Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

непрерывное апикальное движение ного уровня верхушки цервикаль­

Классификация позднего, или нарушенного, пассивного прорезывания

Coslet и соавт. (1977) предложили классификацию, которая использу­ ется и по сей день в целях дифферен­ циальной диагностики и лечения нарушенного пассивного прорезы­ вания (рис. 19-2).

Рис. 19.1. Стадии пассивного прорезывания.

(/) Эпителиальное прикрепление на эмали.

(II)Эпителиальное прикрепление на эмали

ицементе. (III) Эпителиальное прикрепле­ ние рядом с эмалево-дентинной границей.

(IV) Эпителиальное прикрепление апикально к эмалево-дентинной границе

Взаимосвязь десны и анатомической коронки зуба

Тип 1. Десневой край расположен со стороны резца или окклюзионно к эмалево-дентинной границе,

аслизисто-десневое соединение

Тип П. Размер десны нормальный. Свободный десневой край распо­ ложен со стороны резца или окклюзионно к эмалево-дентинной границе, а слизисто-десневое со­ единение расположено рядом с эмалево-дентинной границей.

Взаимосвязь альвеоляр­ ного гребня и эмалево­ дентинной границы

Подгруппа А. Альвеолярный гребень расположен на расстоянии 1,5— 2 мм от эмалево-дентинной гра­ ницы.

Подгруппа В. Альвеолярный гребень совпадает с эмалево-дентинной границей.

Диагностика

При выполнении дифференци­ альной диагностики определяются:

1.Ширина кератинизированной де­ сны.

2.Расположение слизисто-деснево­ го соединения.

3.Конфигурация альвеолярного гребня при трансгингивальном зондировании через борозду под анестезией.

Рис. 19.2. Классификация позднего или нарушенного пассивного прорезывания. (А) Тип I, подгруппа А. (В) Тип I, подгруппа В. (С) Тип II, подгруппа A. (D) Тип II, подгруппа В. СДС - слиз сто-десневое соединение; ЭДГ — эмалево-дентинная граница

Лечение

Методы лечения десневой улыбки или нарушенного пассивного про­ резывания сведены в табл. 19-1 и схе­ матично проиллюстрированны на рис. 19.3.

Рис. 19.3. Схематичный краткий обзор различных способов лечения. С правой стороны ■ тип I, подгруппа А. С левой стороны - тип I, подгруппа В или тип II, подгруппа А или В

306 ПРИН |ИПЫ I TI ГИ» 1

Таблица 19.1. Лечение десневой улыбки или нарушение пас­ сивного прорезывания

Условие Лечение

Тип I-A Гингивэктомия

Гингивэктомия или фестончатый внутренний разрез, скошенный к Тип I-B эмалево-дентинной границе, сме­

щенный (неперемещенный) лоскут

и костная резекция

Тип И-А

Аиикалмю смещенный лоскут (пе­ ремешенный лоскут)

Тип П-В

Апикально смещенный лоскут с костной резекцией

Хирургическая оценка для обеспечения эстетической симметрии

При хирургической оценке пе­ реднего сегмента вы также не должны забыть проанализировать для обеспечения симметрии сле­ дующее:

1.Линию десневого края.

2.Межсосочковую линию.

3.Индивидуальную высоту различ­ ных участков десны.

4.Дистальные участки как индиви­ дуально, так и по отношению друг

кдругу

•линию десневого края;

«окклюзионную проскость.

5.Резцовую, контактную и десневую линии.

6.Комиссионную линию.

Помните, что вы хотите добиться параллельности горизонтальной, десневой, режущей повер­ хностей и межсосочковой линии.

Davis (1999) указал на то, что когда десневые ткани удалены и обнаже­ на большая площадь поверхностей зубов, то баланс смещен в сторону преобладания тканей зуба (положи­ тельное пространство) за счет убы­ ли ткани десны (отрицательное про­ странство).

Клиническое применение данной методики для типа I-В и типа II-A и В показано на рис. 19.4-19.10.

Чтобы исключить вероятность ри­ ска ухудшения эстетического вида, обязательными условиями являются полное сохранение межзубных тка­ ней и выполнение операции только с вестибулярной стороны зубов.

Формирование лоскута в сочета­ нии с костнорезективной операцией или без нее требуется всегда после удаления мягкой ткани, если остает­ ся менее 3-5 мм кератинизирован-

ной десны (Allen, 1988).

1.Горизонтальный, или фестонча­ тый частичный, или расщеплен­ ный разрез выполнен с вести­ булярной стороны межзубного сосочка над уровнем эмалево-ден­ тинной границы, но ниже кончика.

2.Мезубиый разрез выполняется вниз к щечной стороне костного гребня между зубами и проводит­ ся щечно как полнослойный сли­ зисто-надкостничный лоскут.

3.Место щечного разреза (бороздко­ вого или околокраевого) и степень поверхностных неровностей с бо­ ковой или щечной сторон будет меняться в зависимости от:

•площади области кератинизированной десны:

шширокая зона: фестончатый разрез с вестибулярной сто­ роны к эмалево-дентинной

границе; т. узкая зона: гребневой или

внутрибороздковый разрез;

•местоположения эмалево-ден­ тинной границы;

•необходимой степени обнаже­ ния зуба;

•выпуклости корня, топогра­ фии его поверхности и степени искривления.

•пришеечной части десны:

■центральные резцы и клы­ ки имеют одинаковую высо­ ту десны;

ибоковые резцы смещены на

1-2 мм коронарно по отно­ шению к центральным рез­ цам;

■высота десневой выпуклости:

Оцентральные резцы — ди­ стальная треть;

Обоковые резцы — располо­ жены в центре;

>клыки — дистальная треть.

7.Лоскут затем помещен (несме­ щенный лоскут) (тип I) у эмале­ во-дентинной границы или апикально смещен (перемещен) (тип

II) к эмалево-дентинной границе

и ушит.

8.Ушивание должно предотвратить сжатие межзубного сосочка, что может привести к сморщиванию. Поэтому рекомендуется исполь­ зовать одну из следующих техник наложения швов:

* лицевые узловые швы;

• внутрисосочковые матрасные швы;

* непрерывные внутрисосочко­ вые поддерживающие швы.

Клиническое применение данной

методики для типа I-A (Allen, 1988; Kois, 1994) показано на рис. 19.7.

Гингивэктомия с над™ гребневой фибротомией

Если имеется по крайней мере 5-миллиметровая зона кератинизированпой десны с закрытием корон­ ки по крайней мере на 2 мм:

1.Выполняется гингивэктомия вниз к эмалево-дентинной границе с использованием наклонного ско­ шенного разреза с целью вытяги­ вания ткани.

2.Разрез переходит в соседний сосо­ чек.

3.После удаления ткани десневые ткани сжимаются на две минуты.

позволит преобразовать зубодесневой комплекс, не накладывая лоскут.

Примечание. Если десневые края правильно выгянуты, то вероятность рецидива очень мала.

Принудительное

прорезывание

В области фронтальной группы зубов или зонах, требующих повышеной эстетики, где неприемлемо

вых или подкостных трещин, кари­ еса или эндодонтических проблем,

ляцией (Johnson, Sievers, 1985), да­ вая, таким образом, возможность избежать ненужного удаления

(Levine, 1997).

Heithersay (1973) впервые высту­ пил в поддержку принудительного прорезывания зубов с горизонталь­ ными трещинами. Imber (1975, 1976. 1077, 1989) рекомендовал ортодонтическое вытяжение, руководствуясь состоянием пародонта.

Imber (1989) дал определение при­ нудительному прорезыванию: это манипуляция, при которой зуб спе­ циально смещается в коронарном направлении при мягком продол­ жительном вытяжении, чтобы выз­ вать изменения в мягкой ткани и ко­ сти. Цель данной операции состоит в том, чтобы вызвать изменения в мяг­ кой ткани и подлежащей кости, не за­ трагивая соседние зоны, и облегчить тем самым установление необходи­ мой биологической ширины. Для этого требуется минимум 3-4 мм от костного гребня до коронковой ча­ сти здорового зуба.

Рекомендуется легкое продолжи­ тельное вытяжение силой 20-30 г с соответствующей фиксацией (два