новая папка / HỌC VIỆN

giảm, kèm theo

hội chứng đau, hầu như luôn dẫn đến tái phát trật khớp vai.

Sau khi giảm trật khớp, băng thạch cao được áp dụng để cố định cánh tay vào ngực (ví dụ: băng của Dezo). Ở những bệnh nhân lớn tuổi, do hạn chế mặc quần áo trong thời gian dài là điều không mong muốn

du ngoạn ngực, bạn có thể băng nhẹ (khăn tay) và rút ngắn thời gian bất động (3 tuần). Ở người trẻ tuổi, thời gian bất động

215

Cơm. 22.14. Giảm trật khớp vai theo Chaklin

nên ít nhất 1 tháng để tránh trật khớp tái phát. Kiểm soát bằng tia X là cần thiết để đảm bảo rằng trật khớp đã được cố định và không có chấn thương xương. Sau 5 - 7 ngày, liệu pháp tập thể dục và vật lý trị liệu được chỉ định. Khả năng làm việc được phục hồi sau 4-6 tuần. Bệnh nhân không nên lao động nặng nhọc trong 3 tháng.

Một nỗ lực giảm kín trong khoảng thời gian từ 3 ngày đến 3 tuần chỉ được thực hiện khi gây mê. Trật khớp mãn tính (> 4 tuần), theo quy luật, không thể giảm bớt bằng phương pháp khép kín.

Nội soi khớp vai trong giai đoạn cấp tính không chỉ cho phép xác định chính xác bản chất của tổn thương nội khớp mà còn thực hiện

tái tạo các cấu trúc bị hư hỏng (vỡ bao, tổn thương chóp xoay, tách môi sụn) mà không cần phẫu thuật cắt khớp, giúp tránh được tình trạng mất ổn định sau chấn thương của khớp vai và tái phát trật khớp. Vì vậy, ngày nay ngày càng có nhiều chỉ định nội soi chẩn đoán và tái tạo ngay cả sau khi đã nắn chỉnh trật khớp vai thành công.

chính phủ mở

trật khớp vai. Trong một số trường hợp, trật khớp mới không thể giảm bớt (trật khớp không thể giảm bớt). trở ngại giải phẫu

Sự co rút có thể do gân của đầu dài cơ bắp tay cuốn qua đầu vai, rách củ lớn của xương cánh tay, cũng như đầu trong khe vỡ bao hoặc xen kẽ khác bởi các mô mềm. Việc giảm trật khớp như vậy chỉ có thể đạt được bằng phẫu thuật.

Phẫu thuật mở khớp vai bị trật khớp được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Cắt bỏ quá trình coracoid, băng qua cơ subscapularis và mở bao khớp. Sau khi cắt bỏ dính và sẹo, đầu vai được cố định, bao khớp và cơ được khâu lại, quá trình coracoid được cố định tại chỗ. Băng ngực được áp dụng. qua 8Sau 10 ngày, các cử động thụ động ở khớp vai bắt đầu. điều trị chức năng. Kết quả chức năng của việc giảm trật khớp vai mở ở bệnh nhân cao tuổi và già yếu hơn đáng kể so với ở những người trẻ tuổi. Do đó, ở những bệnh nhân già bị suy giảm rõ rệt hoạt động chức năng với trật khớp vai không thể điều chỉnh được mà không có triệu chứng tổn thương bó mạch thần kinh, trong một số trường hợp, nên từ bỏ phương pháp nắn chỉnh hở để điều trị chức năng cho bệnh nhân: trong giai đoạn cấp tính đau, cố định bằng băng khăn được thực hiện, thuốc giảm đau, FTL được kê đơn. Khi cơn đau thuyên giảm, các bài tập vật lý trị liệu, xoa bóp nhẹ được chỉ định. Với cách quản lý này, có thể tăng phạm vi chuyển động của vai do xương bả vai, theo quy luật, phù hợp với bệnh nhân lớn tuổi có lối sống ít vận động.

Các biến chứng có liên quan đến tổn thương (chèn ép) mạch máu và dây thần kinh trong quá trình trật khớp hoặc cố gắng làm trật khớp một cách thô bạo.

giảm, và với những khiếm khuyết trong điều trị. Giảm chấn thương, cố định không đầy đủ hoặc không tuân thủ các điều khoản của nó, tải trọng chức năng sớm (đặc biệt là khi nâng cánh tay thẳng đứng lên trên) dẫn đến sự hình thành sự mất ổn định mãn tính của khớp vai, tái phát trật khớp và hạn chế chức năng.

22.4.Trật khớp vai theo thói quen

Trật khớp vai thông thường là trật khớp lặp đi lặp lại ở cùng một khớp. Nếu trật khớp tái phát ít nhất hai lần, nó được coi là thói quen. Trật khớp do thói quen chiếm 12-16%

trong tất cả các trường hợp trật khớp ở khớp vai và xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới từ 20-40 tuổi. Nói đúng ra, thuật ngữ "trật khớp theo thói quen" không phản ánh bản chất của các chấn thương nội khớp khác nhau, chỉ tập trung vào hậu quả của chúng (tái phát trật khớp vai). Sẽ đúng hơn nếu nói về sự mất ổn định sau chấn thương của khớp vai.

