Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Симзието-десиеваи жшрургия

83

протезирования. Протезирование выполнено доктором Richard Russman, Randolph, MD

Свободный

Историческая справка

1. Gargiulo и Arrocha (1967) исполь­

мягкотканный

зовали ткань десны в качестве до­

норской.

аутотрансплантат

Опубликованные отчеты о тран­

2. Sullivan и Atkins (1968) опублико­

сплантации

ткани

десны

впервые

вали классические статьи о мето­

Пересадка участков мягких тка­

опубликованы в американской ли­

дике пересадки свободной десне­

ней — это наиболее широко исполь­

тературе в 1960-х годах (Bjorn, 1963;

вой ткани.

зуемая

и наиболее

эффективная

King, Pennel, 1964; Cowan, 1965; Na-

3. Pennel и соавт. (1969) разработали

методика увеличения зоны керати­

bers, 1966b; Haggerty, 1966). Одна­

методику субмаргинального

забо­

низированной части десны. Это до­

ко трансплантация стала популяр­

ра ткани и дополнительно объе­

вольно

универсальная

процедура с

ной только

после

издания

Sullivan

динили ее с использованием пери­

неограниченным потенциалом, не­

и Atkins (1968) классической три­

остальной фенестрации.

зависимо от того, применяется она

логии статей

о показаниях

к ней

и

4. Karring и соавт. (1972, 1974) проде­

изолированно или совместно с дру­

ее методах, а также о процессах ре­

монстрировали, что соединитель­

гими методиками. При этом наблю­

генерации

при

трансплантации.

ная ткань

определяет природу

дается тенденция к злоупотребле­

Информативность

материалов

их

ткани трансплантата, и описали

нию ею. Эта процедура достаточно

исследований была настолько вы­

использование

аутотранспланта­

проста и требует среднего уровня

сокой, что, за исключением неко­

тов из соединительной ткани.

технической компетенции, что на­

торых доработок, сформулирован­

5. Dordick и соавт. (1976) впервые

ходится в рамках возможностей вра-

ные ими принципы и методы все

поместили

трансплантаты

непо­

ча-стоматолога общей практики.

еще актуальны и по сей день.

средственно

на

поверхность ко­

для

высокоскоростного

наконечни­

ной части десны, тогда как толстый

ных при гингивотомии, но наиболе<

ка с алмазным покрытием или тка­

или полнослойный трансплантат ре­

часто используются ткани, получен

невые щипцы (рис. 6.15, К) также

комендуется для покрытия корня и

ные из нёбной области. Выбирае

можно использовать для заверше­

проведения манипуляций по нара­

мый участок в этом случае представ

ния

формирования

вышеописанно­

щиванию гребня.

ляет собой часть десны дистальн»

го перехода. Необходимо немного

Тонкая

или

средняя

толщина

передней складки, на задней часы

перекрыть

трансплантатом

керати-

трансплантата (0,5-0,75 мм) — это

нёба (рис. 6.15, М). Здесь самая ши

низированную ткань, даже если по­

идеальная

толщина

для увеличения

рокая десневая зона с наименьшие

крытие корня не является первосте­

зоны кератинизированной части де­

количеством

подслизистой

оболоч

пенной целью.

сны (Soehren et al., 1973); в то же вре­

ки (рис. 6.15, jV). Ткань подслизистот

Ушивание

слизистого

лоскута в

мя это дает эстетически приемле­

оболочки

мезиалыю

содержит

фраг

его апикальной части не требуется,

мый результат. Трансплантаты такой

менты жировой ткани, а

дисталь

но это производится для обеспече­

толщины

подвергаются

минималь­

нее — железистой.

ния гемостаза и большей стабильно­

ному первичному сокращению из-за

Если

избыточная

жировая

шп

сти лоскута. Для ушивания апикаль­

небольшого

количества

эластичных

железистая ткань взята как част:

ной

части

лоскута

рекомендуется

волокон (Orban, 1966).

лоскута, то это может задержат

пользоваться

хромированным

кетгу­

С другой стороны, они подверга­

приживление

лоскута

вследствт

том, т. к. в первую неделю, как прави­

ются сильному вторичному сокра­

снижения

плазматического

пропи

ло, наблюдается чрезмерно быстрый

щению приблизительно на 25-45%

тывания. Обычно это не являете;

рост ткани, затрудняющий снятие

(Ratertschak et al., 1979; Seibert, 1980;

серьезной

проблемой

при

тонки:

швов. Шов может быть узловым или

Ward, 1974) в результате рубцевания,

или

средней

толщины

трансплан

непрерывным.

которое

связывает

трансплантат

татах (0,5-1 мм), но с более толсты

Заключительный шаг — это опре­

с подлежащим ложем (Barsky et al.,

ми трансплантатами (1,5-2 мм), ко

деление

размеров

трансплантата.

1964). Такой объем сокращения мож­

торые

используются

для

покрыта

Лучше всего сделать это с помощью

но

компенсировать

соответствую­

корня, это может представлять бо

шаблона из фольги, придав ему пра­

щим

растяжением трансплантата во

лее серьезную проблему. Однаю

вильный размер и форму, причем

время операции.

Miller (1985b) отстаивал другую точ

первично сто устанавливают на опе­

Толстые или полнослойные тран­

ку зрения, согласно

которой следу

рируемом участке (рис. 6.15, I). По

сплантаты (1,25—2 мм или больше)

ет оставлять тонкий слой подслизи

мере знакомства с методикой, полу­

предназначены

для

манипуляций

стой

оболочки

для

формирование

чения опыта и уверенности в обра­

по покрытию корня и наращиванию

правильной

толщины

транспланта

щении с ней хирург также может ис­

гребня кости. Их толщина достаточ­

та; он допускал, что этот слой може'

пользовать

пародонтальный

зонд

на для ретенции над неваскуляризи-

действовать как барьер для клето)

вместо шаблона.

рованными

поверхностями

корней.

пародонтальной

связки

и

препят

Увлажненную

физиологическим

При натяжении трансплантата про­

ствовать покрытию корня. Как по

раствором губку помещают на опе­

исходит его истончение, но не рас­

казано на рис. 6.15, 0, производите

рационную рану для гемостаза.

слаивание,

трофика

обеспечивает­

обезболивание

лидокаином

в

раз

Подготовка донорской ткани

ся за счет эффекта плазматического

ведении

1:50

000

для

профилакти

пропитывания. Но при этом такие

ки кровотечения и боли. Шаблон и:

трансплантаты

создают

неэстетич­

фольги помещается на область за

Выбор участка и толщина донор­

ный вид, сходный с заплаткой; у них

бора трансплантата и скальпелем i

ской ткани зависят от индивидуаль­

в большей степени наблюдается пер­

лезвием № 15 намечается контур.

ных

предпочтений

оперирующего

вичное сокращение вследствие боль­

Разрез

делается

вдоль

сторонг

хирурга и намеченной цели, а также

шого количества эластических воло­

нёба, обращенной к зубной дуге, па

от функции пересаживаемой ткани.

кон (Davis, Kitlowski, 1931), в то время

раллельно кости. Для получение

Толщина

трансплантата.

Из­

как вторичное сокращение мини­

трансплантата

желаемой

толщи

начально

толщина

транспланта­

мально из-за более толстой собст­

ны в некоторых случаях рекоменду

та была обозначена и классифи­

венной пластинки слизистой обо­

ется

использовать

скошенный

раз

цирована Sullivan и Atkins (1968а,

лочки (Barsky et al., 1964). Большая

рез (Sullivan, Atkins, 1968). Кактолью

1968b), которые

также

определи­

степень первичного сокращения за­

сделан разрез на окклюзионной сто

ли

жизнеспособность

транспланта­

медляет

реваскуляризацию

за счет

ропе, лезвие продолжает поднимать

та

и его

способность

противосто­

констрикции

кровеносных

сосудов

ся апикально и отделять трансплан

ять функциональной нагрузке. На

(Davis, Davis, 1966).

тат, т. е. оно проходит через ткань j

рис. 6.16 показана различная толщи­

Получение трансплантата. За­

апикальной границе. Обратите вни

на слизистой в области нёба, кото­

бор

донорской

ткани

производится

мание на то, что, направляя лезви<

рую описали авторы. Не все согла­

из разных участков: гребня альвео­

апикально, врач должен следить з;

сны с тем, что тонкий или средней

лярного отростка в месте вторичной

поддержанием

одинаковой

толщи

толщины

трансплантат

лучше для

адентии, области бугра верхней че­

ны трансплантата и за тем, чтобы hi

увеличения

зоны

кератинизирован­

люсти,

фрагментов десны,

получен­

травмировать надкостницу.

Слизисто-десневая хирургия

87

Перед

отслаиванием

трансплан­

форма.

Заключительное

придание

кровообращение

недостаточ­

тата в апикальном участке необхо­

формы обычно выполняется нож­

но для поддержания жизнеспо­

димо

провести

вертикальный

разрез

ницами, вне полости рта на влаж­

собности трансплантата. В ре­

максимально кпереди (рис. 6.15, Р).

ной марле.

зультате

центр

трансплантата

После

этого

трансплантат

тканевым

Наложение

швов

начинается

с

истончается, наступает его не­

пинцетом отгибается, т. к. он отде­

того, что трансплантат удержива­

кроз,

трансплантат

расщепляет­

ляется

в

апикальном

направлении

ется щипцами Corn: шов проводят

ся и в конечном счете отторгается

и отслаивается до полного высвобо­

сквозь него (рис. 6.15, U, 7); не име­

(рис. 6.22,4). Если дефект оголен­

ждения (рис. 6.15, 0).

ет значения, используется ли шел­

ного корня относительно неболь­

После

отделения

трансплан­

ковый шовный материал или кетгут.

шой, то коллатеральное кровоо­

тат помещается на марлю, смочен­

Затем

трансплантат

возвращается

в

бращение

будет

достаточно

для

ную

физиологическим

раствором

ротовую

полость,

где

продолжает­

поддержания

жизнеспособности

па необходимое время. Затем края

ся наложение швов. Держатель иглы

трансплантата.

разреза на нёбе прошиваются хро­

Castroviejo

облегчает ушивание. Так­ 2.

Важна

правильная

адаптация

мированным кетгутом или шелко­

же

удобно

выполнять

манипуля­

трансплантата к подлежащей над­

вой нитью, чтобы гарантировать ге­

ции с участием ассистента, который

костнице. После наложения швов

мостаз (рис. 6.15, R). Отметим, что

удерживает

трансплантат

неболь­

необходимо

легкое

пальцевое

большинство

послеоперационных

шим

круглым

инструментом

при

прижатие

трансплантата в

тече­

осложений

возникают

в

результа­

наложении

первого

шва.

Это

предо­

ние 5

мин через марлевый тампон,

те

кровотечения

в

области

забо­

твращает

поднятие

и

подвижность

смоченный

в

физиологическом

ра

трансплантата

на

нёбе,

а

не

на

трансплантата,

что

часто

проис­

растворе,

чтобы

образовался

сгу­

участке-реципиенте.

ходит

при

наложении

первых

двух

сток

фибрина

и

кровотечение

Позже

для

закрытия

донорско­

швов.

прекратилось.

Кровотечение

при­

го

участка начали использовать

ми-

Если

пересаживается

массивный

ведет

к

гематоме под

трансплан­

кроволокнистый

гемостатический

или

полнослойный

трансплантат,

татом

с

последующим

его

некро­

коллаген

для

остановки

кровоте­

то необходимо

использовать

гори­

зом (рис. 6.22, В).

чения.

Микроволокнистый

гемо­

зонтальный

растягивающий

шов,

3.

