Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Биомеханическая подготовка корня

323

Пр И м е ч а И И е. Недавние исследования (Alger et al.,

1.

Одинаково эффективна для удале­

эпителиального

прикрепления

1990; Machtei et al., 1993; Parashis et al., 1993; Darhous et al,

1995) оказались неубедительными относительно благопри­

ния смазанного

слоя (Blomlof

et

al.,

(Blomlof et al., 1996).

ятного воздействия гидрохлорида тетрациклина.

1997).

Исследования показали, что EDTA

2.

Воздействует

на

неповрежденные

способствует

биосовместимости

по­

Этилендиаминтетра-

пучки

коллагена

(Blomlof

et

al.,

верхности корня с

более

выражен­

1996).

ным

обнажением

неповрежденных

уксусная кислота

3. Меньше выражен некроз тка­

пучков коллагена, что более благо­

ней пародонта

(Blomlof, Lindskog,

приятно для образования клеток и

24% EDTA — это едкое вещество с

1995а).

хемотаксиса

периодонтальных

фи-

нейтральным pH (7,0), которое реко­

4.

Не растворяет коллагеновые во­

бробластов (Posthethwane et al, 1978;

мендуется для детоксификации и де­

локна корня зуба (Blomlof et al.,

Fernyhaugh, Page, 1983) без некроза

минерализации поверхности корня

и

2000).

окружающих

тканей

и

разложения

имеет следующие преимущества пе­

5.

Более выражено образование ги­

коллагенового матрикса.

ред едкими веществами с низким

pH

стологического

прикрепления

и

Примечание,

Не существует исследований, сравни­

(1,0) наподобие лимонной кислоты:

менее

выражено

формирование

вающих EDTA и гидрохлорид тетрациклина.

Сегодня восстановление уровня де­

Пластическое закры­

закрытия корня, а также предсказуе­

сневого

края

не только возможно, но

тие оголенного корня

мость результата.

и является обычной манипуляцией в

пародонтологической практике. Не­

Ранее

свободный

эпителиальный

Этиология рецессии

обходимость

закрытия

оголенных

и

лоскут редко применяли для пласти­

чувствительных шеек зубов для вос­

ческого

закрытия

оголенного

кор­

десны

становления

исходного

уровня десны

ня. Sullivan и Atkins (19б8а, 19б8Ь) и

и улучшения последующего ортопе­

позднее

Hall

(1984)

рекомендовали

Кроме

классической

работы

Baker

дического

лечения

способствовала

данную

методику

для

увеличения

и Seymour (1976), очень мало иссле­

быстрому развитию этой области.

объема десны или для профилак­

дований

посвящено

прогрессирова­

Эта

глава посвящена

методикам

тического увеличения зоны кера-

нию рецессий десны. Они выделили

улучшения

косметики

десневого

тинизированной десны. И это неу­

четыре определенные стадии про­

края:

дивительно, учитывая тот факт, что

цесса развития рецессий (рис. 21.1):

1.

Свободный десневой аутотран­

единственные результаты, опубли­

1.

Обычное

или

субклиническое

сплантат.

кованные

по

данной

теме,

содержали

воспаление.

2. Коронарно смещенный лоскут.

в себе лишь 20% успешных результа­

2. Клинические признаки воспале­

3.

Субэпител налы 1ый соединитель­

тов (Mlinek, 1973). Основным препят­

ния или пролиферация эпителия.

нотканный лоскут.

ствием для достижения успеха этой

3. Значительное разрастание эпите­

4.

Лоскут на питающей ножке.

манипуляции послужило то, что ло­

лия десны,

способствующее

поте­

5.

Полулунный лоскут.

скут прилежал

к

зоне недостаточно­

ре соединительнотканной основы.

6.

Перемещенный лоскут.

го кровоснабжения, а значит, о пред­

4. Лизис

эпителия, приводящий к ре­

7.

Соединительнотканный

лоскут

на

сказуемости

результата

не

было и

цессии десны.

питающей ножке.

речи.

авт. (2004) в обзоре литературы и метаанализе (1970-2000)

В период с 1972 по 1982 г. встре­

Классификация

чались

отдельные

сообщения

об

II р

И М

с ч а н

и г. Pagliaro и соавт. (2004) и Clauser и со­

рецессии десны

невозможно провести сравнительный анализ данной мани­

успешных

операциях

(Hawley, Staffi-

хирургического лечения рецессий установили, что почти

пуляции. Они также определили, что:

lino, 1970; Ward, 1974; Livingston, 1975),

Sullivan

и Atkins (1968а) раздели­

1, С использованием перечисленных манипуляций (сво­

по только Miller (1982, 1985b) моди­

бодный эпителиальный лоскут, субэпителиальный сое­

фицировал

стандартную

методику,

ли

рецессии

десны

на

четыре

класса:

динительнотканный лоскут, НТР и апикально смещен­

а также доказал, что успех не просто

глубокие

широкие,

мелкие

широкие,

ный лоскут) можно получш ь полное закрытие дефекта.