Lý do cho sự trật khớp theo thói quen là do không có sự phục hồi hoàn toàn về mặt giải phẫu của bộ máy dây chằng bao xơ bị tổn thương sau chấn thương, cũng như sự phục hồi chức năng của các cơ xung quanh. Sự khác biệt giữa kích thước bề mặt khớp của đầu xương cánh tay và khoang khớp của xương bả vai, bao khớp mỏng đi ở vùng thành trước dưới (khu vực không được tăng cường bởi cơ và dây chằng), khiếm khuyết trong bao khớp , đứt cơ, tổn thương Bankart (rách môi sụn của xương bả vai), tổn thương cơ quay vai còng, gãy khoang ổ chảo của xương bả vai và củ vai lớn trong quá trình trật khớp nguyên phát. Chẩn đoán. Chẩn đoán trật khớp vai thông thường được thiết lập trên cơ sở tiền sử, dữ liệu từ một khách quan

nghiên cứu lâm sàng và X quang. Từ tiền sử, thường có thể tiết lộ rằng sau lần trật khớp vai đầu tiên trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng đến 1-2 năm, sự tái phát của trật khớp đã xảy ra. Trong tương lai, khi phỏng vấn bệnh nhân, người ta tiết lộ rằng nguyên nhân gây trật khớp ngày càng ít quan trọng hơn khi nó trở nên thường xuyên hơn, tức là. các đợt tái phát trật khớp thường xuyên xảy ra ngày càng dễ dàng hơn và khoảng cách giữa các lần tái phát giảm đi. Ở một số bệnh nhân, tái phát trật khớp xảy ra do chấn thương lặp đi lặp lại (ngã hoặc chuyển động đột ngột), ở những người khác - không có bất kỳ chấn thương nào trong các chuyển động bình thường (ví dụ: khi cố gắng lấy đồ vật, khi mặc quần áo, bơi lội, đôi khi thậm chí trong giấc mơ ở tư thế bắt cóc và xoay vai ngoài, v.v.).

Khi khám lâm sàng

chứng suy nhược cơ vai, đai vai và đai vai lộ ra. Mức độ nghiêm trọng của chứng suy nhược cơ là khác nhau: từ sự trơn tru của các đường viền của khớp vai đến chứng suy nhược cơ rõ rệt. Ngoài ra, với trật khớp vai thông thường, các triệu chứng được quan sát thấy: Vainshtein (hạn chế xoay vai chủ động bên ngoài, nghiêng sang một góc vuông), B a b và h a (ốm

chống lại các nỗ lực kiểm tra các chuyển động thụ động trong khớp, vì nó không thể thư giãn các cơ, sợ tái trật khớp), Xảo quyệt (khi vai bị kéo xuống ở vị trí khép giữa đầu xương cánh tay và mỏm cùng vai của xương bả vai , di tinh xảy ra do sự thất bại của bao khớp).

Việc nắn chỉnh trật khớp vai theo thói quen thường rất dễ dàng và một số bệnh nhân có thể học

217

làm điều đó cho mình. Trong một số trường hợp, chẩn đoán được thực hiện chủ yếu trên cơ sở anamnesis. Bức tranh lâm sàng cực kỳ nghèo nàn - chỉ có một số teo cơ, giảm

nhạy cảm ở vùng khớp. Trong những trường hợp như vậy, tài liệu xác nhận về sự trật khớp lặp đi lặp lại trong lịch sử là rất quan trọng.

Nghiên cứu phóng xạ.

Kiểm tra X-quang trong hai hình chiếu tiêu chuẩn cho thấy tổn thương xương đồng thời và những thay đổi thứ phát - thoái hóa khớp sau chấn thương và loãng xương ở đầu vai. Ở cấp độ hiện tại, các phương pháp kiểm tra như siêu âm, MRI là bắt buộc, cho phép thay vì chẩn đoán chung về "trật khớp theo thói quen", xác định nguyên nhân cụ thể gây mất ổn định sau chấn thương của khớp vai và làm rõ bản chất của cuộc phẫu thuật sắp tới sự can thiệp.

Sự đối đãi. Chỉ phẫu thuật sửa chữa các cấu trúc bị hư hỏng có thể dẫn đến phục hồi. nỗ lực bảo thủ

Việc điều trị tình trạng mất ổn định sau chấn thương của khớp vai, bao gồm các bài tập

xoa bóp và vật lý trị liệu nhằm tăng cường sức mạnh cho “bộ xương” cơ, chỉ có thể mang lại hiệu quả nhất định ở những bệnh nhân ít hoạt động thể chất và về cơ bản là giảm nhẹ. Cần phải nhớ rằng với mỗi lần trật khớp mới, không chỉ bộ máy bao-dây chằng của khớp vai bị tổn thương thêm mà ấn tượng của đầu vai (chấn thương Hill-Sachs) cũng trầm trọng hơn, điều này có thể dẫn đến hoại tử vô khuẩn. Do đó, tái phát trật khớp, thậm chí giảm dễ dàng và không đau, còn lâu mới vô hại. Các phương pháp can thiệp phẫu thuật "cổ điển" cho trật khớp vai thông thường (phẫu thuật của Boichev, Weinstein, Sverdlov, v.v.)

Cơm. 22.15. Hoạt động "Boychev-N" với trật khớp vai theo thói quen:

một - truy cập; b - cắt bỏ quá trình coracoid; c - giữ một mảnh của quá trình coracoid dưới cơ subscapularis với sự cố định vào vị trí cắt

218

Cơm. 22.16. Thuật toán chẩn đoán và điều trị trật khớp vai thông thường và các mối quan hệ giải phẫu trong khớp. Hoạt động phổ biến nhất là "Boychev-P",

bao gồm việc cắt bỏ quá trình coracoid với các cơ gắn liền với nó, đưa nó vào kênh đã hình thành dưới cơ subscapularis và cố định nó trở lại vị trí cắt (Hình 22.15). Điều trị thêm được thực hiện trong một khuôn thạch cao Dezo (4-6 tuần), tiếp theo là phát triển các chuyển động ở khớp vai và tăng cường cơ bắp.

