Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной
.pdf
Рис. 21,6. Свободный десневой аутотрансплантат для пластического закрытия корня. (Л, Л') женная уздечка. ( В , В ' ) Надкостничное ложе подготовлено, отметьте необходимые размеры меди кально. { С , С ) Полнослойный лоскут фиксирован. ( D . D ' ) Через 7 мес. после операции. Достигнут
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
I
Рис. 21.7, Препарат черепа че ловека позволяет получить пред ставление о хорошо видимом оголенном корне с глубокими межпроксимальными дефектами. Вид сбоку и фронтальный вид. Обратите внимание на явное ого ление корня клыка
Рис. 21.8. Модификация наложения швов
(техника Holrook и Ochsenbein). G4) Трансплан тат фиксируется при помощи горизонталь ного шва (ГШ). ( В ) Наложен обвивной шов (ОШ). ( С ) Наложены швы, прижимающие лоскут в области межзубных промежутков
(МЗШ). ( D ) Соотношение лоскут/надкост ница при стандартной методике наложения швов. ( Е ) Плотное сопоставление лоскута с подлежащими тканями при наложении швов модифицированным методом. Д - десна; К - кость; МП - мертвое пространство; Н - над костница; ПД — прикрепленная десна
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис. 21.9. Свободный десневой л пластического закрытия корня и ползущего прикрепления зубов 3 вмешательства. (В) Биомодифика обработка лимонной кислотой. ( фиксирован с применением усове ванной методики наложения швов 6 мес. после операции. (Е) Через операции. Обратите внимание на ползущего прикрепления
Allen и Miller (1989) с помощью |
усугубления |
существующей |
кли |
Откидывают |
слизисто-надкост |
||||||||||||||
данной методики произвели закры |
нической ситуации. |
|
|
|
ничный лоскут (рис. 21.10, В, В’), про |
||||||||||||||
тие корня на ЗД8 мм (97,8%) при не |
---sgsgsssss ■" - -чти 'тч—чив г»г ■, t ■ |
|
ведя |
два |
вертикальных |
параллель |
|||||||||||||
большом размере рецессии. Они |
|
Недостатки |
|
|
ных |
разреза, |
ограничивающих |
||||||||||||
применили лимонную кислоту |
для |
Основной недостаток методики — |
область вмешательства. Эти разре |
||||||||||||||||
биомодификации поверхности |
кор |
зы ограничивают сосочки, которые |
|||||||||||||||||
ня и частично истонченный коро- |
необходимость проведения двух хи |
необходимо |
переместить |
коронар- |
|||||||||||||||
нарпо смещенный лоскут. |
|
рургических |
манипуляций |
в |
случае |
но. Делают разрез скальпелем № 15 |
|||||||||||||
|
|
|
недостаточного |
уровня |
кератинизи- |
вдоль |
зубодесневой борозды |
для |
|||||||||||
|
Показания |
|
роваиной десны. |
|
|
|
|
объединения двух вертикальных ло |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
Методика |
|
|
скутов. В области межзубных сосоч |
||||||||||||
1. Пластическое закрытие оголен |
|
|
|
|
ков разрез производят таким обра |
||||||||||||||
ных корней. |
|
Рис. |
21.10, |
А, |
А’ |
иллюстриру |
зом, чтобы в дальнейшем их можно |
||||||||||||
|
было |
удобно |
воссоздать. Оставшая |
||||||||||||||||
2. Гиперчувствительность корней в |
|||||||||||||||||||
ют обычную |
клиническую |
ситу |
ся часть |
сосочков |
деэпителизирует- |
||||||||||||||
результате рецессии десны. |
|
||||||||||||||||||
|
ацию — рецессии в области вы |
ся глазными ножницами. |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Требования |
|
ступающих |
клыков. |
Возможными |
Лоскут фиксирован (рис. 21.10, С, |
|||||||||||||
|
|
причинами |
рецессии |
могут |
быть |
С’) на 1 мм коронарнее эмалево-ден |
|||||||||||||
Самое |
главное требование — |
до |
положение |
рядом |
стоящих |
зубов, |
тинной границы. Для того чтобы ло |
||||||||||||
выстояние |
корня |
клыка, |
ортодон- |
скут |
можно |
было |
сместить |
в |
коро |
||||||||||
статочная |
ширина кератинизиро- |
||||||||||||||||||
тическое |
лечение, |
абразия зубной |
нарном |
направлении, |
необходимо |
||||||||||||||
ваниой десны (> Змм). |
|
||||||||||||||||||
|
щетки, тянущая уздечка или тонкая |
