почти полное обнажение кончи
ка корня. ( D ) Лоскут на ножке откинут, смещен медиально и зашит над корнем. ( Е ) 3 года спу стя, состояние все еще хорошее
Скошенный лоскут на ножке
Dahlberg |
(1969) разработал |
схе |
мы разрезов |
для лоскутов на |
ножке, |
центр которых находился около ли ний, лежащих в основе вертикаль
ного донорского разреза. Это обес |
резов. На рис. 6.36, А показана схема |
печило перемещение ножки на |
разрезов. На донорском лоскуте на |
донорском участке без натяжения и |
рисованы два разреза, один из ко |
необходимости выполнения допол |
торых также является частью V- |
нительных высвобождающих раз |
образного разреза. Каждый разрез |
Рис. 6.36. Скошенный лоскут на ножке. Схематичные линии разрезов: [ А ) V-образный разрез и лоскут на ножке намечены. ( В ) Разрезы выполне ны, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенный угловой донорский лоскут. ( С ) Повернутый лоскут на ножке над зу бом. Клиническая картина: (1 ) Дооперационная клиническая картина с зондом, введенным в дефект. Карманы выходят за пределы слизисто-де сневого соединения (СДС). ( 2 ) Намечены линии разрезов. (3) Повернутый лоскут на ножке. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. ( 4 ) 7 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. Н - надкостница
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
104 ОСНОВЫ
выполняется под острым углом. Два вертикальных разреза делаются апи кально достаточно глубоко, так что вершина V-образного разреза распо лагается дистально по отношению к участку-реципиенту, а основа донор ского разреза находится у дисталь ного угла следующего зуба.
V-образный и косой разрезы вы полняются скальпелем с лезвием № 15, а лоскут отсекается, как опи сывалось выше (рис. 6.36, В ) . Затем ножка поворачивается над участкомреципиентом без натяжения и уши вается на месте (рис. 6.36, С ) .
Лоскут на ножке со стимуляцией надкостницы
Чтобы увеличить вероятность успешного закрытия корня, Goldman и Smukler (1978) решили использовать надкостницу для защиты лоскута.
Как показано на рис. 6.37, А , острый инструмент или игла объемом 25 мм используется для проникновения в десну, которая прочно прикреплена к подлежащей кости. Эта манипуля ция выполняется под анестезией за 17-21 день до операции, чтобы нем ного нарушить надкостницу и сти
мулировать заживление. Концепция состоит в том, что заживление акти визирует примордиальные клетки кости и образование цементного ве щества.
На рис. 6.37, В показано отслаива ние полнослойного лоскута на нож ке 17-21 день спустя. Лоскут устанав ливается па участке-реципиенте и ушивается (рис. 6.37, С ) .
Частично расщепленный лоскут на ножке
В попытке еще больше увеличить вероятность успешного закрытия корня Goldman и соавт. (1982) пред ставили методику, преимущество ко торой заключалось в том, что она по зволяла расположить полнослойный лоскут на оголенной поверхности корня и в то же время закрыть обна женный донорский участок надкост ницей.
Па рис. 6.38, А , В показаны участки рецессии и схема удаления V-образ ного фрагмента десневого края с по мощью скальпеля № 15.
На следующем этапе методика из меняется. Лоскут па ножке начина
ется по крайней мере на расстоянии двух зубов от участка-реципиента (рис. 6.38, С ) . Частично расщеплен ный лоскут используется на самом дальнем зубе. Эта часть манипуля ции похожа на уже описанную.
Приближаясь к соседнему зубу скальпель с лезвием № 15 направля ется к кости и движется в апикально окклюзионном направлении, вре заясь в надкостницу. Это позволяет отслоить полнослойный лоскут ту пым отделением с помощью острого распатора (рис. 6.38, D ) .
На рис. 6.38, Е изображен откину тый лоскут, чтобы проиллюстри ровать схему полнослойного и ча стично расщепленного лоскута. Обратите внимание на скошенную зону V-образного разреза.