Phẫu thuật nội soi điều trị mất vững khớp vai sau chấn thương

thứ nhất, cho phép trong quá trình chỉnh sửa khớp để làm rõ khối lượng và bản chất của tổn thương, và thứ hai, khôi phục các mối quan hệ giải phẫu trong khớp với chấn thương trong phẫu thuật tối thiểu. Thuộc tốp đầu

tùy chọn phổ biến

can thiệp nội soi khớp có thể là bao khớp, củng cố thành khớp (sử dụng chỉ khâu nhân

đôi hoặc đông máu nội soi khớp), cố định môi sụn trong trường hợp tổn thương Bankart

(chỉ khâu hoặc cấy ghép đặc biệt). Khả năng xâm lấn thấp và hiệu quả của các hoạt động nội soi trong trường hợp mất ổn định sau chấn thương của khớp vai dẫn đến thực tế là các chỉ định cho các hoạt động này không ngừng mở rộng. Thuật toán chẩn đoán và điều trị trật khớp vai thông thường được thể hiện trong Hình. 22.16.

22.5.Trật khớp cẳng tay

Trật khớp khuỷu đứng hàng thứ hai về tần suất và chiếm 18 - 27% trong tất cả các trường hợp trật khớp.

chủ yếu ở những người trẻ tuổi.

Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học. Khớp khuỷu tay được hình thành bởi 219

bề mặt khớp xương của xương cánh tay, bề mặt khớp gần nhất của xương trụ và bán kính và có thể được coi là ba khớp được bao bọc trong một bao chung. Chuyển động gấp-duỗi được cung cấp bởi sự chuyển động của xương

cẳng tay so với xương cánh tay, chuyển động quay - xoay đầu bán kính so với xương trụ và xương cánh tay.

Sự dịch chuyển trước ra sau của cẳng tay bị hạn chế bởi các phần nhô ra của xương: phía trước là quá trình coronoid của ulna, phía sau - olecranon, do đó, với sự trật khớp ra sau của cẳng tay, có thể gãy quá trình coronoid, và với phía trước một, olecranon. Ổn định bên của khớp được cung cấp bởi dây chằng bên và dây chằng xuyên tâm. Đầu của bán kính được cố định di động vào ulna

b

Cơm. 22.17. Trật khớp cẳng tay: a - phía sau; b - dây chằng vòng trước. Quan trọng để chẩn đoán xương bên ngoài

các điểm mốc là điểm đỉnh của mỏm mỏm và cả hai mỏm trên của xương cánh tay. Khi cẳng tay không bị uốn cong, cả ba điểm đều nằm trên cùng một đường thẳng - đường Goter và khi uốn cong tới 90 °, chúng tạo thành một tam giác Gueter đều (xem Ch. 3). Phân loại.

Sự trật khớp phổ biến nhất của cả hai xương cẳng tay.

Trật khớp quay đơn độc hiếm gặp ở người lớn. Các biến thể điển hình hơn của trật khớp quay (trật khớp đơn độc ở trẻ em và trật khớp kết hợp với gãy 1/3 trên của xương trụ ở người lớn) sẽ được thảo luận trong các chương liên quan.

Theo hướng trật khớp của cả hai xương cẳng tay, trật khớp phía trước và phía sau được phân biệt (Hình 22.17). Trong 90% trường hợp trật khớp cả hai xương cẳng tay, trật khớp sau được ghi nhận. Trật khớp trước của cẳng tay ít phổ biến hơn, nhưng chúng có nhiều khả năng gây tổn thương mạch máu và dây thần kinh.

Cơ chế xảy ra trật khớp ra sau là ngã khi duỗi thẳng cánh tay khi duỗi quá mức ở khớp khuỷu tay. Trật khớp ra trước xảy ra khi khuỷu tay cong bị va đập và mỏm khuỷu bị dịch chuyển về phía trước.

Chẩn đoán. Ngay sau khi bị thương, có một cơn đau nhói ở vùng khớp và không thể cử động tích cực cẳng tay. Vùng khớp sưng to, đau nhức. Các chi ở trong một vị trí bắt buộc. Trường hợp trật khớp ra sau, cẳng tay bị gập một góc 90-45°, khi nhìn từ phía trước thấy ngắn lại so với bên lành. Mỏm khuỷu nhô ra phía sau nhiều hơn bình thường, nằm cao hơn và

220

phía sau là các đường của các lồi cầu (các đường của Gueter). Đầu xương của vai được sờ thấy ở khuỷu tay uốn cong. Trật khớp ra trước, cẳng tay duỗi ra, khi khám có vẻ dài ra, vai

rút gọn. Khớp nối ở mặt sau của khớp không được xác định. Đôi khi có thể sờ thấy hố của mỏm khuỷu trên xương cánh tay.

Liên quan là tổn thương dây thần kinh ngoại biên (đặc biệt là dây thần kinh trụ) và

động mạch cánh tay. Những chấn thương này phổ biến hơn ở trật khớp trước. Do đó, cần

đánh giá cẩn thận các rối loạn tuần hoàn ngoại vi và thần kinh cả trước và sau khi nắn chỉnh trật khớp.

Trật khớp ra sau của cẳng tay thường kết hợp với gãy xương mỏm quạ. Trật khớp ra trước có thể đi kèm với giật gân cơ tam đầu.

kiểm tra phóng xạ

cần thiết cả trước và sau khi giảm trật khớp. Chụp X quang AP và bên thường là đủ để chẩn đoán chính xác, cho phép

để xác định trật khớp và loại bỏ nó, cũng như để xác định các chấn thương xương đồng thời.

Chăm sóc tiền nhập viện. Nỗ lực giảm trật khớp chỉ được phép sau khi kiểm tra bằng tia X. Vận chuyển cố định trong trường hợp trật khớp sau được thực hiện bằng băng khăn, trong trường hợp trật khớp trước - bằng nẹp bậc thang hoặc phương tiện ngẫu hứng ở vị trí duỗi thẳng cánh tay.

Sự đối đãi. Việc giảm trật khớp nên được thực hiện theo chỉ định cấp cứu vì có nguy cơ gây tổn thương dây thần kinh ngoại vi và mạch máu. Loại gây mê ưa thích trong quá trình giảm béo là gây mê để thư giãn cơ bắp tối đa.