Для

обеспечения

адекватной

статический

коллаген

представлен

чтобы

компенсировать

последствия

трансфузии

трансплантата

необ­

в

двух

формах:

измельченной

мас­

первичного

сокращения

(Sullivan,

ходимо

элиминировать

всю

жи­

сы

(Avitene,

С. R. Bard

Inc., Murray

Atkins,

1968а).

Такой

растягиваю­

ровую

и

железистую ткань

перед

Hill,

New

Jersey)

и

нетканной

мем­

щий

шов

предотвращает

сдавление

наложением

швов,

чтобы

пре­

браны

(губки)

(Colastat,

Kendal

Co.,

кровеносных

сосудов

внутри

тран­

дотвратить

неправильный

за­

Boston,

Massachusetts). С

измельчен­

сплантата,

обеспечивая

тем

самым

бор

и/или

возможный

некроз

ной

массой

сложнее

работать,

чем

лучшую диффузию жидкостей.

(рис.

6.22,

С).

Даже при том,

что

с губчатой.

Обе

формы

обеспечива­

В

итоге

трансплантат

будет

рас­

необходимость

этого

поставлена

ют

коагуляцию крови

и

плазмы

из

полагаться

у

слизисто-десневой

гра­

под сомнение,

это

общепринятая

обнаженной

соединительной

тка­

ницы (рис. 6.15, W), если был выпол­

манипуляция.

ни нёба (Saroff et al., 1980; Stein et al.,

нен

околокраевой

разрез,

или

на

4. Смещение трансплантата как ре­

1985).

обнаженной

эпителиальной

ткани

зультат

неправильного

или

не­

Подготовка

трансплантата.

Про­

(рис. 6.15, А"), если был закрыт корень

адекватного

наложения

швов,

веряется

внутренняя

соединитель­

(варианты

этой манипуляции

опи­

безусловно,

приведет к его оттор­

нотканная

сторона

лоскута

с

целью

саны Carvalho et al., 1982; Holbrook и

жению, потому

что

не

произойдет

выявления

остатков

железистой

или

Ochsenbein, 1983).

плазматического

пропитывания

жировой ткани (рис. 6.15, S). Также

Клиническое

применение

ме­

проверяется

толщина

трансплан­

тодики

продемонсрировано

на

(рис. 6.22, D).

тата на предмет гладкости и одно­

рис. 6.17-6.21.

5.

Окончательное

отторжение

часто

родности. В случае необходимости

замечается только после того, как

трансплантат, лежащий на увлаж­

Типичные причины от­

лоскут зажил. Клиническая кар­

ненной

марле,

очищается

от

остат­

тина не вызывает опасений,

но

ков жировой и железистой ткани, а

торжения трансплантата

при

осмотре

лоскут

полностью

подвижен. Это нарушение техни­

также от лишней ткани с помощью

нового скальпеля № 15 (рис. 6.15, Г).

1. Самая частая причина отторже­

ки операции и следствие того, что

Это надо делать с особой осторож­

ния трансплантатов — это их ис­

врач не удалил всю свободную со­

ностью, чтобы не переинструмен-

пользование для покрытия боль­

единительную

ткань

и

мышечные

тировать и не перфорировать тран­

шой площади поверхности корня.

волокна

с

периостального

ложа

сплантат.

При пересадке в области высту­

перед

установкой

трансплантата,

Затем

трансплантат

вносится

в

пающих

корней

с

относитель­

а также не удостоверился в том,

ротовую полость пациента; про­

но обширными зонами их оголе­

что ложе прочно прикреплено к

веряется его

правильный

размер и

ния

биполярное

коллатеральное

подлежащей кости.

Слизисто-десневая хирургия

89

н

<0,5

Средняя

к

мм

Частичные

3,5-0,75 мм

Толстая

а

расщепленные

я

0,75-1,25 мм

ЭПИТЕЛИЙ

трансплатнаты

СОБСТВЕННАЯ ПЛАСТИНКА

> 1,25 мм

(соединительная ткань)

Полнослойные

трансплантаты