На рис. 6.38, F лоскут зафиксиро ван швами па месте, и лишь периостально закрытый участок обнажен с левой стороны.
Клиническое использование ме тодики представлено на рис. 6.39.
Субмаргинальный разрез
Этот тип разрезов может исполь зоваться для всех манипуляций
Рис. 6,37. Лоскут на ножке со стимуляцией пародонта. Схематичное изображение линий разрезов: (Л) Стимуляция надкостницы (Н) за 17-21 день до операции. (В) Полнослойный лоскут на ножке откинут, а поверхность кости (К) обнажена. ( С ) Лоскут на ножке фиксирован швами к обнажен ной кости на участке-реципиенте. Клиническая картина: (1) До операции, спустя 21 день после стимуляции. (2) Разрезы выполнены, а V-образный фрагмент десны удален. (3) Полнослойный лоскут откинут и зафиксирован швами над участком-реципиентом. ( 4 ) 6 мес. спустя, полное закрытие корня с минимальной атрофией на донорском участке. СДС - слизисто-десневое соединение
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Слизисто-десневая хирургия |
105 |
Рис. 6,38. Частично полнослойный лоскут на ножке. (А) Вид до операции. (В ) V-образный разрез над обнаженным корнем. (С) V-образный ско шенный разрез (СР) выполнен, и начато формирование частично расщепленного лоскута. (D) Частично завершено формирование частично рас щепленного лоскута и начато формирование полнослойного лоскута. ( Е ) Частично полнослойный лоскут откинут. (F ) Лоскут ушит с перекрытием над скошенными разрезами. К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто-десневое соединение
Рис. 6.39. Частично полнослойный лоскут, смещенный латерально. (А) До операции. (В) Схема разрезов для расщепленного полнослойного лоскута на ножке. (С) V-образный разрез выполнен на участке-реципиенте. (D) Намечен частично полнослойный лоскут на ножке. (Е) Лоскут по ворачивается над участком-реципиентом. (F) 7 мес. спустя. Сравните с А. УР — участок-реципиент
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
106 ОСНОВЫ
при |
условии достаточной ширины |
(25 |
мм) кератинизированной десны |
на донорском участке. Это позво лит оставлять маленькое кольцо тка ни около шейки зубов, чтобы пре дотвратить рецессию на донорском участке, облегчив, таким образом, использование полнослойного ло скута на ножке, если это потребует ся. На рис. 6.40, А обозначена типич ная проблема. На рис. 6.40, В лоскут поднят (в этом случае использует ся частично полнослойная ножка), а V-образный фрагмент десны удален. Лоскут поворачивается над участ ком-реципиентом и ушивается ниже околокраевого разреза (рис. 640, С).
Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.41-
6.42.
Двойной сосочковый латерально смещенный лоскут
Эта манипуляция, описанная впервые Wainberg как двойной лате рально смещенный лоскут (Goldman et al., 1964), была усовершенствована
Cohen и Ross (1968) и названа двухсо сочковым лоскутом. Он создается с целью получения достаточной зоны кератинизированной десны и/или закрытия поверхности обнаженно го корня с помощью присоединения межзубных сосочков.
Показания
1.Когда межзубные сосочки, распо ложенные рядом со слизистой де сны, достаточно широки.
2.Когда неподвижная кератинизированная десна на соответствую щем зубе недостаточна для сме щенного вбок лоскута.
3.Когда нет пародонтальных карма нов.
Рис. 6.40. Субмаргинальный частично полнослойный лоскут на ножке. ( А , А ) Дооперационное состояние десны в области клыка с рецессией. ( В , В ’) Частично полнослойный лоскут откинут, а V-образный фрагмент десны
удален. ( С , С ’) Лоскут на ножке ушит и распо ложен так, чтобы закрыть корень. Обратите внимание на использование вторичного укороченного разреза с целью ослабить на тяжение. CD) Окончательное заживление.
К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто десневое соединение
Преимущества
1. Риск резорбции альвеолярной ко сти минимизирован, потому что межзубная кость более устойчива
к резорбции, чем радикулярпая.