Để giảm trật khớp ra sau của cẳng tay, bệnh nhân được đặt nằm ngửa. Cánh tay dang ra ở vai và mở rộng hoặc hơi cong ở khớp khuỷu tay. Nên tránh duỗi cẳng tay quá mức. Bác sĩ phẫu thuật đặt ngón tay cái của mình lên mỏm móc, ấn vào vai bệnh nhân từ trước ra sau đồng thời đẩy mỏm móc về phía trước. Tại thời điểm này, trợ lý thực hiện lực kéo dọc theo chiều dài và độ gập của cẳng tay (Hình 22.18). Sau khi nắn chỉnh, khớp khuỷu được bất động bằng nẹp thạch cao phía sau trong 7 ngày ở tư thế gập gấp (hoặc gấp góc vuông, nếu gập nhiều gây rối loạn tuần hoàn ngoại biên). Liệu pháp tập thể dục được chỉ định

(lúc đầu - ở chế độ nhẹ nhàng, tích cực hơn - từ ngày thứ 10). Khả năng làm việc được phục hồi sau 20-30 ngày.

Sự giảm trật khớp ra trước và cẳng tay bắt đầu từ tư thế duỗi thẳng cánh tay. Trợ lý, thực hiện lực kéo dọc theo chiều dài của chi bằng bàn tay và cẳng tay, từ từ uốn cong

nó, trong khi bác sĩ phẫu thuật, đặt ngón tay cái của mình lên đầu khớp của xương cánh tay nhô ra ở mặt sau, nâng nó lên. 22.18. Giảm trật khớp ra sau của cẳng tay

221

Cơm. 22.19. Giảm trật khớp trước của cẳng tay

Ăn nó trước và gần, trong khi di chuyển phần còn lại của các ngón tay của cẳng tay ra sau và xa. Kiểm soát tia X là cần thiết trước và sau khi giảm trật khớp. Một phương pháp sửa đổi cũng được sử dụng (Hình 22.19). Sau khi giảm, trợ lý mở rộng cẳng tay thành một góc tù. Ở vị trí này, chi được cố định bằng nẹp thạch cao phía sau với cẳng tay nằm ngửa trong 10-12 ngày. Điều trị thêm cũng giống như đối với trật khớp ra sau. Nếu nắn khớp bằng tay không thành công, có thể nắn khớp bằng phương pháp phẫu thuật, nhưng chỉ khi không có cốt hóa xung quanh khớp; trong trường hợp có nó (với trật khớp không giảm, quá trình cốt hóa xảy ra trong vòng 2 tuần), tốt hơn là nên thực hiện phẫu thuật khớp hoặc phẫu thuật khớp khuỷu tay.

trật khớp cô lập

bán kính trong một số trường hợp không thể đặt được (do dây chằng hình khuyên bị xen kẽ) và sau khi giảm thì không thể giữ được. Trong những trường hợp như vậy, điều trị phẫu thuật được chỉ định: trong trường hợp trật khớp không thể điều chỉnh - mở

giảm với phẫu thuật tạo hình dây chằng hình khuyên; trong trường hợp trật khớp tái phát, có thể cố định qua da đầu bán kính vào xương trụ bằng dây trong 3 tuần.

Các biến chứng có thể liên quan đến tổn thương mạch máu và dây thần kinh, cũng như điều trị không đúng cách sau khi giảm trật khớp. Việc cố định khớp khuỷu tay kéo dài (hơn 3 tuần) dẫn đến co rút dai dẳng. Việc chỉ định các thủ thuật nhiệt (vật lý trị liệu) đặc biệt không thuận lợi, dẫn đến quá trình cốt hóa nhanh và hạn chế nghiêm trọng khả năng vận động ở khớp khuỷu tay.

Mục đích của nhiệt

thủ tục vật lý trị liệu

trong trường hợp tổn thương khớp khuỷu tay là không thể chấp nhận được.

22.6.Trật khớp xương cổ tay

Trật khớp xương cổ tay chiếm khoảng 2% trong tất cả các trật khớp do chấn thương. Phổ biến nhất là trật khớp quanh bàn tay và trật khớp xương may mắn.

222

Trật khớp perilunar (mặt lưng) của bàn tay xảy ra do cơ chế chấn thương gián tiếp - ngã với cánh tay thẳng (duỗi thẳng) trên bề mặt lòng bàn tay, ở vị trí gập lưng. Với sự trật khớp này, xương may mắn vẫn ở nguyên vị trí của nó so với bán kính, trong khi các xương khác của cổ tay, cùng với bàn tay, bị dịch chuyển ra phía sau và hướng lên trên. Sự trật khớp này thường được hiểu là "tổn thương bộ máy dây chằng."

Đau ở khớp cổ tay được ghi nhận khi kiểm tra - sưng lan tỏa và hình lưỡi lê

biến dạng ở khu vực khớp cổ tay, vị trí uốn cong một nửa của các ngón tay. Sờ đau nhiều hơn

thể hiện trên mu bàn tay, nơi xương cổ tay di chuyển về phía sau được sờ thấy. Chức năng của khớp cổ tay bị hạn chế do sức cản của lò xo trong khớp khi thực hiện các cử động. Chụp X quang hai mặt chiếu có tầm quan trọng quyết định trong chẩn đoán trật khớp (trật khớp nhìn rõ hơn trên phim X quang bên).

