Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Нёбные лоскуты

131

В ретромолярной

области

всег­

стой, для которой нельзя исполь­

ния и уменьшения ткани в этой

да имеется не/достаток кератини­

зовать

методику

гингивэктомии.

области.

зированной

десны,

часто ткань

Методика клина — это единствен­

Практическое применение мето­

представлена

железистой

слизи­

но возможный путь

для истонче­

дики представлено на рис. 7.14-7.16.

Рис. 7.16. Дистальный клин в ретромоляр­

ной области нижней челюсти. (4) До опера­

ции. (В ) Зонд установлен в карман глубиной

12 мм. (С) Выполнены параллельные разрезы,

соединенные перпендикулярным разрезом.

(D) Клин удален. (Е ) Язычный лоскут истончен

вторичным разрезом (2°). (Е) 2° лоскут удален

и кость обнажена. (G ) Лоскут ушит. (Н ) Зажив­

ление области, вид через 3 мес.

Нёбный доступ

Техника выполнения

краям

горизонтальных

разрезов с

для установки

щечной стороны.

Необходимость

1. Горизонтальный разрез выпол­

рассечения

внешней

эпителиаль­

имплантатов

няют на 5-6 мм апикальнее края

ной части лоскута отсутствует.

гребня кости, используя скальпель

5. Для откидывания внутреннего ло­

Во избежание трудностей при за­

№ 15 (рис. 7.17, Л).

скута используют долота Oschen-

живлении после проведения ве­

2. Горизонтальный

разрез

проводят

bein

или

большой

экскаватор

стибулярных разрезов, а также для

апикально, держа лезвие скальпе­

(рис. 7.17, С).

обеспечения

адекватного закрытия

ля № 15 параллельно к вертикаль­

6.

Устанавливают

имплантат(ы)

имплантатов, особенно при аугмен­

ной высоте нёба. Откидывают сли­

(рис. 7.17, D).

тации кости, Langer и Langer (1990)

зистый лоскут (рис. 7.17, В).

7. Репозиция лоскута (рис. 7.17, Е).

рекомендовали нёбный доступ.

Примечание.

Все разрезы проводят не далее верти­

8.

Для ушивания и стабилизации ло­

скута

используют

вертикальные

Преимущества

кальной высоты альвеолы во избежание повреждения

нёб­

ной артерии.

и/или

горизонтальные

матрасные

3. При помощи лезвия скальпеля

швы. Матрасные швы минимизи­

1. Использование перекрывающих ло­

руют образование сгустка под ло­

скутов препятствует расхождению

апикально

надсекают

надкост­

скутом

посредством

плотного

тканей и обнажению имплантатов.

ницу с целью высвобождения ло­

прижимания лоскутов к кости и

2.

Способствует заживлению и

скута.

друг к другу (рис. 7.17, F).

уменьшает

послеоперационную

4. Внутренние вертикальные посла­

Техника выполнения изображена

травму.

бляющие

разрезы

выполняют

по

на рис. 7.18.

Модифицированный

ствах в области фронта верхней че­

Критерии лечения

хирургический доступ

люсти.

При использовании данного мето­

Frisch и соавт. описали некоторые

для сохранения эсте­

да

производится попытка сохранения

условия, при которых можно прово­

тики во фронтальном

не

только зоны

кератинизирован­

дить вмешательство. Наиболее важ­

ной десны с вестибулярной стороны,

ными являются клинические по­

отделе верхней че­

но и вестибулярной трети межзубно­

казатели здоровой десны (плотная,

го сосочка. Основываясь на получен­

розовая,

контурированная);

глуби­

люсти: методика

ных автором данных, даже при нали­

на зубодесневой борозды по средней

занавески

чии

патологии в

межпроксимальном

линии не более 4 мм, даже при нали­

пространстве можно создать здоро­

чии

глубоких

межпроксимальных

Один

из

самых

беспокоящих

вую зубодесневую борозду. Lie (1992)

карманов.

аспектов

пародонтальной

хирур­

недавно описал преимущества и ме­

Эта

методика

удовлетворяет всем

гии — достижение неэстетичного ре­

тодологию этой процедуры, которую

необходимым критериям для опе­

зультата в переднем отделе верхней

он назвал модифицированной резек­

ративных

вмешательств

в

области

челюсти, несмотря на элиминацию

ционной методикой.

фронта верхней челюсти при нали­

карманов.

Удлинение

коронки

зуба

Преимущества

чии эстетических дефектов. Дли­

с

обнажением

корня

и

увеличени­

тельный эстетический успех до­

ем

межпроксимального

пространст­

1.

Консервативный метод.

стигается

простотой

доступа

и

ва приводит к недопустимому эсте­

возможностью

адекватной

гигие­

тическому результату («частокол»), с

2. Эстетически приемлемый резуль­

ны полости рта в этой области. Кру­

возникновением

дефектов

фонети­

тат.

глые в сечении корни позволяют эф­

ки различной степени.

3. Технически просто и легко выпол­

фективно

использовать

флоссы,

а

В 1967 г. Frisch и соавт. разрабо­

нимо.