его мобилизовать, отделив от над |
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
Преимущества |
|
стенка альвеолы. |
|
|
|
|
костницы скальпелем. |
|
|
|
|||||||||
|
После проведения анестезии па |
Лоскут |
фиксируется |
коропарно |
|||||||||||||||
1. Возможность устранения множе |
циенту снимают зубные отложения и |
обвивным швом вокруг шейки зуба. |
|||||||||||||||||
сглаживают поверхность корня, что |
Таким образом, лоскут стабилизи |
||||||||||||||||||
ственных рецессий. |
|
бы удалить размягченный цемент, |
руется в коронарном положении. Уз |
||||||||||||||||
2. Нет необходимости вовлечения |
|
сгладить |
или |
устранить |
неровно |
ловые швы накладывают на верти |
|||||||||||||
соседних зубов. |
|
сти поверхности корня. Лимонную |
кальные края лоскута. На рис. 21.10, D’ |
||||||||||||||||
3. Высокая вероятность успеха. |
|
кислоту (pH 1,0) наносят на повер |
показан конечный результат (см. так |
||||||||||||||||
4. Даже в случае неудовлетворитель |
хность корня на маленьком ватном |
же рис. 21.11). Клинические случаи |
|||||||||||||||||
ного результата не происходит |
|
шарике на 3-5 мин. |
|
|
|
|
представлены на рис. 21.12-21.14. |
|
|||||||||||
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис, 21.10. Коронарно смещенный лоскут, схема. { А ) Предполагаемая линия разреза. Обрати те внимание на то, что разрез не доходит до вершин сосочков (С). ( В ) Откинут слизисто-надкост ничный лоскут, обнажена подлежащая кость (К). Произведена деэпителизация над вершинами сосочков (С). ( В ) Лоскут смещен коронарно, наложены швы. Клинический пример. (/Г) До вме шательства. ( В ' ) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. ( С ) Произведена деэпителизация над вершинами сосочков, лоскут смещен коронарно, наложены швы. (1У) Через 2 года после опера ции. Сравните с А ’ . СДС - слизисто-десневое соединение
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис. 21.11. Коронарно смещенный лоскут. кости, переходя на подслизистый слой та. (В) Лоскут откинут. (В] С) Смещение сневое соединение
(А,А) До вмешательства. Намечена линия разреза, идущая по зубод для формирования расщепленного лоскута. Это обеспечивает воз лоскута коронарно к эмалево-дентинной границе. {О Конечный ре
Рис. 21.12. Коронарно смещенный лоскут. Методика. (А) Вид рецессий до лечения. (В) Намечена линия разрез расстояние между рецессиями (А) равно высоте рецессий в области межзубного сосочка (А'). (С) Произв (Е) Наложены викриловые швы. (F) Конечный результат. Сравните с А
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис. 21.13. Коронарно смещенный лоскут. (А,А') Вид рецессий до вмешательства. (В,В’) Откинут слиз
ничный лоскут. (С С’) Наложены подвесной (сосочковый, лабиальные) и узловые (на вертикальн (D,D’) Конечный результат. К - кость
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис. 21.14. Коронарно смещенный лоскут. {А,А) Вид рецессий до вмешательства справа и слева. Обратите внимание на убыль эмали в пришеечной области. (В,В’) Лоскут откинут, виден истинный размер рецессии. {С, С’) Лоскут коронарно смещен и фиксирован швами. (D,D’) Конечный результат. Сравните с А,В
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Субэпителиальный Недостатки
соединительно-
тканный лоскут |
|
|
1. |
Высокий |
уровень |
технической |
||||||||
|
|
|
оснащенности. |
|
|
|
|
|||||||
Методика |
наиболее эффективна в |
2. Сложность наложения швов. |
|
|||||||||||
отношении |
пластического |
закрытия |
|
Противопоказания |
|
|||||||||
корня с хорошим эстетическим ре |
|
|
||||||||||||
зультатом. |
|
|
|
|
1. |
Широкое мелкое нёбо, посколь |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Исторический обзор |
|
ку есть |
вероятность |
повреждения |
||||||||||
|
нёбной артерии. |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
2. |
Подслизистый слой, богатый же |
|||||||
Установлено, что подлежащая со |
|
лезистой и жировой тканью. |
|
|||||||||||
единительная ткань является источ |