Việc giảm trật khớp mới (tối đa 10 ngày) của bàn tay không gây khó khăn lớn và

được thực hiện bằng lực kéo mạnh, chậm và trơn tru dọc theo trục của cẳng tay với lực kéo ngược qua vai với việc gây tê đầy đủ vùng bị tổn thương (mê mê, dẫn truyền hoặc gây mê trong xương). Sau khi đạt đủ độ giãn của khớp và loại bỏ sự dịch chuyển dọc theo chiều dài, bác sĩ phẫu thuật dùng ngón tay cái ấn vào mu bàn tay theo hướng xa và lòng bàn tay, đồng thời dùng các ngón tay còn lại ấn vào bề mặt lòng bàn tay theo hướng ngược lại. Khi giảm trật khớp, cảm thấy có tiếng lách cách, sau khi giảm, gập tay xuống

135-140°, một nẹp thạch cao ở mặt lưng được dán từ đầu xương metacarpal đến khớp khuỷu tay, sau khi băng khô thì băng lại. lực kéo dừng lại. Sau 2 tuần, miếng thạch cao được thay thế để đưa bàn tay vào vị trí thuận lợi về mặt chức năng (trung bình sinh lý) trong 2-4 tuần nữa.

Khả năng làm việc được phục hồi sau 2-3 tháng. Nếu không thể khử kín, thì thực hiện phân tâm bằng cách sử dụng thiết bị phân tâm nén hoặc thực hiện khử mở.

Sự trật khớp của xương bán nguyệt thường xảy ra do tải trọng tác động lên bàn tay ở vị trí gập lưng tối đa.

Xương may mắn dưới tác động của xương đầu và xương bán kính bị “ép ra” về phía trước với sự đứt dây chằng mặt trăng sau và các dây chằng nối xương may mắn với các xương khác của cổ tay. May mắn có thể quay 90° và đầu người có thể được đặt đối diện với bán kính.

Sưng lan tỏa được xác định ở khu vực khớp cổ tay, vị trí uốn cong một nửa của các ngón tay (độ uốn của ngón III đặc biệt rõ rệt), ngón I hơi co lại.

cảm giác đau khi sờ nắn đặc biệt rõ rệt trên bề mặt lòng bàn tay ở phần chiếu của xương may mắn. Trên bề mặt lòng bàn tay phía xa đường nối mỏm trâm

của bán kính và ulna, một xương bị trật khớp được sờ thấy, ở phía sau - độ co rút được xác định. Các cử động của ngón tay và bàn tay bị hạn chế rõ rệt do đau, không thể duỗi chủ động của bàn tay, thụ động - gây đau nhói ở vùng bề mặt lòng bàn tay của cổ tay, sau đó các ngón tay trở lại nửa trước -vị trí uốn cong. Khi ấn vào xương may mắn từ trước ra sau, cái gọi là "triệu chứng duỗi ngón tay thứ ba" xảy ra do giảm sức căng của gân

223

Cơm. 22.20. Mối quan hệ của thủ đô

Khi định vị lại, một lực kéo mạnh và dần dần của bàn tay dọc theo trục được thực hiện với lực kéo ngược qua vai và cẳng tay uốn cong 90°. Bác sĩ phẫu thuật, không ngừng kéo, từ từ mở rộng bàn tay bằng cả hai tay. Tại thời điểm duỗi ra nhiều nhất, khi đã sờ thấy

đầu xương may mắn bị trật khớp bằng ngón tay thứ nhất trên bề mặt lòng bàn tay, bác sĩ phẫu thuật ấn vào đó, lúc này tay phải nhanh chóng di chuyển bàn tay đến vị trí gập lòng bàn tay lên đến 45° (Hình 22.21). Thông thường, việc giảm đi kèm với một cú nhấp chuột nhẹ. bác sĩ phẫu thuật ấn vào nó, và bằng tay phải lúc này nhanh chóng chuyển bàn chải đến vị trí gập lòng bàn tay lên đến 45 ° (Hình 22.21). Thông thường, việc giảm đi kèm với một cú nhấp chuột nhẹ. bác sĩ phẫu thuật ấn vào nó, và bằng tay phải lúc này nhanh chóng chuyển bàn chải đến vị trí gập lòng bàn tay lên đến 45 ° (Hình 22.21).

Thông thường, việc giảm đi kèm với một cú nhấp chuột nhẹ.

Việc giảm xương may mắn được đặc trưng bởi sự biến mất của phần nhô ra phía trên hình chiếu của xương, phần mở rộng của các ngón tay, khả năng chuyển động thụ động của chúng hoàn toàn. Sau đó, bàn tay được cố định ở vị trí gập lòng bàn tay bằng băng thạch cao có rãnh hoặc hai đoạn dài từ đầu xương bàn tay đến phần trên của cẳng tay. Nếu không thể giảm kín, can thiệp phẫu thuật (giảm mở) được thực hiện theo chỉ định khẩn cấp. Sau khi phẫu thuật, băng thạch cao được dán từ gốc ngón tay đến khuỷu tay. Sau 2 tuần, băng được tháo ra định kỳ để phát triển các cử động tích cực ở khớp cổ tay. Tổng thời gian bất động là 4 tuần sau phẫu thuật.

22.7. Trật khớp ở khớp ngón tay

Cơ chế trật khớp của các ngón tay dựa trên cơ chế duỗi quá mạnh 224

ngón tay hoặc phalanx tại khớp tương ứng. Trong trường hợp này, đoạn xa bị lệch ra phía sau. Sự dịch chuyển của lòng bàn tay ít phổ biến hơn và xảy ra với cơ chế chấn thương trực tiếp - tải trọng lên ngón tay bị cong hoặc phalanx. Trật khớp có thể xảy ra ở khớp liên đốt xa - trật khớp đốt cuối, ở khớp gần - trật đốt ngón giữa, ở khớp metacarpophalangeal - trật đốt ngón tay chính hoặc trật khớp ngón tay.

Trật khớp ngón tay thứ nhất là chấn thương phổ biến nhất và xảy ra chủ yếu ở nam giới. Có sự trật khớp hoàn toàn và bán trật ngón tay đầu tiên. Với sự trật khớp hoàn toàn, phalanx chính dịch chuyển về phía sau, ít thường xuyên hơn về phía lòng bàn tay và đầu metacarpal, làm rách bao khớp và dây chằng metacarpal, dịch chuyển sang phía lòng bàn tay. Các xương vừng di lệch về phía sau cùng với đốt ngón tay chính và gân của cơ gấp dài ngón tay.