для более длинных корней возможен

тали хирургическую методику, ко­

4.

Сохраняет фонетику и нормаль­

нёбный доступ.

торая

позволяла

сохранить

эсте­

ную речь.

Методика

тику в переднем отделе верхней

Недостатки

челюсти.

Такой

модифицированный

хирургический доступ, или методика

1.

Неизбежна некоторая усадка ве­

1. Рис. 8.1, А демонстрирует получен­

занавески,

которая отчасти

похожа

ные данные о клинически здо­

на технику Kirkland (полулоскут или

стибулярной части десны.

ровой ткани десны со значитель­

модифицированный лоскут, 1931, 1936),

2. Затруднения при проведении фи­

ной

деструкцией

подлежащей

позволяет

избежать

эстетических и

зиотерапевтических процедур по

кости. Данная проблема усугубля­

фонетических дефектов, возникаю­

причине наличия тканевых кра­

ется анатомически высокой ли­

щих

при

хирургических

вмешатель­

теров.

нией улыбки.

2. Рис. 8.1, В показывает основные

быстрой и простой методикой, но

очертания разреза. Разрезы прово­

если костные кратеры будут сгла­

дят с целью максимального сохра­

жены с нёбной стороны, то улуч­

нения вестибулярной десны и по

шатся условия для контроля над

меньшей мере трети каждого ве­

зубными отложениями.

стибулярного

межзубного сосочка.

5. На рис. 8.1, E,F показано наложение

С нёбной стороны можно либо вы­

окончательных непрерывных

или

полнить скошенную

гингивэкто-

узловых швов.

мию, либо откинуть частично рас­

На рис. 8.2 мы видим ту же про­

щепленный нёбный лоскут.

цедуру, за исключением того, что

3. Первичные

разрезы

выполняют

нёбный лоскут был откинут для до­

скальпелем №11 или №15. Лезвие

ступа к подлежащим костным де­

направляют

межпроксимально

фектам. Во время выполнения этой

под прямым углом к зубам в меди­

методики

сохранены

щечные

две

альном и дистальном направлени­

трети

межпроксималыюго

сосочка

ях (рис. 8.1, С). Этот отсекающий

для предотвращения его атрофии и

разрез

отделяет лабиальную треть

нет необходимости откидывать сосо­

сосочка, которая вместе с тканями

чек с щечной стороны.

губы формирует тканевую занавеску.

Клинические примеры (рис. 8.3 и

Нет

необходимости

выполнять

8.4)

демонстрируют

положительные

дальнейшую операцию на вести­

результаты, которые возможно до­

булярной стороне.

стичь

при

использовании

описан­

тельств с нёбной стороны про­

мание на

незначительную рецессию

водят гингивэктомию или от­

тканей с вестибулярной стороны,

кидывают лоскут (рис. 8.1, D).

несмотря

на наличие существенной

Гингивэктомия

является

более

рецессии с нёбной.

Эстетика при устранении карманов во фронтальное отделе верхней челюсти

13S

Преимущества

роздковых разрезов, проводя раз­

Техника сохранения

резы скальпелем вдоль оси зуба.

1.

Эстетически приемлемый ре­ 2. Вертикальные разрезы выпол­

сосочка

2.

зультат.

импланти­

няют нёбно/язычно вблизи со­

Первичное покрытие

сочков, которые требуется пере­

Takei и соавт. (1985, 1988, 1991) раз­

руемого материала.

местить.

Вертикальные

разрезы

работали хирургический метод пре­

3.

Предотвращение

образования

проводят

достаточно

апикально,

дотвращения частичного или пол­

постоперационных

тканевых

таким образом, чтобы они распо­

ного

отторжения

трансплантата,

кратеров.

лагались по крайней мере на 3 мм

обеспечивая

первичное

закрытие

Недостатки

апикальнее края

межпроксималь-

всего

межпроксимального

дефек­

ного костного дефекта и на 5 мм

та. Авторы признали, что это моди­

от края десны (рис. 8.5, ДБ).

фикация методики,

первоначально

1.

Технически сложная процедура.

3. Вертикальные разрезы соединя­

описанной Genon и Bender (1984),

2.

Отнимает много времени.

ются горизонтальным

разрезом,

применяемой для достижения хоро­

Противопоказания

который

может

быть

выполнен

шего

косметического

результата во

с

использованием

ножа

Kirkland

фронтальном отделе верхней челю­

1.

Узкие межзубные промежутки.

(рис. 8.5, В ) .

сти.

4.

Кюрета

или межпроксимальный

Показания

Методика

нож используются для откидыва­

ния лоскута и освобождения меж­

1. Достаточная ширина промежут­

1.

Лоскуты откидывают

с щечной,

зубных

тканей

от

подлежащих

тканей.

ков для обеспечения прохождения

межпроксимальной и нёбной/языч-

IIримечание. До откидывания сосочек должен быть

межпроксимальных тканей.

ной сторон при помощи внутрибо-

полностью освобожден (рис. 8.5, С).