Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

ние возможность и необходимость использования костного сгустка для улучшения костной регенера­ ции.

Костный сгусток — костная смесь. Diem и соавт. (1972) доработали ори­ гинальную методику костного сгуст­ ка Robinson для облегчения доступа и сбора донорского материала, кото­ рую назвали костный сгусток — костная смесь. Они использовали стерильную ступку и пестик, в которой размалы­ вается кость, полученная из зон экс­ тракции, экзостозов, наростов или областей адентии. Костные спикулы (губчатые и кортикальные), полу­ ченные с помощью долота и кусачек, растирались в течение 60 с до полу­ чения гомогенной массы, которая легко помещалась внутрь костного дефекта и уплотнялась. Froum и со­ авт. (1975а, Ь, 1976) обнаружили, что методика «костный сгусток — кост­ ная смесь» обладает таким же регене­ ративным потенциалом, что и кост­ ный мозг из подвздошной кости, и намного эффективнее открытой хи­ рургической санации. Позднее они отметили, что объем заполнения ко­ сти зависит больше от площади об­ наженной костной ткани, а не от ко­ личества костных стенок.

Области бугров. Hiatt и Schallhorn (1973) при поиске альтернативных подвздошной кости источников для трансплантации выбрали в качестве потенциального источника красно­ го костного мозга или недифферен­ цированных ретикулярных клеток ретромолярные бугры. По крайней мере, они считали, что губчатая кость является источником большого коли­ чества остеобластов. Губчатая кость была получена путем удаления кор­ тикальной пластинки с помощью ку­ сачек и конических кюрет (рис. 10.12).

После элиминации 166 внутрикост­ ных дефектов с помощью трансплан­ тации губчатой кости из ретромолярных бугров, областей экстракции и участков адентии (рис. 10.13) они об­ наружили, что полная регенерация происходит в дефектах с тремя стен­ ками, а в области двухстеночных де­ фектов — только частичная. Итоговым выводом стала следующая формули­ ровка: «Степень регенерации в кост­

ном дефекте находится в прямой за­ висимости от адекватного закрытия лоскутом и площади поверхности васкуляризированных костных стенок, формирующих дефект, и обратно про­ порциональна площади поверхности корней».

Рис. 10.11. Комбинированный трансплан­ тат: костный сгусток и деминерализованная лиофилизированная кость используются для заполнения множественных внутрикостных дефектов. (Л) Обнаженные внутрикостные де­ фекты. (В) Дистальный дефект зуба 23, от 5 дс 6 мм. { С ) Дистальный дефект зуба 24, от б до

7 мм. (D ) Из-за недостаточного количества со­ бранного аутогенного материала необходим комбинированный трансплантат. (Е) Тран­ сплантат помещен внутрь дефекта. (.F ) Осмотр через год, дефект полностью элиминирован

Области экстракции зубов. Haliiday (1969) при попытке обеспечить адекватное количество аутогенной губчатой кости разработал двухэ­ тапную хирургическую методику. Используется костный трепан для создания искусственного дефекта в

Kennedy и соавт. (1988), приме­ няя пористый гидроксиапатит (In­ terpore 200) при устранении дефек­ тов фуркации II класса на нижней челюсти, обнаружили увеличение уровня прикрепления (на 1,82 мм; р < 0,0001) и горизонтального на­ полнения кости. Corsair (1990) по­ лучил 51% наполнения внутрикостных дефектов после применения рассасывающегося гидроксиапати­ та (OsteoGen® Impladent Ltd. Holliswood, New York) с предсказуемым контролируемым уровнем ре­ зорбции. В ходе 5-летнего наблюде­ ния после применения дурапатита

(Periograf) Yukna (1980) обнаружил,

по сравнению с 62 % после хирурги­ ческой санации и что 38% ухудши­ лись, что в три раза больше, чем при применении гидроксиапатитов в ка­ честве трансплантата. Yukna (1990). анализируя результаты использо­ вания синтетического полимера (HTR), показал, что у 71% пациен­ тов наблюдается позитивный исход лечения (более 50% успешных вме­ шательств), тогда как у контрольной группы, где использовалась толь­ ко пластика, их всего 24%. Shahmiri (1992) не выявил значительной раз-

Рис. 10.15. Сульфат кальция для регенера­ ции. 04) Перед лечением, с 10-миллиметро­ вым зондированием. (В)Зондирование внутрикостного дефекта, 13 мм. (С) Трансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (D) В качестве перегород­ ки использован стерильный медицинский сульфат кальция. (Е) 3 мес. спустя: глубина бороздки 3 мм. (F) Повторный осмотр 10 мес. спустя, кость полностью восстановлена

ницы между контрольной и испыту­ емой группами (при использовании

HTR).

Saffar и соавт. (1990) при биоп­ сии внутрикостных дефектов у че­ ловека показали, что трикальцийфосфат изменялся, резорбировался и в конце концов замещался костью. Они пришли к выводу, что трикальцийфосфат обладает остеогенными свойствами (см. рис. 10.15). Pepelassi и

соавт. (1991) при использовании ком­ бинации из доксициклина, трикальцийфосфата и стерильного гипса обнаружили, что в трех из семи слу­ чаев при совпадении в 50% дефекты в области бифуркации II класса за­ полнялись намного лучше по срав­ нению с контрольной группой, где трансплантаты не использовались. Результаты при использовании сме­ си для устранения дефектов III клас­ са оказывались еще более впечатля­ ющими.

Важно отметить, что гистологиче­ ски заживление происходит путем репарации длинного соединитель­ ного эпителия при использовании гидроксиапатита, гидроксилапатита, дурапатита и HTR-полимера, ко­ торые не отторгаются организмом, при этом отмечена инкапсуляция материала соединительной тканью.

Аллотрансплантаты

Аллогенные трансплантаты деми­ нерализованной лиофилизирован­ ной кости (АДЛК). Urist (1965, 1.968, 1971, 1980) указал на стимулирую­ щие свойства АДЛК. Он и его коллеги изолировали костный морфогенети­ ческий протеин, который способен к дифференциации клеток-прогени- торов в остеобласты. Деминерализа­ ция обнажает коллагеновую матри­ цу которая удерживает индуктивные протеины (костные морфогенетиче­ ские протеины), обеспечивая увели­ чение индуктивной активности. Иде­ альный размер частицы при этом от 250 до 500 нм. Такой маленький раз­ мер обеспечивает:

1)высокий индуктивный потенциал;

2)легкую резорбцию и замещение;

Частицы меньше 250 нм быстро абсорбируются, а большие использу­ ются нерационально.

АДЛК отвечает всем критериям идеального материала для имплан­ тации (табл. 10.2):

1.Доступность.

2.Предсказуемость.

3.Биосовместимость.

4.Остеоиндуктивность.

5.Остеокондуктивность.

6.Экономическая эффективность.

7.Безопасность.

Mellonig (1984) добился значитель­ ной костной регенерации при ис­ пользовании АДЛК. С АДЛК улучше­ ние составляло 64,7 % по сравнению с 37,8% в контрольной группе (р < 0,01). Более того, его исследования показа­ ли, что все типы внутрикостных де­ фектов заполняются на 78%, а двухстеночные — на 90%. Bowers и соавт. (1985) указали на то, что АДЛК мо­ жет не только приводить к регенера­ ции кости во внутрикостных дефек­

50% объема дефектов — в 39 случа­ ях и менее 50% — только в 1 случае. Результаты оказались значительно лучшими, нежели при использова­ нии только АЛК.

Yukna и Vastardis (2005) продемон­ стрировали гистологически in vitro (на примере обезьян), что АЛК обла­ дает большими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойст­ вами, нежели АДЛК. Они пришли к выводу, что «АЛК может стимулиро­ вать гораздо раньше и намного бы­ стрее, при этом образуются новые костные формации большего объе­ ма, нежели с АДЛК». Это согласуется с результатами Plattelli и Scarano (1996)

и Paul и соавт. (2001), которые полу­ чили похожие гистологические ре­ зультаты па людях. Rummeltart (1989)

продемонстрировал, что нет ника­ кой разницы в костном заполнении между АЛК и АДЛК.

Примечание. АДЛК — это утвержденный и проверепный аллотрансплаптатный материал, лучший для реге­ нерации внутрикостных дефектов и дефектов фуркации у человека.

АЛК, будучи легкодоступным, служит идеальным материалом для использования в качестве биоло­ гического наполнителя, когда при­ менение только аутогенного кост­ ного трансплантата оказывается недостаточным (рис. 10.23).

Костные заменители

В наши дни большое распростра­ нение получили неаутогенные и неаллотрансплантатные регенератив­ ные материалы (Международная рабочая группа по пародонтологии, 1996). Gross (1997) выделил идеаль­ ные характеристики для трансплан­ татов, применяемых в качестве кост­ ных заменителей:

1.Биологическая совместимость.

2.Служат основой (каркасом) для образования новой кости.

3.Со временем рассасываются и мо­ гут быть заменены естественной костной тканью.

4.Могут быть остеообразующими или, по крайней мере, содейству­ ют образованию новой кости.

5.Рентгеноконтрастны.

6.Легко обрабатываются.

7.Не способствуют развитию пато­ логий в полости рта.

Рис. 10.16. (А) Дефект, элиминируемый с помощью установки трансплантата, демонстриру­ ет образование нового прикрепления от области отметки расположения зубного камня (В) до насечки (А). Новый цемент образовался поверх старого цемента и дентина. Прикрепленный эпителий находится приблизительно на одном уровне с альвеолярным гребнем и насечкой (А) (окраска гематоксилином-эозином, х4). (В) Большое увеличение отметки камня (В) на рис. А показывает образование нового прикрепления. Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) сформировался над старым цементом (СЦ) и над дентином (Д). Волокна пародон-

тальных связок на этом уровне располагаются как параллельно, так и перпендикулярно (окраска гематоксилином-эозином, х40). (С) Большое увеличение участка, обозначенного стрелкой, в области насечки (А). Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) образовался над старым цементом (СЦ). Также обратите внимание на перпендикулярное расположение волокон пародонтальных связок (ПС) на этом уровне (окраска гематоксилином-эозином, х40). Предо­ ставлено Gerald М. Bowers, Baltimore, MD. НК - новая кость

8.Гидрофильны (притягивают и удерживают сгустки в конкретной области).

9.Доступны в форме частиц и в прессованной форме.

10.Имеют микропоры (для дополни­ тельной крепости при прораста­ нии костью; допускают биологи­

ческую фиксацию). И. Доступность.

12.Неаллергенность.

13.Поверхность поддается тран­ сплантации.

14.Могут быть основой для других материалов (например, костные протеиновые стимуляторы, анти­ биотики).

15.Обладают высокой сопротивляе­ мостью к сжатию.

16. Эффективны при использовании методик направленной регенера­ ции.

Аллопласты - керамика. Керами­ ческие материалы, несмотря на их удобность, доступность и экономич­ ность, не показывают значительных результатов по сравнению с любы­ ми другими инертными наполните­ лями. Они не имеют значительных остеоиндуктивных свойств, но по­ казывают некоторые остеокондуктивные (пористый гидроксиапатит) ( Louise, 1992). Такие препараты до­ бавляют для увеличения биологиче­

пародонтологии (2003) и Меморан­ дум ААР по вопросам регенерации

ологического пространства. При попытке достижения регенерации ткани следует выбирать другие пре­ параты». Такие материалы хорошо толерантны, заживление достигает­ ся восстановлением (соединитель­ нотканный эпителий).

Reynolds и соавт. (2003) дополня­ ют, что «результаты этих контроли­ руемых исследований обеспечивают серьезную доказательную базу того, что при лечении внутрикостных де-