"trượt" từ đầu xương metacarpal sang phía ulnar. Gân và xương vừng có thể bị chèn ép giữa xương đốt bàn tay và đốt ngón gần, gây khó khăn cho việc định vị lại. Một góc được hình thành giữa phalanx chính và xương metacarpal, mở ra phía vây lưng. Sự trật khớp như vậy được gọi là trật khớp lưng của ngón tay thứ nhất (Hình.

22.22).

Đau và hạn chế cử động mạnh của ngón tay thứ nhất được ghi nhận, ngón này bị duỗi quá mức ở khớp metacarpophalangeal, phalanx cuối của nó bị uốn cong. Với trật khớp không hoàn toàn, biến dạng ít rõ rệt hơn, với trật khớp hoàn toàn, phalanx chính với xương metacarpal tạo thành một góc vuông. Vùng tenar phình ra; khi sờ nắn, phần đầu nhô ra của xương metacarpal được xác định ở đây và ở mặt sau - phần gốc bị dịch chuyển của ngón tay thứ nhất. Không có chuyển động tích cực, một nỗ lực thụ động

Cơm. 22.22. Trật khớp ngón tay đầu tiên của bàn tay do chuyển động ở khớp metacarpophalangeal gây ra cơn đau tăng mạnh. Xác định triệu chứng hồi xuân

Sức cản. Với subluxation, chỉ có thể mở rộng thụ động của phalanx móng tay. Sự dịch chuyển lòng bàn tay của ngón tay đầu tiên được đặc trưng bởi một biến dạng giống như lưỡi lê. Ở mặt sau, đầu nhô ra của xương metacarpal được sờ thấy, và ở phía lòng bàn tay, gốc của ngón tay thứ nhất.

Khi nắn trật khớp hoàn toàn, cần gây mê với giãn cơ tốt. Trợ lý cố định bàn chải ở vị trí bán nghiêng. Trong trường hợp trật khớp lưng, bác sĩ phẫu thuật cố định cẳng tay ở vùng khớp cổ tay bằng một tay, đặt ngón 1 lên gốc đốt bị trật, tay kia nắm lấy ngón 1 của bệnh nhân và chống lại. nền tảng của một lực kéo trơn tru nhưng mạnh mẽ, từ từ và tăng dần độ duỗi của ngón tay cho đến khi tạo thành một góc nhọn giữa ngón tay và xương metacarpal. Điều này giúp loại bỏ khả năng xâm phạm xương mè. Bác sĩ phẫu thuật với ngón tay của mình, cũng dựa vào gốc của phalanx đầu tiên, luôn cố gắng di chuyển ngón tay theo hướng xa đối với xương metacarpal, tạo ra một áp lực phản kháng

8 ung dung, tín hiệu

225

trên đầu cô với những ngón tay khác. Chỉ sau khi có cảm giác rõ ràng về sự "trượt" của phần gốc phalanx lên bề mặt khớp của đầu xương metacarpal, bác sĩ phẫu thuật mới nhanh chóng mở phần cuối phalanx ra và uốn cong ngón tay. Vị trí này được cố định bằng một miếng thạch cao đúc từ giữa phalanx đầu cuối đến phần trên của cẳng tay trong 3-4 tuần. Đôi khi việc điều chỉnh trật khớp không thành công do xen kẽ mô mềm (gân, dây chằng, bao khớp) hoặc xương (xương vừng). Trong những trường hợp này, hãy dùng đến phẫu thuật giảm bớt. Điều trị thêm được thực hiện, cũng như sau khi giảm khép kín. Khi sự trật khớp của ngón tay đầu tiên được giảm xuống phía lòng bàn tay, lực kéo được thực hiện dọc theo trục cho ngón tay uốn cong. Sau khi loại bỏ sự dịch chuyển dọc theo chiều dài, áp lực phản tác dụng lên các đầu nhô ra của xương, làm giảm sự trật khớp. Điều trị thêm cũng giống như đối với trật khớp lưng.

Ch á

PHÂN BIỆT TRONG CÁC KHỚP

23.1.trật khớp hông

Trật khớp háng (hip trật khớp) chiếm khoảng 5% trong tất cả các trường hợp trật khớp.

Chúng được hình thành dưới ảnh hưởng của một nỗ lực chấn thương lớn và thường được quan sát thấy ở những người phát triển về thể chất từ 20 đến 50 tuổi.

Giải phẫu và cơ sinh học

đặc thù. Khớp hông có hình cầu. Bên trong nó là một dây chằng tròn chạy từ đầu xương đùi đến đáy ổ cối. Các mạch cung cấp chỏm xương đùi đi qua dây chằng. Các rìa sụn bổ sung cho sự đồng dạng của các bề mặt khớp và thêm vào đó là Sự trật khớp của các phalang của ngón tay trong các khớp liên đốt xảy ra ở phía sau, lòng bàn tay và các bên. Phổ biến hơn là trật khớp về phía sau, ít thường xuyên hơn - về phía lòng bàn tay. Chẩn đoán trật khớp dựa trên bệnh sử điển hình, biến dạng đặc trưng, chức năng hạn chế, bất động lò xo và kết quả chụp X-quang. Giảm trật khớp đạt được bằng cách kéo dài (lực kéo) cho phalanx bị trật khớp. Với sự dịch chuyển về phía sau, phalanx đầu tiên không bị uốn cong (với lòng bàn tay - uốn cong) và sau khi loại bỏ sự dịch chuyển dọc theo chiều dài - uốn cong (với lòng bàn tay - không bị uốn cong). Việc cố định trong 3 tuần

được thực hiện bằng nẹp thạch cao hoặc thạch cao dán tròn. Trong trường hợp cố gắng không thành công, sự trật khớp sẽ được giảm bớt bằng cách sử dụng thiết bị phân tâm nén hoặc theo cách mở.

