Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

2. Вертикальные внутрикостные де­ фекты с двумя или тремя стенка­ ми глубиной > 4-5 мм.

Умеренная степень предсказуемости

1.Верхнечелюстные мезнальные и

дистальные дефекты фуркации

IIкласса.

2.Дефекты с двумя стенками.

Низкая степень предсказуемости

1. Фуркации III класса с высоким уровнем межпроксимальной ко­ сти, длинные корневые стволы, высокий вертикальный компо­ нент дефекта, морфология, спо­ собствующая поддержанию про­ странства.

2.Дефект с одной стенкой.

Самая низкая степень предсказуемости

1.Фуркации III класса с горизон­ тальной потерей кости.

2.Горизонтальная потеря кости.

Bowers и соавт. (2003) в изучении факторов, влияющих на исход реге­ неративной терапии дефектов ни­ жнечелюстных фуркаций II класса, определили следующие факторы в качестве наиболее важных:

1.Успех был прямо пропорционален высоте межпроксимальной кости относи тельно свода фуркации:

«9 4 % положительных исходов, когда высота межпроксималь­ ной кости больше свода фурка­

ции;

•70% положительных исходов, когда высота межпроксималь­ ной кости меньше свода фурка­ ции.

2.Успех был обратно пропорциона­ лен:

® глубине при горизонтальном зондировании:

■>5 мм, 53%;

■<4 мм, 84%;

•дивергенции корней:

■> 4 ММ, 61 "о;

■< 3 мм, 93 %;

■расстоянию от свода фурка­ ции до основания дефекта;

•расстоянию от свода фуркации до гребня кости;

•длине тела корня:

■короткий — <4 мм, 71 %;

шдлинный — от 5 до 6 мм, 100%;

•внутрирадикулярной вогнуто­ сти корня.

3. У курильщиков было значительно больше фуркаций, плохо отвечаю­ щих этим требованиям.

4. Незначительные факторы:

•возраст;

•пол.

5.Вогнутости тела корня (Lu, 2002; Villaco et al., 2004) приводили к значительно меньшему горизон­ тальному по глубине рассасыва­ нию.

Противопоказания

1.В случаях, когда кровоснабжение лоскута будет подвержено риску.

2.Сильно выраженные дефекты — минимальное количество остав­ шихся тканей пародонта.

3.Горизонтальные дефекты.

4. В случае перфорации лоскута.

Возможные варианты лечения

1.Костнозамещающие транспланта­ ты.

2.Дополнительные медицинские мероприятия.

3.НТР.

4. Биохимическая подготовка корней.

5. Комбинированная терапия (два и более метода):

•костные трансплантаты: ауто­ генные, АДЛК, Bio-Oss;

•НТР: резорбируемые, иерезорбируемые;

•дополнительные лечебные ме­ роприятия.

вбиохимическая экспозиция: лимонная кислота, тетраци­ клина гидрохлорид, EDTA;

икоронарно расположенный лоскут;

■амелогенины (дериваты эма­ левого матрикса).

Хирургическая методика

Валено отметить, что хирургиче­ ские методы и методики, которые применяются в случае нерассасывающихся мембран, также могут при­ меняться и к рассасывающимся ба­ рьерам. Основные различия будут касаться послеоперационного пе­ риода и потери необходимости для вторичного удаления (мембраны) в большинстве случаев.

Первичные разрезы

1. Внутримышечные разрезы произ­ водятся в качестве подготовки для

вичным натяжением (рис. 11.6,4).

2. Весь резидуальный эпителий кар­ манов удаляется после откиды­ вания лоскута. Это делает воз­ можным заживление первичным натяжением и интеграцию меж­ ду расширенным ПТФЭ и сое­ динительной тканью лоскута

(рис. 11.6,5).

3. Разрезы должны проходить на один-два зуба мезиальнее и/или дистальнее области, подвергаю­ щейся вмешательству, для обеспе­ чения адекватной визуализации.

Примечание. Cortellini(2005)рекомендовалиспользовать измененную или упрощенную методику создания

лоскута с сохранением сосочков, чтобы обеспечить первич ное закрытие.

4. Вертикальные разрезы должны проводиться мезиально, когда это необходимо.

Подготовка дефектов

1.Дегрануляция дефекта. Без тща­ тельной хирургической санации дефекта нельзя ожидать прогно­ зируемых результатов регенера­ ции.

2.Удаление зубных отложений и

5.Декортификация кости для увели­ чения васкуляризации и нанесе­ ние царапин на пародонтальную связку для стимуляции клеток и сосудистой пролиферации. Без сгустка в области дефекта регене­ рации не произойдет.

6.Использование материала для ро­ ста кости: аутогенная кость, АДЛК, Bio-Oss, Emdogain, или комбини­ рованные трансплантаты.

202 ОСНОВЫ

Примечание. Костные трансплантаты увеличивают положительные исходы НТР в случае поражения фуркаций,

но не в случае внутрикостных дефектов.

Выбор мембраны Нерезорбируемые и резорбируемые

1.Обеспечение стерильности мате­ риала.

2.Выбор размера, который дает са­ мое лучшее покрытие области де­ фекта (рис. 11,6,E,F).

3.Придание формы материалу при помощи ножниц. Избегайте со­ здания острых краев.

4.Должно остаться достаточное ко­ личество материала, чтобы обес­

печить ушивание с латеральной

имежпроксимальных сторон,

оставляя по крайней мере по 3 мм для апикального и латераль­ ного перекрытия краев дефекта

(рис. 116,E,F).

5.В случае использования ПТФЭ не удаляйте открытую микрострук­ туру или коронарную часть мате­ риала. Он должен быть подрезан только с боковых сторон.

6.Материал должен четко подхо­ дить, избегая складок, пахлестов, выступов, которые могут подвер­ гнуть риску подлежащую ткань десны.

7.В случае пародонтальных дефек­ тов или дефектов гребня кости объем пространства под мембра­ ной определяется максимально возможной регенерацией. Без обеспечения пространства реге­ нерация невозможна.

Примечание. Если внутрикостные дефекты, дефек­ ты фуркаций или костного гребня не обеспечивают соот­ ветствующей поддержки, рекомендуется использовать ар­ мированную титаном мембрану ПТФЭ.

Шовный материал

1.Шовный материал Gore-Tex (обес­ печенный ПТФЭ) — это реко­ мендуемый материал для стаби­ лизации мембраны из ПТФЭ и ушивания лоскута для всех мем­ бран (рис. 11.6, G,H).

2.Шелк или монофиламентные нити могут быть использованы на участках, удаленных от мембран.

3.Биорезорбируемые шовные мате­ риалы рекомендуются только для

стабилизации мембран.

Методика наложения швов

1. Если приблизительное значение материала больше, чем необходи­ мо для ушивания дефекта (ПТФЭ), или больше, чем допустимо (Reso­ lute® Adapt® [W. L. Gore Inc, Flagstaff, Arizona], RCM6® [Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts], использу­ ются поддерживающие швы из ма­ териала Gore-Tex, которые выпол­ няются без вовлечения лоскута или ткани (рис. 11.6, G).

2. Материал должен плотно приле­ гать к поверхности зуба во всех точках, чтобы предотвратить эпи­ телиальную пролиферацию меж­ ду зубом и материалом и помочь в стабилизации сгустка.

3.В идеале край лоскута должен быть на 2-3 мм коронарнее мате­ риала.

4.Точная аппозиция лоскута жела­ тельна, чтобы избежать преждев­ ременного открытия лоскута и об­ нажения мембраны.

5.Апикальный горизонтальный выс­

вобождающий надкостницу раз­ рез может способствовать покры­ тию материала. При проведении такого разреза будьте осторожны, не заденьте кровеносные сосуды.

6. Межпроксимальные разрезы, на­ ходящиеся ближе всего к мем­ бране, ушивают первыми. Лоскут ушивают материалом Gore-Tex или викриловыми нитями и остав­ ляют на 2 нед. (рис. 11.6, Я).

Удаление мембраны (ПТФЭ)

1.Удаление мембраны должно про­ изводиться через 4-8 нед. после установки или сразу после серьез­ ных осложнений.

2.Если материал нельзя удалить, мягко потянув, рекомендуется провести небольшой надрез тка­ ней. Бороздковый разрез вовлека­ ет в себя область мезиального и дистального зубов (рис. 11.6,/).

3.Действия необходимо произво­ дить с исключительной осто­ рожностью, чтобы избежать по­ вреждения подлежащей новой грануляционной ткани. Чтобы от­ сечь подлежащую ткань, делают тонкий разрез (рис. 11.6,/).

4.Для удаления мембраны использу­ ются малые хирургические пин­ цеты (рис. 11.6, iv).

5.Для иссечения любых эпителиаль­ ных остатков рекомендуется про­ водить легкий кюретаж внутрен­ ней поверхности лоскута.

6.Не прикасайтесь инструментами к новообразованной ткани.

7.Лоскут повторно помещают по­ верх новой ткани и ушивают Go­ re-Тех или викриловыми нитями

(рис. 11.6,1).

Послеоперационный период

1. Полоскание рта раствором с хлоргексидином должно производить­ ся в течение 10 дней. В случае об­ нажения материала до удаления швов должен использоваться рас­ твор Peridex.

2. В течение 7-10 дней пациенту сле­ дует прописать 250 мг тетраци­ клина раз в день или доксициклина 100 мг дважды в день.

Примечание. Антибиотики назначаются по усмо­

трению лечащего врача.

3.Пародонтологическая повязка ис­ пользуется по усмотрению врача.

4.Чистка щеткой с мягкой щетиной рекомендуется в первые 6 нед.

5.Необходимо избегать применения зубной нити на участке вмеша­ тельства, пока мембрана не удале­ на.

6.Пациента необходимо пригла­ шать на осмотр раз в 2 нед., если нет раскрытия мембраны, и раз в неделю, если раскрытие есть.

7.Не пытайтесь закрыть материал, который был обнажен.

8.Материал должен быть удален немедленно в случае развития осложнений.

9.Избегайте глубокого погруже­ ния инструмента и зондирования участка в период 6-9 мес.

Клинические манипуляции для внутрикостных дефектов изобра­ жены на рис. 11.7-11.9; клиниче­ ские методики, применяемые в об­ ласти пораженных фуркаций, — на рис. 11.10-11.12.

Название

Коллагеновые мембраны

BioGide

RCM6

BioMend

Bio-Mend-Extend

OSSIX

Periogen

Paroguide