|
|
|
Методика |
|
|
||||||||
ником клеток вторичного эпите |
|
|
|
|
|
|||||||||
лиального заселения (Karring et al., |
|
Процедура |
представляет |
собой |
||||||||||
1971), а также надежным источни |
|
|||||||||||||
ком, увеличивающим зону кератини- |
комбинацию |
частично |
расщеплен |
|||||||||||
зированной десны (Edel, 1974; Becker |
ного коронарно смещенного |
лоскута |
||||||||||||
и Becker, 1986). |
|
|
|
и |
свободного |
соединительнотканно |
||||||||
Langer и Langer (1985) опублико |
го лоскута. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
вали статью, в которой представи |
|
Принимающее ложе |
|
|||||||||||
ли и описали показания и методику, |
|
|
||||||||||||
необходимую для достижения успе |
1. |
С |
поверхности |
корня |
удаляют |
|||||||||
ха при использовании субэпители- |
||||||||||||||
ального |
соединительнотканного ло |
|
зубные |
отложения, |
сглаживают |
|||||||||
скута. Nelson (1987) модифицировал |
|
его поверхность, удаляя размяг |
||||||||||||
данную манипуляцию с целью по |
|
ченный цемент, контаминирован- |
||||||||||||
вышения вероятности успеха лече |
|
ный |
бактериальными токсинами, |
|||||||||||
ния более чем на 90%. Методика по |
|
и нависающие края реставраций. |
||||||||||||
зволяет |
увеличить |
клиническую |
|
Финишные |
боры |
используют |
||||||||
эффективность лечения |
с |
помо |
|
ся для |
сглаживания |
поверхности |
||||||||
щью двухслойного |
лоскута |
(Nelson |
|
корня в центральной части или |
||||||||||
1987; Harris, 1992), который обеспе |
|
после удаления реставраций. |
|
|||||||||||
чивает |
хорошую |
васкуляризацию |
2. Для |
биомодификации поверхно |
||||||||||
и эстетичность десны за счет вто |
|
сти корня по выбору использу |
||||||||||||
ричного |
натяжения |
соединительно |
|
ют лимонную кислоту (pH 1,0 на |
||||||||||
тканного трансплантата. Это позво |
|
3-5 мин), тетрациклин |
(на |
3-5 |
||||||||||
ляет избежать эффекта «заплатки», |
|
мин) или EDTA (pH 7,0). |
|
|
||||||||||
что часто имеет место при пересад |
3. |
Скальпелем № 15 обозначают об |
||||||||||||
ке свободного десневого лоскута. |
|
ласть операции, чтобы откинуть |
||||||||||||
Jahnke и соавт. (1993), сравнивая сво |
|
слизистый лоскут (ни один разрез |
||||||||||||
бодный эпителиальный и субэпите |
|
не должен доходить до кости). Раз |
||||||||||||
лиальный |
соединительнотканный |
|
рез по межзубному сосочку дол |
|||||||||||
лоскуты, |
сделали вывод о |
|
большей |
|
жен быть произведен выше уровня |
|||||||||
(р < 0,03) эффективности примене |
|
эмалево-дентинной границы для |
||||||||||||
ния последнего. |
|
|
|
|
полного закрытия корня и созда |
|||||||||
|
Преимущества |
|
ния |
необходимой |
кровоточиво |
|||||||||
|
|
сти ложа (рис. 21.15, А, В). |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
4. |
Для |
обеспечения |
коронарного |
|||||
1. Эстетичность. |
|
|
|
|
смещения |
лоскута |
разрез |
должен |
||||||
2. Предсказуемость. |
|
|
|
|
быть |
продолжен |
в |
подслизистом |
||||||
3. Одноэтапная операция. |
|
|
|
слое. Расщепленный лоскут отки |
||||||||||
4. Минимальная травма нёба. |
|
нут (рис. 21.15, С). |
|
|
|
|
||||||||
5. Возможность лечения нескольких |
5. |
Основание |
лоскута |
отсекается |
от |
|||||||||
зубов сразу. |
|
|
|
|
надкостницы, что позволяет сме |
|||||||||
6. Улучшение васкуляризации ло |
|
стить его в коронарном направле |
||||||||||||
скута. |
|
|
|
|
|
|
нии (рис. 21.15,0). |
|
|
|
|
|||
Донорский участок
В отличие от свободного эпите лиального, свободный соединитель нотканный лоскут берут изнутри, поэтому он не ограничен нёбными валиками.
1. Прямой горизонтальный разрез производится на 5-6 мм выше свободного края десны скальпе лем № 15. Разрез производится от области моляров кпереди. Лезви ем откидывают слизистый лоскут (рис. 21.16,4,4’).
II р И м е Ч а НИ е. Длину и ширину выкраиваемого ло скута варьируют в зависимости от размера дефекта, кото рый необходимо закрыть.