CHI DƯỚI

giảm tải dọc theo trục hông. Ở khớp hông có thể: gập, duỗi, giạng,

đúc và quay.

Với sự xoay bên trong tối đa của xương đùi, đặc biệt là trong quá trình uốn cong của nó, các điều kiện tiên quyết cho sự trật khớp ra sau của đầu được tạo ra. Trong trường hợp này, phần đầu bị dịch chuyển có thể làm gãy mép của ổ cối. Trong quá trình xoay ngoài tối đa, các điều kiện cho trật khớp trước được tạo ra trong khớp. Ở vị trí trung lập của đùi, tải trọng dọc trục tác dụng lên nó có thể dẫn đến trật khớp trung tâm của đùi - đầu bị dịch chuyển về phía khoang chậu do sàn ổ cối bị gãy (đây là tổn thương 226

nie được coi trong ch. 34 - "Gãy xương chậu"). Trật khớp háng luôn đi kèm với đứt dây chằng tròn với động mạch cấp máu cho đầu. Các mạch chạy dọc theo cổ xương đùi bị ép bởi các cạnh của bao xơ bị rách và các cơ chèn ép đầu và cổ, dẫn đến việc cung cấp máu cho chỏm xương đùi thậm chí còn bị gián đoạn nhiều hơn.

Tình trạng trật khớp háng càng lâu không thuyên giảm thì chỏm xương đùi càng thiếu máu trầm trọng và khả năng hoại tử vô khuẩn càng cao.

Phân loại. Theo sự dịch chuyển của đầu trong mặt phẳng sagittal, trật khớp sau và trước (xảy ra không thường xuyên hơn trong 12% trường hợp) được phân biệt. Tùy theo sự di lệch của chỏm xương đùi mà trật ra sau hay ra trước lên trên hoặc xuống dưới mà có:

•Trật khớp sau trên, (chậu) (phổ biến nhất);

•trật khớp sau (đau thần kinh tọa);

•trật khớp trước sau (xảy ra ít nhất);

•trước dưới (bịt)

trật khớp.

Trật khớp háng có thể đi kèm với gãy xương ổ cối, đầu và cổ xương đùi. Trong 12% trường hợp trật khớp hông sau, xảy ra tổn thương (chèn ép) dây thần kinh hông.

Cơ chế xảy ra trật khớp háng là bạo lực gián tiếp. Trong trường hợp này, trật khớp ra sau thường xảy ra khi xoay mạnh và đưa hông vào tư thế uốn cong: chỏm xương đùi làm vỡ phần sau của bao khớp và dịch chuyển ra sau (lên hoặc xuống) so với ổ cối. Một cú đánh mạnh vào đầu gối theo hướng của khớp hông với chân uốn cong ở đầu gối và khớp hông là điển hình

cơ chế trật khớp háng ra sau trong tai nạn giao thông đường bộ.

Cơ chế xảy ra trật khớp hông ra trước là một dạng giạng cố định của chân với sự xoay ngoài của nó. Trong trường hợp này, đầu hoặc cổ của xương đùi tựa vào mép của ổ cối và theo quy luật của đòn bẩy loại thứ nhất, trật khớp do vỡ bao trước. Nếu đồng thời hông bị uốn cong, thì sẽ xảy ra trật khớp trước (bịt). Nếu nó được duỗi thẳng hoặc uốn cong, thì - cấp trên trước

(mu) trật khớp.

Chẩn đoán. Trật khớp hông đi kèm với cơn đau dữ dội,

sự vắng mặt của các chuyển động tích cực ở khớp hông, không có khả năng đứng trên chân sau chấn thương. Vị trí bắt buộc của chân là đặc trưng, phụ thuộc vào loại trật khớp. Với trật khớp ra sau, chân bị uốn cong ở khớp hông, khép vào và xoay vào trong. Sự biến dạng rõ rệt hơn với trật khớp ra sau (đùi), đặc biệt là đối với gập hông (Hình 23.1, a, b).

Với trật khớp ra trước, chân bị giập và xoay ra ngoài (Hình 23.1, c, d). Với trật khớp trước (bịt), hông bị cong mạnh, xoay ngoài rõ rệt hơn. Với trật khớp trước trên (mu),

đùi được mở rộng.

Nỗ lực thực hiện các chuyển động thụ động ở khớp hông gây ra cơn đau tăng lên. Triệu chứng được xác định

"mùa xuân kháng chiến".

Biến dạng gập ở khớp hông đi kèm với tư thế uốn cong cưỡng bức ở khớp gối. Với trật khớp dưới (viêm thần kinh tọa và bịt), sự uốn cong này rõ ràng hơn so với trật khớp chậu. Trật khớp mu, trong đó hông bị kéo dài, thường không kèm theo gập cẳng chân. 227

Cơm. 23.1. Trật khớp hông:

a - chậu sau trên; 6 - sau (đau thần kinh tọa); trong - mu trước sau; d - cơ bịt trước dưới và vị trí của chân cùng một lúc

Với trật khớp chậu, đầu xương đùi được sờ thấy ở vùng mông. Đỉnh của trochanter lớn hơn nằm phía trên đường Roser-Nelaton, đường này nối củ ischial với gai trước trên.

Sự rút ngắn tương đối của hông được xác định.

Với trật khớp háng, chỏm xương đùi có thể sờ thấy ở phía sau và bên dưới ổ cối.

sờ nắn, vị trí của đầu dễ dịch chuyển nhất trong các chuyển động xoay thụ động của đùi.

Với trật khớp bịt, chỏm xương đùi được định nghĩa là chỗ phình ra ở vùng lỗ bịt.