2.Сосочки обычно предоставляют кератинизированную десну боль
шей ширины, чем может быть по лучено от поверхности, покрыва ющей корни зуба.
3. Довольно хорошая клиническая предсказуемость этой манипуля ции.
Недостаток
1. Изначальный недостаток этой ма нипуляции состоит в необходимо сти объединения двух маленьки: лоскутов так, чтобы они функцио нировали как единый лоскут.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Слизисто-десневая хирургия |
107 |
Рис. 6.41. Околокраевой лоскут на ножке. ( А ) До операции. ( В ) Схема разрезов: А установлен в А'; В установлен в В'. Примечание. Если на лоску те есть натяжение, то может потребоваться небольшой укороченный разрез. ( С ) V-образный фрагмент десны удаляется и подготавливается пе риостальное ложе. ( D ) Намечены разрезы ножки и околокраевых разрезов. (Е ) Ножка откинута с помощью тупого (на всю толщу кожи, если есть кость достаточной толщины) или острого отделения (на часть толщи кожи, если кость тонкая) и зашиты сбоку. (F) 4 года спустя: обратите внима ние на превосходный результат, без сморщивания на донорском участке
Рис. 6.42. Полнослойный субмаргинальный лоскут на ножке. (Л) Исходный вид рецессии десны на зубе 14. ( В ) Схема разрезов. ( С ) Клиническая картина начального V-образного участка-реципиента. ( D ) Схема поворота лоскута. ( Е ) Клиническая картина повернутого лоскута после ушива ния. Обратите внимание на вторичный укороченный разрез. ( Е ) Заключительный этап. Обратите внимание на отсутствие атрофии на донорском участке
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
108 |
|
|
ОСНОВЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Методика |
|
|
скальпеля вставляется в основу боко |
хность, которая в некоторых случа |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вого высвобождающего разреза и пе |
ях может скрывать за собой слизи |
||||||||||
|
Слизисто-десневое соединение — |
ремещается в апикально-окклюзион |
сто-десневой дефект. В |
этом случае |
||||||||||||||||
это линия, разграничивающая коро- |
ном направлении (рис. 6.43, F ), пока |
с эстетической |
или |
ортопедической |
||||||||||||||||
нарно примыкающую десну и сли |
лоскуты не будут отсоединены от над |
точек зрения иногда желательно спе |
||||||||||||||||||
зистую |
оболочку |
полости |
рта |
под |
костницы (надкостница, перекрыва |
циально попытаться закрыть корень. |
|
|||||||||||||
ней (рис. 6.43, Л ) . Вводя пародонталь- |
ющая кость коронарно к слизисто-де- |
Первичный фактор, который сле |
||||||||||||||||||
ный зонд, обратите внимание, что |
сневому соединению) (рис. 6.43,6). |
дует учитывать, — это наличие у со |
||||||||||||||||||
бы |
он |
на 1 мм выходил за преде |
Полнослойный |
слизисто-над- |
сочка достаточного количества тка |
|||||||||||||||
лы |
слизисто-десневого |
соединения |
костничный лоскут иногда исполь |
ни; если манипуляция не получается, |
||||||||||||||||
(рис. 6.43, В); поэтому этот 1 мм кра |
зуется в модификации, когда подле |
то зуб нужно все равно оставить на |
||||||||||||||||||
евой ткани не прикреплен к повер |
жащая кость обнажена (рис. 6.43, Я) . |
функциональной |
зоне |
кератинизи |
||||||||||||||||
хности корня. |
|
|
|
|
|
Эта манипуляция показана в том |
рованной ткани. Поэтому необхо |
|||||||||||||
Хирургические |
разрезы |
наме |
случае, когда сохранить надкост |
димо наличие достаточного коли |
||||||||||||||||
чены |
пунктирными |
линиями |
на |
ницу прикрепленной сложно из-за |