2,

Полное закрытие оголенного корня достигалось при

но

и

закономерен,

даже

глубокие

узкие, мелкие узкие.

Осно­

малом размере рецессий.

возможен,

при рецессиях II класса (глубоких и

вываясь на этом, они заключили, что

3- При размере рецессии 1-2 мм все манипуляции по за­

крытию дефекта были эффективны.

широких). Это привело к преемст­

глубокие

широкие

рецессии

наиме­

4 - Использование субэпителиального соединительноткан­

венности

методики

среди

других

ис­

нее

благоприятны

и

предсказуемы

ного лоскута дает наилучшие результаты при наличии

следователей

(

Holbrook,

Ochsenbein,

для устранения. Miller (1985b) допол­

уровня локальной рецессии более 2 мм.

Hwang и Wnag (2006) и Boldi и соавт. обнаружили, что

1983; Ibbott et al., 1985; Bertrand, Dun­

нил

эту

классификацию,

приняв

во

чем толще лоскут, тем потенциально лучше покрытие кор­

lap, 1988; Borghetti, Gardella, 1990; Tol-

внимание

особенности

рецессий

и

ня. Pini-Prato и соавт. установили, что покрытие корня зна­

чительно улучшается при помещении лоскута на уровне

mie, 1991), каждый из которых проде­

вовлечение

в

процесс

смежных тка­

или выше эмалево-дентинной границы.

монстрировал

успех

пластического

ней с аппроксимальных сторон.

Классификация Миллера

Модификация

методик

класс. Рецессия в пределах сво­

III класс.

Рецессия

II класса

со­

I

Подготовка донорского и прини­

бодной десны (коронарнее зоны ке-

четается с поражением аппрокси-

мающего участков для трансплан­

ратинизированной

десны).

Потеря

мальной поверхности.

Подкласс

А:

тации свободного лоскута с целью

десны и/или кости в межзубных про­

без вовлечения соседних зубов. Под­

пластического

закрытия

рецессий

межутках отсутствует. Подкласс А: уз­

класс В: с вовлечением соседних зу­

демонстрируется на рис. 21.3. Во вре­

кая. Подкласс В: широкая. Прогноз: воз­

бов. Прогноз: невозможно закрытие

мя подготовки донорской и прини­

можно закрытие на 100% (рис. 212,А).

корня на 100% (рис. 21.2, С).

мающей областей для улучшения ре­

II класс. Рецессия в пределах кера-

IV класс. Потеря десны и кости в

зультата

необходима

модификация

тинизированной десны. Потеря де­

межзубных промежутках — цирку­

некоторых принципов и методик ма­

сны и/или кости в межзубных про­

лярная. Подкласс А: у ограниченного

нипуляций (рис. 21.3,%):

межутках отсутствует. Подкласс А:

количества зубов. Подкласс В: гене­

1. Снятие зубных отложений и по­

узкая. Подкласс В: широкая. Про­

рализованная

горизонтальная поте­

лирование

корня

зуба

преследу­

гноз:

возможно

закрытие на

100%

ря десны. Прогноз: закрытие корня

ют

цель

удалить

размягченный

(рис. 21.2,5).

невозможно (рис. 21.2,0).

цемент, зубной

камень,

бактери­

альную бляшку, а также сгладить

для

обеспечения

необходимого

2.

Вторым накладывается

обвивной

шероховатую

поверхность

корня.

питания лоскута (рис. 21.3, D,D’).

шов, прижимающий лоскут к под­

Для сглаживания корня в прише-

9.

Для

первоначальной

стаби­

лежащим тканям (рис. 21.8,5).

ечной области возможно исполь­

лизации

лоскута

используют­

3. Третий шов препятствует образо­

зование финишных боров.

ся первичные

швы,

которые

по­

ванию

мертвого

пространства в

2.

Лимонная кислота (pH 10) на­

сле заменяются на постоянные

области

межкорневого

вдавления

носится маленьким ватным ша­

(рис. 21.3, ДД’).

(рис. 21.8, С).

риком

с

экспозицией

в

течение

10.

Окончательные швы

наложены

4.

На

рис.

21.8,

D

показано

мертвое

3-5 мин (Miller, 1982). Это спо­

(рис. 21.3,5,/:’).

пространство

на

поперечном

сре­

собствует деминерализации, де­

11.

Конечный результат (рис 21.3,5).

зе, образующееся при использо­

токсикации корня, открытию его

Клинические примеры методики

вании обычной методики нало­

коллагеновых волокон и раскры­

представлены на рис. 21.4-21.6.

