Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

В настоящее время выделяют два ос­ новных вида пародонта: тонкий и фестончатый или толстый и глад­ кий (Oschenbein, Ross, 1973; Weisgold, 1977; Jensen, Weisgold, 1995). Olsson и Lindhe (1991) рассматривают их как

биологические типы пародонта.

становлению в течение нескольких месяцев независимо от подлежа­ щей костной основы. Olsson и Lind­ he (1991) обнаружили, что толстый и гладкий тип пародонта более рас­ пространен, нежели тонкий и фе­ стончатый тип (85 и 15 %).

Каждый биологический тип ха­ рактеризуется признаками, оказы­ вающими влияние на клинический исход. Для успешного достижения стабильного послеоперационного пародонта хирург должен обратить на них особенное внимание. Ниже приведены характеристики каждо­ го из биологических типов (Oschen­ bein, Ross, 1969; Jensen, Weisgold, 1995;

(рис. 17.1,4):

1.Чувствительный тонкий пародонт.

2.Сильная степень бугристости тка­ ни десны.

3.Как правило, незначительное от­ слоение десны.

4.Сильная степень неровности кон­ туров кости.

5.Подлежащие дегисценции и/или фенестрации.

6.Минимальная зона кератинизированиой десны.

7.Небольшие участки контакта пе­ редних зубов.

8.Повреждение приводит к рецессии.

9.Треугольная форма коронок.

10.Едва уловимые маленькие выпу­ клости в цервикальной трети ли­ цевой плоскости.

Ткани с ярко выраженной неров­

ностью края, как правило, характе­ ризуются зубодесневым комплексом, превышающим 5 мм в межзубном на­ правлении и, следовательно, более труднодоступным для послеопера­ ционного поддержания (Tarnow et al., 1992). Также во время стягивания тканей и помещения края зубной ко­ ронки в десневую борозду следует принять меры для предотвращения рецессии.

Толстый (плотный) и гладкий (рис. 17.1, By.

1.Толстые массивные ткани паро­ донта.

2.Гладкий контур десны.

3.Края десны, как правило, расположенны коронарно по отношению к эмалево-дентинной границе.

4.Толстый, плотный контур кости.

5.Широкая зона кератинизированной десны.

6.Широкая область контакта с апи­ кальной стороны.

7.Квадратная форма коронок.

8.Повреждение приводит к углу­ блению карманов и сниженному уровню ткани.

9.Луковичные выпуклости в цер­ викальной трети лицевой повер­ хности.

Рис. 17.1. Биологические типы: тонкий фе­ стончатый и толстый гладкий. (4) Тонкий фе­ стончатый. (В) Толстый гладкий

Стабильность альвеолярного гребня и позиции свободного края десны находятся в прямой зависимо­ сти от толщины кости и мягких тка­ ней десны. Этот вывод согласуется с работой Maynard и Wilson (1979), в

которой рекомендуемая ширина кератинизированой десны составляла 5 мм (3 мм прикрепление десны), и с данными Stetler и Bissada (1987), по­ казавшими, что когда краевые участ­ ки десны помещаются в более тол­ стые ткани, уровень воспаления и рассечения снижается.

Kois (2004) отметил наличие некоторые определяют стабильность скольких ключевых взаимосвязей межзубных сосочков и нижнего края кости, ткани и биологического типа, десны (табл. 17.1).

Таблица 17.1. Соотношения биотипов кости и тканей

ЭДГ — эмалево-дентинная граница.

Концепция удлинения зуба впервые была представлена D.W. Cohen (1962)

ив настоящее время часто включает в себя сочетание сокращения и пере­ мещения тканей, костную хирургию и/или ортодонтию для обнажения тканей зуба. Участок тканей зуба, возвышающегося над костным греб­ нем (около 4 мм), должен оказаться достаточным для обеспечения ста­ бильности зубодеснового комплекса

ибиологической ширины, что даст возможность необходимого препа­ рирования тканей зуба и возмож­ ность пришеечного размещения реставраций, а следовательно, обес­ печить хорошую краевую изоляцию с ретенцией при изготовлении вре­ менной или постоянной реставра­ ции (Ingber et al., 1977; Rosenberg et al., 1980; Saadoun et al., 1983; Allen, 1993; Miller, Allan, 1996; Kois, 1994, 1996, 2004; Rosenberg et al., 1999; Spear, 1999; Becker et al., 1998; banning et al., 2003).

Примечание, Расположение кравевой десны относи­ тельно костного гребня: биологическая ширина более важ­ на, чем расстояние под свободным краем десны (Kois, 1994). Удар по этой зоне (биологической ширине) может привести к резорбции кости, рецессии десны, ее воспалению или ги­ пертрофии.

Показания

1, Кариес.

2. Травма или перелом.

3.Измененное пасивное прорезыва­ ние зубов.

4.Необходимость в восстановлении.

5.Перфорация стенки корневого ка­ нала.

6.Наружная резорбция корня.

Задачи реставрации

1.Эстетика.

2.Функция.

3.Форма.

4.Ретенция.

5.Краевая изоляция.

Оценка

Клиническая оценка

1.Глубина борозды.

2.Биологическая ширина.

3.Костный гребень.

4.Вовлечение пульпы.

5.Апикальная протяженность тре­ щины.

6.Жизнеспособность десны.

7.Локализация области фуркации.

8.Утрата медиального, дистального или окклюзионного пространст­ ва.

9.Ожидаемое окончательное разме­ щение края.

Рентгенографическое

исследование

1.Уровень альвеолярного гребня.

2.Апикальная протяженность тре­ щины или кариеса.

3.Вовлечение пульпы.

4.Длина корня.

5.Форма корня.

6.Фуркация.

7.Соотношение коронка/корень (на момент осмотра или после лече­ ния).

8.Длина ствола корня.

Примечание. Преимущества сохранения зуба в отношении его значимости в общем плане лечения нужно тщательно взвесить, учитывая затраты времени на исполь­ зование методик восстановления зуба (Allen, 1993). Другими словами, если методы лечения слишком продолжительны, то иногда лучше произвести экстракцию (в зависимости от важности сохранения зуба).

Противопоказания и факторы ограничения

1.Недостаточное соотношение ко­ ронка/корень.

2.Невостановимое кариозное пора­ жение или трещина корня.

3.Эстетический компромисс.

4.Близкое расположение области фуркации.

5.Малая предсказуемость.

6.Неправильное расположение зуба в зубной дуге.

7.Компромисс примыкающего периодонта или эстетики.

8.Недостаточно места для восста­ новления.

9.Невосстанавливаемость.

Примечание, Ортодоптическое погружение или вы­ тягивание могут преодолеть некоторые из этих факторов.

DGC — зубодесневой комплекс.

Последовательность лечения (Alien, 1993)

1.Клиническая и радиографическая оценка.

2.Контроль наличия кариеса.

3.Удаление старых и некачествен­ ных реставраций.

4.Размещение временных реставра­ ций:

•контроль воспаления;

•нужна повторная оценка необ­ ходимости удлинения коронки;

•улучшенный хирургический доступ, особенно межпроксимально;

•увеличение вероятности пред­ сказуемости положения края десны после операции.

5.Эндодонтическое лечение:

•предоперационная подготовка;

•если невозможно, то оконча­ ние — от 4 до 6 нед. после опе­ рации.

6.Контроль воспаления десны:

•контроль налета;

•удаление поддесневых зубных отложений и выравнивание по­ верхности корня.

7.Повторная оценка для:

•планирования ортодонтического лечения;

•хирургического лечения.

8.Объем оперативного вмешатель­ ства.

Примечание. Rosenberg и соавт. (1999) рекомендо­ вали: в случае необходимости большего увеличения разме­ ра коронковой части зуба следует закончить изготовление и установку постоянной ортопедической конструкции в те­ чении 3 нед. после операции.

Хирургические диаг­ ностика и лечение

Kois (1994) установил, что для ста­ бильной биологической ширины не­ обходимо только 3 мм (2,04 — био­ логическая ширина, 1 мм — глубина

борозды). По причине того, что бо­ розда следует за костным гребнем, он рекомендовал оценить весь зу­ бодесневой комплекс путем зонди­ рования через борозду к десневому гребню и описал три локализации костного гребня (табл. 18.1).

Bragger и соавт. (1992) указывали,

что при оперативном вмешательстве па расстоянии 3 мм от альвеолярно­ го гребня до создаваемой реставра­ ции или ортопедической конструк­ ции край пародонта был стабилен на протяжении 6 мес.

Ingber и соавт. (1977) указывали, «что средние размеры не обязатель­ но отражают любую клиническую ситуацию... однако они создают ба­ зис, на основе которого можно при­ нять решение. Следовательно, би­ ологическая ширина в 3 мм — это изменяемая средняя величина, ко­ торая не во всех случаях может пре­ дотвратить краевую резорбцию или достаточное обнажение зуба» (см. Vacek et al., 1994). Herrero и соавт. (1995)

заметили, что большинство кли­ ницистов, которые пытались обна­ жить 3 мм структуры зуба, не смогли это сделать, намекая на то, что необ­ ходимо более 3 мм. Rosenberg и со­ авт. (1980 и 1999) и Weinberg и Eskow (2000) рекомендовали расстояние от 3,5 до 4 мм, в то время как Wagenberg и соавт. (1989) советовали по край­ ней мере 5-5,25 мм.

Pontoriero и Carnevale (2001) не­ давно проанализировали результа­ ты 84 операций по удлинению ко­ ронки у 30 больных на протяжении 12 мес. после операции. Они обнару­ жили, что первоначальное межпроксимальное обнажение коронки на 3,7 ± 0,8 мм было уменьшено только на 0,5 ± 0,6 мм благодаря межпроксимальному новому росту тканей или их отступанию на 3,2 ± 0,8 мм. Сте­ пень отступания тканей варьируется от биологического типа ткани десны (толстый биологический тип ткани

подвержен более значительному от­ ступанию). Они пришли к выводу, что при выполнении удлинения ко­ ронки:

1)необходимо удалить больший объем подлежащей костной тка­ ни;

2)в эстетически значимых участках размещение края борозды долж­ но быть перенесено после оконча­ тельной стабилизации десны.

Это необходимо для достаточного удаления кости, что подтвердили ban­ ning и соавт. (2003), которые считали, что необходимо > 3 мм уменьшения кости, стабильная биологическая ши­ рина и достаточное обнажение зуба, что достижимо и подтверждается в 3-месячный период.

Дооперационный

анализ

Smukler и Chaibi (1997) рекомендо­ вали следующий дооперационный клинический анализ до начала удли­ нения коронки:

1.Определить конечную линию до операции.

2.Если это невозможно, то необхо­ димо предположить ее расположе­ ние.

3.Чрездесневое периферическое зондирование до операции вы­ полняется для определения био­ логической ширины:

•операционное поле;

•контралатеральное поле.

4.Потребность биологической ши­ рины определяется объемом уда­ ленной альвеолярной кости.

5.Сочетание биологической шири­ ны и потребности в протезиро­ вании определяет объем тканей зуба, необходимый для обнаже­ ния.

6.Анализируется топография, ана­ томия и кривизна поверхности

зуба:

296 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

13.Обьем удаляемой костной ткани в области гребня альвеол определя­ ется:

•биологическим типом пародон­ та;

•объемом выполненной меж­ проксимальной остеоэктомии. Чем шире межпроксимальная область, тем более гладкая ар­ хитектура десны;

•расположением зуба в переднезаднем направлении: высота гребня уменьшается в переднезаднем направлении.

14.Наложение швов: расположение лоскута после операции опреде­ ляется объемом кератинизиро­ ванной десны:

•широкая зона (> 4-5 мм): лоскут располагается на 1 мм коронарно костному гребню;

•нормальная зона (3 мм): лоскут располагается у костного гребня;

•узкая зона (< 3 мм): лоскут рас­ полагается под костным греб­

нем (лоскут неполной толщи­ ны), или приращение десны, или краевое иаддесневое разме­ щение.

Примечание. Чем ближе лоскут после операции приближается к кости, тем дальше отступают ткани и тем дольше период заживления (6 мес.) (Deas et al., 2004).

Методика проведения операции показана на рис. 18.1-18.7.