чества |
кератинизированной |
ткани |
с |
||||||||||||
рис. 6.43, В. Боковые высвобождаю |
подвижной основы ткани, по это не |
целью (1) закрытия обнаженной по |
||||||||||||||||||
щие разрезы выполняются у меди |
предпочтительный метод лечения. |
верхности корня и (2) закрытия ча |
||||||||||||||||||
ального |
|
и |
дистального |
фациаль- |
Затем ткань захватывается щипца |
сти надкостницы над корнем. |
|
|
||||||||||||
ных углов примыкающих зубов и не |
ми Corn, а игла проходит через на |
На |
иллюстрациях |
и |
клинических |
|||||||||||||||
должны |
|
заходить |
на |
радикулярные |
ружную поверхность первого сосочка |
примерах обратите внимание на не |
||||||||||||||
поверхности кости близлежащих зу |
(рис. 6.45,1) и медиальную поверхность |
хватку десневой ткани на лицевой |
||||||||||||||||||
бов, потому что это приведет к обна |
второго сосочка (рис. 6.43,./). Сближе |
стороне клыка (рис. 6.45,4,4’). Обра |
||||||||||||||||||
жению кости, покрывающей корень |
ние двухсосочкового лоскута достига |
тите также |
внимание, |
что |
слизи |
|||||||||||||||
зуба. V-образный разрез будет сде |
ется за счет использования шелковых |
сто-десневой дефект присутствует |
||||||||||||||||||
лан с целью удаления десневого кли |
или хромированных кетгутовых швов |
только на иллюстрации (рис. 6.45). |
||||||||||||||||||
на над корнем. |
|
|
|
|
|
4-0, 5-0 или 6-0 с помощью атравмати- |
Разрезы (например, боковой высво |
|||||||||||||
Этот разрез должен проходить в |
ческой иглы Р-3. |
|
бождающий или V-образный) вы |
|||||||||||||||||
толщу |
слизистой |
довольно |
глубо |
Это надо делать с особой осторож |
полняются таким же образом, как |
|||||||||||||||
ко в апикальном направлении, чтобы |
ностью, чтобы не допустить проре |
описано ранее (рис. 6.45, В, В’). Как |
||||||||||||||||||
предотвратить |
нагромождение |
тка |
зывания лоскутов. Для предотвраще |
только сосочки высвобождены, пол |
||||||||||||||||
ни, когда лоскуты будут сближены. Го |
ния разделения можно удалить слой |
ностью |
|
выравнивается |
поверхность |
|||||||||||||||
ризонтальные |
разрезы следует делать |
эпителия на одном лоскуте, позволив |
зубов, чтобы удалить имеющийся |
|||||||||||||||||
через вершины сосочков, чтобы обес |
двум сосочкам перекрыть друт друга |
зубной |
|
камень |
и |
некротизирован- |
||||||||||||||
печить лучшее расположение лоскута. |
и осуществить контакт их с соедини |
ный цемент корня, а затем лоскуты |
||||||||||||||||||
|
Скальпелем с лезвием № 15 вы |
тельнотканными поверхностями. |
соединяют и сшивают (рис. 6.45, |
С, |
||||||||||||||||
полняется V-образный разрез, кото |
С помощью петельного и пери |
С). Обратите внимание, что факти |
||||||||||||||||||
рый проходит в глубину слизистой |
остального швов завершается пол |
чески |
лоскуты |
накладываются |
на |
|||||||||||||||
оболочки, |
но |
не |
до |
надкостницы |
ная фиксация лоскутов (рис. 6.43, К). |
эмаль примерно на 1 мм. Это делает |
||||||||||||||
(рис. 6.43, С). Затем V-образный уча |
Если |
используется полнослойный |
ся для того, чтобы учесть сжатие ло |
|||||||||||||||||
сток удаляется, а |
поверхность |
кор |
слизисто-надкостничный |
лоскут |
скутов в процессе заживления. Еще |
|||||||||||||||
ня |
|
полностью |
выравнивается |
(рис. 6.43, Е), то из-за нехватки подле |
более |
важно |
обратить |
внимание |
на |
|||||||||||
(рис. 6.43, D ) . Обратите внимание, |
жащего периоста возможен лишь пе |
то, чтобы зона кератинизированной |
||||||||||||||||||
что надкостница сохранена. |
|
|
тельный шов, который может вызвать |
ткани была достаточно широка для |
||||||||||||||||
Как только горизонтальные раз |
подвижность и в итоге отторжение. |
должного |
закрытия |
как |
поверхности |
|||||||||||||||
резы сделаны через верхушки сосоч |
Затем применяется пальцевое на |
корня, так и надкостницы. |
|
|
||||||||||||||||
ков (рис. 6.43, Е), ткань десны захва |
давливание в течение 5 хмин, что спо |
Пример |
клинического |
исполь |
||||||||||||||||
тывается |
специальными |
щипцами и |
собствует начальному слипанию ло |
зования |
методики |
представлен |
на |
|||||||||||||
слегка |
приподнимается, |
потому |
что |
скутов |
с подлежащей |
надкостницей |
рис. 6.46. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
она была отделена от подлежащей |
и предотвращает образование кро |
|
|
|
|
||
ткани скальпелем. Это надо делать |
вяного сгустка. |
|
|
Типичные причины |
|||
осторожно, чтобы предотвратить от |
Клиническое |
применение |
мето |
||||
деление надкостницы от кости, слу |
дики показано на рис. 6.44. |
|
|
осложнений |
|
|
|
чайное прокалывание или разреза |
Модификация способа |
1. Необходимо точное |
наложение |
||||
ние лоскута. |
|||||||
Ткань у слизисто-десневого соеди |
наложения швов |
|
швов, чтобы гарантировать пра |
||||
нения более прочно прикреплена и |
для закрытия корня |
|
вильное |
заживление |
в |
требуе |
|
легче отделяется со стороны слизи |
|
|
|
мом положении. Без должного за |
|||
стой оболочки. Поэтому, чтобы пол |
Иногда у |
изолированного |
зуба |
крытия |
двухсосочкового |
лоскута |
|
ностью высвободить лоскут, лезвие |
есть обнаженная корневая |
повер |
может произойти разделение с |
||||
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Слизисто-десневая хирургия |
109 |
Рис. 6.43. Двухсосочковый лоскут. (А) До операции. (В) Намечены линии разрезов; зондирование показывает уровень слизисто-десневого прикрепления. (С) Начато выполнение V-образного разреза. (D) V-образный фрагмент десны удален. (Е) Смещение папиллярных (сосочковых) лоскутов начато с окклюзионной стороны. (F ) Закончено разделение папиллярного лоскута в апикально-окклюзионном направлении. (G) Папил лярные лоскуты откинуты, слева. (Н) Полнослойные папиллярные (сосочковые) лоскуты откинуты. ( ! ) Во время наложения шва сосочек удержи вается щипцами Corn. { ] ) Начальный шов проходит через сосочек. (К) Двухсосочковый лоскут ушит и стабилизирован. (L) Заключительное ушива ние полнослойного двухсосочкого лоскута. Д — десна; К — кость; Н — надкостница; С — слизистая; СДС — слизисто-десневое соединение
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
110 ОСНОВЫ
Основные хирургические методики
Рис. 6.44. Двухсосочковый лоскут. (А ) До операции. Зондирование показало полное отсутствие кератинизированной десны. (В) На схеме отме чены планируемые разрезы и смещение лоскута. (С) Начальные разрезы и V-образный разрез выполнены. (D ) Сосочки смещены так, чтобы уве личить только зону кератинизированной десны. (Е) Сосочки ушиты. (F ) 6 мес. спустя
Рис. 6.45. Модификация двухсосочкового лоскута для закрытия корня. (А, А’) До операции; на клыке наблюдается атрофия. (В, В’) Разрезы вы полнены, а V-образный фрагмент десны удален. (С, С’) Двухсосочковый лоскут ушит. Обратите внимание на перекрытие эмали и близкое распо ложение сосочков. Н - надкостница; С - слизистая
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram