Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Слизисто-десневая хирургии

91

Слизисто-десневая хирургия

93

Слизисто-десневая хирургия

95

из соединительной ткани служат ос­

донорского участка Grupe (1966) за­

Преимущества

новой

современной

эстетической

менил

его

на

околокраевой

разрез

пародонтальной

хирургии

(закры­

на донорском участке (рис. 6.25, В).

1. Один оперируемый участок.

тие корня, увеличение объема греб­

Staffileno (1964) решил эту пробле­

2.

Хорошая

васкуляризация

лоскута

ня, косметические аспекты проте­

му использованием частично рас­

на ножке.

зирования и имплантации). По этой

щепленного лоскута, чтобы защи­

3.

Возможность закрыть

обнажен­

причине

необходимо

совершенство­

тить донорский участок от атрофии.

ную поверхность корня.

вать технические навыки проведе­

Corn (19б4Ь) впоследствии изменил

Недостатки

ния этих манипуляций.

методику,

добавив

укороченный

Лоскуты на ножке с

разрез,

чтобы

ослабить

натяжение

1.

Ограничен

количеством

приле­

(рис. 6.25, О- С>н также предложил

латеральным смещением

перемещение трансплантата

на

пи­

гающей

кератинизированной

де­

тающей ножке с гребня альвеоляр­

сны.

Историческая справка

ного отростка с адентией. Dahlberg

2.

Возможность

образования

рецес­

(1969) использовал инженерные ре­

сии на донорском участке.

шения с перевернутым лоскутом на

3.

Дегисценция

или фенестрация

на

В 1956 г. Grupe и Warren разрабо­

ножке, который не требовал уко­

донорском участке.

тали

оригинальную

и уникальную

роченного разреза (рис. 6.25, D).

4.

Ограничен одним или двумя зуба­

методику,

названную

операцией

Goldman и Smukler (1978) в 1983 г.

ми с рецессией десны.

скользящего лоскута, для закрытия

предложили

использовать

лоскут,

Противопоказания

изолированного

обнаженного кор­

стимулированный надкостницей,

и

ня (рис. 6.25, 4). Она включала в себя

частично

полнослойный

поверну­

смещение

полнослойного

лоскута

тый лоскут, что позволило полно­

1.

Наличие глубоких

межзубных

к слизисто-десневому соединению,

слойному лоскуту закрыть обнажен­

карманов.

после чего осуществлялось подня­

ную поверхность корня, а частично

2.

Чрезмерное выступание корней.

тие частично расщепленного лоску­

расщепленному

—

обнаженную

3.

Глубокая или обширная стирае-

та. Для

предотвращения

атрофии

кость (рис. 6.25, Е).

мость или эрозия корня.

96

4.

Существенная

потеря

высоты

Подготовка

донорского

участ­

пользования

полнослойного

лоскута

костной ткани в межзубной обла­

ка. На рис. 6.26, В представлена схе­

все остальные стадии похожи.

сти.

ма разреза (d, е, f), который будет

Если при попытке установить ло­

Основная манипуляция

использоваться для донорского ло­

скут на ножке на участок-реципиент

скута. Донорский лоскут должен

возникает натяжение, то потребует­

Все лоскуты на ножке — это вари­

быть по крайней мере в 2 раза боль­

ся выполнить обратный или высво­

ше участка-реципиента, который бу­

бождающий

разрез

для

ослабления

ации на основе методик, описанных

дет закрыт, и в 3-4 раза длиннее.

натяжения (рис. 6.26, /).

ниже.

Операция с частично расщеплен­

На рис. 6.26, К, L показано завер­

Подготовка

участка-реципиента.

ным лоскутом начинается с выпол­

шение операции. Лоскут на ножке

На рис. б.26, Л полусхематически изо­

нения

фестончатого

внутренне­

установлен

на

1-2 мм на эмаль зу-

бражен один зуб с атрофией, выходя­

го скошенного разреза у десневого

ба-реципиента или на максималь­

щей за пределы слизисто-десневого

гребня с помощью скальпеля с лез­

ную высоту, па которую позволит

соединения, без сохраненной кера­

вием № 15. Доступ начинается с V-

межзубная ткань. Концепцию о том,

тинизированной

десны.

Основные

образного

разреза,

а

заканчивает­

что максимальная высота для за­

разрезы над обнаженным корнехМ (а,

ся вертикальным (рис. 6.26, Е). Этот

крытия корня

определяется

высо­

Ь. с) и планируемая схема располо­

разрез выполняют не до уровня ко­

той межзубной ткани, иногда назы­

жения

лоскута

(d,

е,

f) изображены

сти. Горизонтальный разрез закан­

вают пиковой теорией. Ушивание

на рис. 6.26, В.

чивается у слизисто-десневого со­

выполнено шелковыми или кетгу-

Первый шаг перед началом опе­

единения. Все межзубные сосочки

товыми швами 4-0, 5-0 или 6-0. Все

рации — это выравнивание повер­

частично иссекают, истончают и со­

швы

прерывистые,

за

исключени­

хности корня для удаления раз­

храняют.

ем петельного, который использует­

мягченного цемента зуба, а также

Теперь

скальпелем

выполняют

ся, чтобы продернуть сосочки меж­

уменьшения или устранения замет­

вертикальный разрез

на

донорском

ду зубов и плотно удерживать ткань

ной выпуклости корня. Лимонную

участке, но не до уровня кости. Он

у шейки зуба. Иногда помогает удер­

кислоту (pH 1,0), тетрациклин или

проходит в толще слизистой,

что­

жание ножки щипцами при выпол­

этилендиаминтетрауксусную

ки­

бы обеспечить адекватную подвиж­

нении первого шва или первых двух

слоту (EDTA) (pH 7,0) наносят с по­

ность лоскута. Основание лоскута

или пока лоскут не будет правильно

мощью ватного тампона на 3-5 мин,

должно быть широким, но не шире,

установлен.

если необходимо закрыть корень.

чем

часть, обращенная

к

коронке

Обратите внимание, что единст­

Лимонная

кислота

используется,

зуба, чтобы обеспечить адекватную

венные оголенные участки — это

чтобы провести детоксикацию ого­

васкуляризацию.

Лезвие

скальпе­

межкорневые области между зубов, а

ленного корня и обнажить внутрен­

ля вставляется в вертикальный раз­

не лицевые поверхности. Это помо­

ние волокна соединительной ткани.

рез

апикально

к слизисто-деснево-

гает предотвратить рецессию полно­

Это

обнажение

тканевых

волокон

му соединению (рис. 6.26, F). Лезвие

слойного лоскута на ножке па донор­

может обеспечить хорошее закре­

перемещается в направлении ко­

ском участке и избежать чрезмерной

пление (Stahl, Tarnow, 1985).

ронки зуба; лоскут натягивается

резорбции кости. Далее обратите

Для выполнения V-образного раз­

щипцами, благодаря чему легко от­

внимание на перекрытие ножки ско­

реза около оголенного корня с уда­

деляется. Лоскут отсекается скаль­

шенной частью V-образного разреза.

лением

прилегающего

эпителия

пелем; при этом важно удостове­

Клиническое

применение

мето­

и соединительной ткани исполь­

риться, что все межзубные сосочки

дики показано на рис. 6.27-6.30.

зуется

скальпель

с

лезвием

№

15

остались целыми.

Типичные причины

( рис. 6.26, С). При наличии глубоких

Подготовка лоскута на ножке.

пародонтальных карманов со сторо­

Лоскут

поднимается

и

откидывает­

осложнений

ны преддверия полости рта, а так­

ся кпереди. Скальпель с лезвием № 15

же выраженной уздечки V-образ­

используется для дальнейшего вы­

1. На рис. 6.31,4 представлена одна из

ный разрез для компенсации этих

равнивания и удаления с медиаль­

наиболее типичных ошибок — на­

неблагоприятных

факторов

дол­

ной стороны лоскута оставшихся во­

тяжение

в основании

дистально­

жен

быть

более

продолжительным

локон

мышечной и

соединительной

го разреза. Это легко исправляет­

(рис. 6.26, С, D). Также важно, чтобы

ткани (рис. 6.26, G). Лоскут должен

ся

при помощи

дополнительного

V-образный разрез был скошен на

быть достаточно свободным, чтобы

укороченного

или

высвобождаю­

противоположную сторону от до­

обеспечить сто смещение к участку-

щего разреза.

норского участка, обеспечив тем са­

реципиенту без натяжения.

2. На рис. 6.31,В представлена гру­

мым перекрытие и, как следствие,

Если

полнослойный

лоскут

на

бейшая ошибка — слишком узкая

васкуляризацию

донорской

ткани

в

ножке был отслоен с использовани­

ножка. Этого уже нельзя испра­

этой области (рис. 6.26, D). Наконец,

ем тупого отделения, то лоскут все

вить, и осложнений в этом случае

все остатки ткани удаляются с этого

равно нужно выровнять с медиаль­

не избежать. Основное правило

участка до того, как будет выровнена

ной стороны (рис 6.26, Н). Обрати­

состоит в том, что ножка или до­

поверхность корня.

те внимание, что за исключением ис­

норский лоскут должны быть по

Слизисто-десневая хирургия

97

Слизисто-десневая хирургия

99

адентии

достаточно

протяжен­

укороченном или высвобождающем

Ножка

рассекается

скальпе­

ная, то можно включить в лечение

разрезе.

лем, который смещается в апикаль-

больше зубов, а количество кера­

На рис. 6.32, С показано исполь­

но-окклюзионном

направлении

тинизированной

донорской

ткани

зование скальпеля с лезвием № 15

(рис. 6.32, G). После его расщепления

.можно увеличить, оперируя более

для выполнения V-образного разре­

он откидывается вперед и отсекается

лингвально или палатально к аль­

за и удаления клина. Начальный не­

снизу

с

помощью того

же скальпеля

веолярному гребню.

полнослойный

разрез

проводится

(рис. 6.32, Я).

На рис. 6.32, А показан коренной

вдоль гребня альвеолярного отрост­

На рис. 6.32, 1 показано, как ло­

зуб с рецессией на медиальнощеч­

ка (рис. 6.32, D). Полнослойный ло­

скут

откинут,

а к зафиксированно­

ном корне, примыкающем к участку

скут на

ножке

часто

используется

му участку-реципиенту с V-образ­

адентии.

над участком адентии из-за регене­

ным

разрезом

добавлен

скошенный

На рис. 6.32, В показана основная

ративной способности кости и не­

разрез, чтобы обеспечить перекры­

схема разрезов

и зонд,

выходящий

хватки примыкающих зубов.

тие донорской ножки. На рис. 6.32,/

за пределы слизисто-десневого сое­

На рис. 6.32, Е, F представлены си­

показан

полнослойный

лоскут

на

динения. При выполнении V-образ-

туации, в которых зона кератини­

ножке.

ного разреза (а, Ь, с) хирург стара­

зированной десны с одной стороны

На рис. 6.32, К, L показан зафик­

ется не затронуть зону разделения

достаточна (рис. 6.32, Е), а с другой —

сированный швами лоскут, уста­

корней

и делает

довольно глубокий

недостаточна (рис. 6.32, F). В случае

новленный на необходимое место.

в апикальном

направлении

разрез

недостаточной

зоны разрез должен

Обратите внимание, что при пра­

с целью удаления карманов. Вместо

быть сделан на язычной (нёбной)

вильном

выполнении

косого

раз­

прямого вертикального разреза в до­

стороне

альвеолярного

отростка с

реза на донорском участке не тре­

норской зоне выполняется скошен­

целью увеличения количества кера­

буется

выполнение

укороченого

ный разрез. Это позволяет использо­

тинизированной

ткани.

Пунктирные

разреза.

вать смещенный лоскут на ножке и

линии на обоих рисунках обознача­

Клиническое

применение методи­

создает

минимальную потребность в

ют неполнослойный разрез.

ки показано на рис. 6.33-6.35.