Với cả trật khớp ra sau và trước dưới (bịt), việc không có đầu trong ổ cối có thể được xác định bằng kỹ thuật sau. Các ngón tay ấn đối xứng vào các huyệt nằm bên ngoài động mạch đùi bên dưới nếp bẹn. Ở bên trật khớp, ngón tay lún sâu hơn bên lành.

Với trật khớp mu, không thể sờ thấy sự co rút ở vùng ổ cối. Ngược lại, độ phồng được xác định trong vùng này. Đầu được sờ thấy dưới nếp gấp bẹn. Rút ngắn tương đối của hông

xuất hiện rõ ràng, cũng như trật khớp hồi tràng.

228

Có thể trật khớp ra trước Có thể trật khớp ra sau

nén các mạch đùi, dẫn đến tổn thương dây thần kinh hông. Do đó, vi phạm lưu thông xa, kiểm tra thần kinh của những bệnh nhân như vậy, được biểu hiện bằng chứng xanh tím, là bắt buộc.

sự suy yếu của mạch trong các động mạch của bàn chân. Thuật toán chẩn đoán trật khớp háng được thể hiện trong hình. 23.2.

Cơm. 23.2. Thuật toán chẩn đoán trật khớp hông 229

kiểm tra phóng xạ. Trong hầu hết các trường hợp, chỉ cần chụp X-quang đầu gần xương đùi và một nửa xương chậu theo hình chiếu tiêu chuẩn là đủ. Chẩn đoán được hỗ trợ bằng cách

đánh giá đường Shenton. Cần nhớ rằng trật khớp háng có thể đi kèm với gãy xương ổ cối. Trong những trường hợp như vậy, chụp X quang trong các phép chiếu bổ sung hoặc chụp cắt lớp vi tính giúp làm rõ chẩn đoán, cũng như bản chất của sự dịch chuyển của các mảnh xương.

Chăm sóc tiền nhập viện. Tất cả các nạn nhân bị trật khớp háng đều được chuyển đến bệnh viện trên cáng. Nẹp chi thường khó khăn

bởi vì

vị trí bắt buộc của chi. Do đó, việc cố định ở tư thế nằm sấp với sự trợ giúp của các con lăn nên được coi là đủ. Nhập thuốc giảm đau.

Sự đối đãi. Điều trị, bắt đầu trong bệnh viện, bao gồm giảm trật khớp cho các chỉ định khẩn cấp,

cố định bằng lực kéo, sau đó đi bằng nạng mà không chịu lực tác động lên chi bị thương và điều trị chức năng.

Việc nắn khớp háng bị trật khớp được thực hiện tốt nhất dưới gây tê bằng thuốc giãn cơ. Cũng có thể

việc sử dụng gây tê tủy sống hoặc màng cứng. Từ sự đa dạng của các phương pháp giảm

được đề xuất

các phương pháp của Kocher, Dzhanelidze và các sửa đổi của chúng đã trở nên phổ biến.

Phương pháp Janelidze (Hình 23.3) là phương pháp đơn giản nhất và được chỉ định cho trật khớp phía sau và phía trước (khớp) mới. Giảm trật khớp trước (mu) bằng phương pháp này

chống chỉ định do nguy hiểm

Cơm. 23.3. Giảm trật khớp háng theo Janelidze: a, b - các giai đoạn giảm (giải thích trong văn bản)

230

Cơm. 23.4. Giảm trật khớp háng theo Kocher:

a - vị trí của bệnh nhân; b - giảm trật khớp ra sau; c - giảm trật khớp bịt (các con số biểu thị trình tự các giai đoạn giảm)

gãy xương hông. Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên bàn sao cho chân bị thương thõng xuống

(a). Để cố định xương chậu chắc hơn, người ta đặt hai túi cát nhỏ dưới các gai. Trợ lý dùng cả hai tay ấn xương chậu của bệnh nhân vào các túi này, giúp cố định chắc chắn. Nếu việc giảm sẽ được thực hiện dưới gây mê, thì cần phải đặt bệnh nhân nằm sấp sau khi ngủ sâu. Bệnh nhân giữ nguyên tư thế này trong 10-20 phút.

Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa bàn và chân lủng lẳng của bệnh nhân, uốn cong nó ở khớp gối một góc vuông (b), khi dang rộng và xoay ra ngoài, anh ta bắt đầu ấn vào hố khoeo (tốt nhất là bằng đầu gối). Do những thao tác này, đầu di chuyển vào ổ cối, thường là

kèm theo một cú nhấp chuột.

Giảm theo Kocher (Hình 23.4). Bệnh nhân được đặt nằm ngửa. Trợ lý, ấn vào các gai trước của xương chậu, ấn mạnh (cố định)

231

Cơm. 23.5. Thuật toán điều trị trật khớp hông

anh đến hỗ trợ. Trong toàn bộ quá trình giảm, lực kéo được thực hiện dọc theo trục của

đùi.

Giảm trật khớp sau được thực hiện trong ba giai đoạn:

•giai đoạn đầu tiên - đùi dần dần uốn cong và đưa đến mức tối đa, trong khi chỏm xương đùi hướng ra ngoài và nhô ra từ phía sau mép sau của ổ cối;

•giai đoạn thứ hai - đùi từ từ xoay ra ngoài: chỏm xương đùi đồng thời quay về phía trước, nằm ngoài ổ cối;

•giai đoạn thứ ba - đùi đồng thời duỗi thẳng, co lại và xoay vào trong (giai

đoạn này được thực hiện với tốc độ nhanh). Giảm phía trước kém hơn

(obturator) trật khớp:

•giai đoạn đầu tiên - tăng dần và liên tục khả năng giạng, gập và xoay ngoài của

đùi (do đó, đầu bị dịch chuyển về phía trước so với lỗ bịt, * và phần gốc của cổ nằm trên cơ thắt lưng);

•giai đoạn thứ hai - đùi dần dần khép lại, trong khi đầu di chuyển ra ngoài và