жения швов. На рис. 21.8, 5 видно

тию дентинных канальцев за счет

плотное

сопоставление

лоскута

удаления «смазанного слоя». Этот

Модификация

с подлежащими тканями при ис­

процесс

предотвращает

апикаль­

пользовании

модифицированно­

ную миграцию эпителия, способ­

наложения швов

го метода наложения швов.

ствует

первичной

стабилизации

для пластического

Манипуляция

продемонстриро­

сгустка, а также улучшает рост и

вана

на

клиническом

примере

на

стабилизацию

фибробластов,

что

закрытия корня

рис. 21.3, 21.6 и 21.9.

улучшает сцепление лоскута с по­

верхностью корня (см. гл. 20 «Био­

Carvalho (1972) и Holbrook и Och­

Феномен ползущего

механическая подготовка корня»),

senbein

(1983)

обратили

внимание

на

3.

Разрез производится под прямым

то,

что

при

использовании

лоскута

прикрепления

углом к десневому сосочку выше

для

закрытия

рецессий

необходимо

линии

эмалево-дентинной

гра­

учитывать

анатомические

особенно­

Goldman и соавт. (19б4) и Matter

ницы с целью более плотного со­

сти подлежащей кости. Чем более вы­

(1976, 1980) заметили еще один ме­

поставления лоскутов. В случае,

пуклая поверхность корня, тем мень­

ханизм закрытия корня — фено­

когда невозможно добиться сопо­

шее

количество

кости

расположено

мен ползущего прикрепления. Это

ставления лоскутов, после деэпи-

вокруг него. Также имеются фенес-

происходит

в период от месяца до

телизации

создается

соединитель­

трации

и

дегисценции,

фестонча-

года

вследствие

коронарной

мигра­

нотканное

ложе

для

свободного

тость десневого края, эстетическая

ции десневого эпителия в области

трансплантата (рис. 21.3,5).

значимость

зуба,

тонкий

периодонт

недавней

трансплантации

лоскута.

4.

Границы

костного

ложа

должны

и

больше проблем слизисто-десне-

Величина, на которую произойдет

отстоять от оголенного корня ме­

вого соотношения. Они указали так­

смещение лоскута, совершенно не­

диально,

дистально

и

апикаль-

же на необходимость более плотной

предсказуема (см. рис. 21.9).

но

на

4-6

мм

для

оптимально­

адаптации

лоскута

к

подлежащей

го

расположения

трансплантата

ткани,

поскольку

при

значитель­

Коронарно

(рис. 21.3, С).

ном выстоянии корней соседних зу­

5. Эпителий должен быть полностью

бов

образуется

глубокая

межкорне-

смещенный лоскут

удален с поверхности корня.

вая борозда (рис. 21.7), усложняющая

6.

Оптимальная

толщина

лоскута

проведение

данной

манипуляции.

Для

пластического закрытия

кор­

составляет

1,5-2

мм

(Miller,

1982)

Поэтому

возникает

необходимость в

ня

коронарно

смещенный

лоскут

(рис. 21.3, Д D'). При значительных

надежной

стабилизации

лоскута

для

применяется давно. Успешность этой

размерах

лоскута предпочтитель­

его плотного сопоставления с подле­

методики

варьировала

в

основном

но

изготовить

пластинку

на

нёбо

жащей

тканью

для

предотвращения

по причине достижения малой пло­

для комфорта в послеоперацион­

возникновения

мертвого

простран­

щади

кератинизироваиной

десны.

ный период (рис. 21.4, Д 5).

ства и гематом.

Но в 1965 г. Harvey опубликовал ре­

7.

Трансплантат

должен

быть

од­

зультаты своего исследования, в ко­

ной толщины без истончения по

Методика

тором на первом этапе применялся

краям. Все края должны распола­

свободный

десневой лоскут, и толь­

гаться под прямым углом к повер­

1. Первый шов — горизонтальный,

ко на втором — коронарное смеще­

хности трансплантата (Hol-brook,

ние лоскута. Это привлекло большое

Ochsenbein, 1983).

служащий для «растяжения ло­

внимание. Bernimoulin (1975) пред­

8. Трансплантат перемещают на уро­

скута», который, как отметили Sul­

ложил схему данной манипуляции в

вень

эмалево-дентинной

грани­

livan и Atkins (1968а), предотвра­

том виде, в котором она применяется

цы или коронарнее, чтобы тран­

щает

первичную

усадку

лоскута

по настоящее время. Комбинирован­

сплантат

имел

значительное

и

открывает

кровеносные

сосуды

ная методика применяется только в

надкостничное ложе (3-4 мм) ме­

внутри него (рис. 21.8, А). Лоскут

случае недостаточного уровня кера-

диально,

дистально

и

коронарно

обычно растягивается на 2-3 мм.

тинизированной десны.