Важно отметить, что необходи мую длину лоскута можно получить за счет фронтального отдела, по
скольку |
субэпителиальный |
слой |
не |
||
зависит от нёбных валиков. |
|
|
|||
2. Второй |
разрез |
производится |
ко |
||
ронарно |
параллельно |
первому |
|||
и отступив 3 мм от края десны |
|||||
скальпелем № 15. Разрез продол |
|||||
жают апикально до уровня пер |
|||||
вого. |
Можно |
наклонить |
лезвие |
||
к кости для получения необхо |
|||||
димой |
|
толщины трансплантата |
|||
(рис. 21.16, В, В’). |
|
|
|||
Примечание. Второй |
разрез создает соединитель |
||||
нотканный клин с эпителиальной каймой шириной 2-3 мм и толщиной 1,5-2 мм.
3. Вертикальные разрезы могут быть произведены с медиальной и ла теральной сторон для высвобо ждения лоскута. Их производят со стороны эпителия вглубь, че рез подслизистый слой. При этом высвобождаются края лоскута (рис. 21.16, С, С’).
Примечание. Вертикальные разрезы не являются обязательными.
В случае, когда не используются вертикальные разрезы (модифика ция техники), лоскут выкраивается на один-два зуба кпереди и кзади — больше принимающего ложа. Это обеспечит необходимую складча тость ткани и место для трансплан тата; также это является простым, эффективным методом и превосход ной альтернативой вертикальным разрезам.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис.. 21.15. Субэпителиальный с тельнотканный трансплантат: при ложе. (Л) До вмешательства. (В) Фо ется слизистый лоскут. (С) Слизи откинут. (D) Основание лоскута о от надкостницы (Н), что позволяе его в коронарном направлении. (Е тельнотканный трансплантат (СТТ таким образом, чтобы эпителиаль прилежал к эмали. (F ) Лоскут коро щен и фиксирован швами. Д - десна слизисто-десневое соединение
4. Чтобы лоскут высвободить пол ностью, производится горизон тальный разрез вдоль апикально го края лоскута (рис. 21.16, D,D’).
5. После высвобождения трансплан тат помещают на марлевую сал фетку, пропитанную физраство ром (рис. 21,16, Е,Е').
6. Разрез |
на |
нёбе |
ушит матрасным |
хней челюсти, независимо от раз |
и непрерывным швами. Немед |
меров свода нёба, в 100% случаев |
|||
ленное ушивание позволяет улуч |
возможно взять соединительноткан |
|||
шить |
гемостаз |
и предотвратить |
ный лоскут шириной 5 мм и в 93% |
|
избыточное |
образование сгустка |
случаев — шириной 8 мм. |
||
(рис. 21.16, ЕЕ'). |
|
Клиническое применение мето |
||
Monnet-Corti и соавт. (2006) заме |
дики на донорском ложе представле |
|||
тили, что в области премоляров вер |
но на рис, 21.17. |
|||
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
3°
Рис. 21.16, Субэпителиальный соедини тельнотканный трансплантат: принимающее ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А А') Первый горизонтальный разрез, проходя
щий на 5-7 мм от края десны, делается в пре делах слизистого слоя. (В,В') Второй разрез проходит параллельно первому, отступив на 2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы апикально таким образом, чтобы толщина соединительнотканного трансплантата (СТТ) была 1,5-2 мм, а длина достаточна для за крытия дефекта. (С, С') На усмотрение врача производятся вертикальные разрезы по краям трансплантата
|
Установка лоскута |
эпителиальный край должен на |
||
|
|
|
|
ходиться коронарнее эмалево |
1. |
С помощью скальпеля № 15 или |
дентинной границы и заходить на |
||
|
ножниц лоскуту придают необхо |
поверхность эмали. Это обеспе |
||
|
димую форму. Полностью удалять |
чит полное закрытие корня с наи |
||
|
железистую |
или жировую |
ткань |
более хорошим эстетическим ре |
|
не обязательно. |
|
зультатом (см. рис. 21.15, Е). |
|
2. |
При установке лоскута необходи |
3. Плотное сопоставление тран |
||
|
мо обратить |
внимание на |
то, что |
сплантата и принимающего ложа, |
а также фиксация первого дости гаются посредством наложения узловых швов на вертикальные края лоскута, а затем — обвивного в области шейки зубов. Во избежа ние проблем, связанных со сняти ем швов, рекомендуется использо вать хромированный кетгут (см.
рис. 21.15, Е).
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram