Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум

развиты сильно. Собачьи ямки плоские, нёбо широкое. Язычная поверхность верхних резцов лопатообразная с наличием по вертикальным краям гребешковых валиков, а в межкорневом пространстве – дополнительных остроконечных «затёков» эмали. Имеются костные бугорки в проекции корней моляров нижней челюсти.

Череп негроида широкий, лицевой скелет уплощён, переносье неглубокое, грушевидное отверстие широкое. Альвеолярный отросток верхней челюсти и верхние резцы выступают вперёд. Зубы крупные, вторые и третьи моляры имеют вытянутовертикальную форму.

Частные особенности строения костной системы связаны с какими-либо аномалиями. У человека индивидуальны строения отдельных элементов костной системы (лобных и гайморовых пазух, строение балочных и ячеистых костных структур).

Возраст определятся исследованием черепа, зубов, проксимальных концов плечевой и бедренной костей и др. Известно, что швы черепа начинают зарастать между 20 и 30 годами. В возрасте 30-40 лет заметно зарастание венечного шва. Другие участки швов черепа начинают зарастать с 50-55 лет. Полное зарастание швов на черепе, атрофия нижней челюсти происходит в глубокой старости. Возраст ребенка до 30 мес. можно определить по прорезыванию молочных зубов. Постоянные зубы прорезаются в той же последовательности, что и молочные.

После 18-20 лет возраст определяется по изношенности (стертости) зубов: в 20-25 лет – изношены поверхности резцов; 25-30 лет – коренных зубов; 50 лет – исчезает бугристость центральной ямки; 60 лет – возникают кратерообразные углубления центральной ямки. Для практических целей П. Брока предложил шкалу коэффициента стертости зубов: 0 – стирания нет, 1 – стерта эмаль, 2 – стирание бугорков, 3 – стирание затронуло дентин; 4 – стирание до нервного канала; 5 – до полного сечения коронки. Он описал последовательность их возникновения. У людей старше 30 лет образуются клиновидные дефекты в области шейки. В старческом возрасте угол нижней челюсти становится тупым. Возраст можно определить по морфологическим особенностям костной ткани, развивающихся под влиянием регрессивных процессов (анатомический метод определения возраста).

60

После установления пола и возраста следует приступить к идентификации. Для этого возможны применение фотосовмещения, портретная идентификация личности по трупу и прижизненной фотографии, генотипоскопическая и биологическая идентификация. Значительную группу идентифицирующих признаков составляют отклонения от нормы зубного аппарата: аномалии отдельных зубов, зубного ряда и аномалии прикуса.

Аномалии отдельных зубов:

-формы резца (отверткообразная, бочковидная, с одной выемкой и пилообразным режущим краем), формы клыка (шипообразная, кубовидная и др.), сросшиеся зубы;

-размеров (мелкие, гигантские);

-положения (с поворотом вокруг своей оси, различные наклоны – дистальный и медиальный, смещения кпереди или кзади, выступание или низкое положение относительно Аномалии зубного ряда:

-чередования зубов (клыки могут находиться на месте резцов и наоборот);

-структуры эмали;

-числа зубов (отсутствие отдельных зубов – адентия, сверхкомплектные зубы), что встречается в 3 % случаев;

-задержка в росте (ретенция);

-расстояния между зубами (большие промежутки, больше 6 мм, сближенность зубов);

-формы зубного ряда (вместо полукруглой может быть трапециевидной, ассиметричной);

-формы прикуса при смыкании зубного ряда.

-переломы зуба на разных уровнях, потеря зуба. При посмертной потере зубов лунки их глубокие, не заполнены соединительной тканью, края острые. Прижизненное удаление характеризуется заполнением лунок соединительной тканью, которая образуется на дне лунки после 7-8 дней; через 14-16 дней лунка покрывается эпителием; через 3 мес. лунка заполняется костной тканью;

к6 мес. костная ткань лунки не отличается от кости челюсти. Идентифицирующими признаками могут быть: перенесен-

ные заболевания (кариес, пульпит, периодонтит, пародонтоз, флюороз); признаки лечения (пломбы, зубные протезы, искусственные полости и др.). Возможно проведение экспертизы идентификации материала, примененного при лечении с образцами.

61

Профессиональные изменения зубов: у лиц, работающих с Mn, Ni, Fe, зубы имеют коричнево-черный налет; пары йода вызывают окрашивание шейки зубов в желтый цвет; препараты ртути вызывают черную или зеленовато-синюю окраску; у лиц, работающих с кислотами, возникают ожоги эмали; сулема вызывает окрашивание от серого до черного цвета. Зубной аппарат дает возможность судить о профессии человека. Например, плотники, сапожники часто задерживают гвозди в зубах, что вызывает выкрашивание зуба по углам. У музыкантов духовых инструментов и стеклодувов выкрашиваются фронтальные зубы.

Прижизненные рентгенограммы зубочелюстного аппарата являются ценным опознавательным материалом. Данные медицинской документации вносятся в заключение эксперта, заполняется медицинская одонтокарта, которые позволяют дать оценку сходства (тождества) или различие (элиминация) сравниваемых объектов.

Изъятие и направление объектов для лабораторного исследования

Для уточнения диагноза кусочки тканей и органов направляют в соответствующие лаборатории бюро судебномедицинской экспертизы с указанием куда и какой орган был изъят. При направлении их для научных и учебных целей также делают записи в заключение эксперта. Изъятие материала производит эксперт, а маркировку, его упаковку, выполнение мероприятий, препятствующих порче биологических объектов, и заполнение сопроводительной документации осуществляется под контролем эксперта средним и младшим персоналом морга. Обязательному изъятию подлежат:

-кровь, части внутренних органов, мазки – отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследования – при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений. При подозрении на ООИ взятие материала производят в установленном Министерством здравоохранения РФ порядке, с участием врача-бактериолога;

-жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка, либо костный мозг из бедренной или плечевой кости на диатомовый планктон при утоплении;

62

-при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом – кусочки матки, труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки; тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для цитологического исследования;

-кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этанола;

-органы и ткани трупа для определения наличия и количественного содержания отравляющих веществ – при подозрении на отравление химическими веществами, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях. Волосы для сравнительного исследования изымаются из пяти областей головы.

При направлении указанных объектов на лабораторное исследование заполняется бланк-направление с указанием поставленных вопросов. Организацию доставки изъятого материала в лабораторию судебно-медицинской экспертизы обеспечивает лицо, назначившее экспертизу или исследование трупа.

Изъятие органов и тканей человека для целей трансплантации допускается с соблюдением требований Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», Закона РФ «О погребении и похоронном деле»; указаний, установленных Минздравом РФ. Присутствие судебно-медицинского эксперта при изъятии органа (органов) и тканей обязательно. В заключении эксперта указывают, кем и какие органы были изъяты. Изъятие не должно препятствовать судебно-медицинской диагностике, обезображивать труп.

Вопросы для самопроверки

1.Документы, сопровождающие назначение судебно-меди- цинской экспертиза трупа?

2.Кем производится судебно-медицинская экспертиза трупа?

3.Кто осуществляет доставку трупа в судебно-медицинский

морг?

4.Различия «заключения эксперта» и «акта судебномедицинского исследования»?

5.Правила оформления заключения эксперта?

6.Врачебное свидетельство о смерти и врачебное свидетельство о перинатальной смерти?

63

7.В каких случаях выдают предварительное свидетельство?

8.Техника проведения проб на воздушную эмболию и пневмоторакс.

9.Особенности исследования трупа с подозрением на ВИЧинфекцию.

10.Исследование трупов с ООИ. Изъятие органов и тканей на лабораторное исследование.

11.Особенности исследования скелетированных трупов.

12.Установление пола и возраста по костным останкам.

13.Методы идентификации личности по костным останкам.

14.Особенности исследования эксгумированных трупов.

15.Особенности исследования расчлененных трупов.

16.Особенности исследования неопознанных трупов.

Примерное написание заключения эксперта (внутреннее исследование)

Вмягких тканях головы в области левой надбровной дуги соответственно ране имеется очаговое плоское кровоизлияние темно-красного цвета на участке 5х4 см, пропитывающее апоневроз. Кости свода и основания черепа целы. Твердая мозговая оболочка серая, гладкая, в пазухах ее темная жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка полупрозрачная, гладкая, резко полнокровная, под ней значительное количество прозрачного ликвора. Борозды

иизвилины мозга рельефны. Сосуды основания с гладкой интимой. На разрезе вещество мозга влажное, блестящее, с хорошо различимой границей между серым и белым веществом. Подкорковые ядра симметричные. Желудочки мозга не деформированы, содержат умеренное количество прозрачного ликвора; эпендима их серая, гладкая, резко полнокровная; сосудистые сплетения ро- зово-красного цвета, полнокровные. Мозжечок обычного анатомического строения, мягкая мозговая оболочка полупрозрачная, гладкая, резко полнокровная. На разрезе древовидный рисунок четкий, зубчатые ядра симметричные.

Вмягких тканях шеи и груди кровоизлияний не обнаружено. На передней стенке живота справа на уровне пупка соответственно кровоподтеку имеется очаговое кровоизлияние красного цвета, которое пропитывает поверхностные слои подкожной клетчатки на глубину 1 см на участке 4×4 см.

64

Расположение органов грудной и брюшной полостей правильное, в них свободной жидкости нет. Легкие свободны от спаек и полностью заполняют плевральные полости, прикрывая спереди полностью перикард. Пристеночный листок плевры и брюшины серо-розовый, гладкий. В сердечной сорочке – следы прозрачной жидкости. Внутренний листок перикарда серый, гладкий. Петли кишечника умеренно раздуты газами, поверхность их прозрачная, гладкая, блестящая, с полнокровными сосудами. Нижний край печени на уровне правой реберной дуги. Слизистая глотки серо-розового цвета с синюшным оттенком, тусклая. Небные миндалины размером 1,2×1 см, плотные, выделений нет. Надгортанник серо-розового цвета, слегка отечный, резко полнокровный. Хрящи гортани и подъязычная кость целы. Вход в гортань свободный, голосовая щель не сужена, связки ее серые, гладкие. Щитовидная железа в виде двух долей и перешейка се- ро-красного цвета, на разрезе мелкозернистая, полнокровная. В просвете трахеи, крупных и мелких бронхов значительное количество пенистой сероватой слизеподобной пены с примесью комкообразных масс, проникающих до мельчайших бронхов, заполняя полностью просвет. Наибольшее количество массы в просвете мелких бронхов средней и нижней доли правого легкого. Слизистая оболочка трахеи, крупных и мелких бронхов серо-розового цвета, резко полнокровная, слегка набухшая, мутноватая.

Легкие серо-розового цвета в переднем и темно-красные в заднем отделах, резко увеличены в объеме, плотные. Легочная плевра полупрозрачная, гладкая, блестящая. Под ней видны крупноточечные кровоизлияния темно-красного цвета, участки расширенных альвеол, чередующиеся с западающими синюшнокрасного цвета участками, за счет чего легкие приобретают пестрый «мраморный» вид. На разрезе ткань легких также мраморного вида, повышенной воздушности, с поверхности стекает темная жидкая пенистая кровь.

Сердце размером 11×8×5 см, массой 310 г. На задней стенке левого желудочка под эпикардом видны мелко- и крупноточечные кровоизлияния темно-красного цвета, на участке до 12 см. В полостях его темная жидкая кровь, которая больше переполняет правую его половину и крупные венозные сосуды. Толщина стенки левого желудочка сердца – 1,0 см, правого – 0,3 см. Клапанный аппарат сформирован правильно, створки его тонкие, гладкие. На раз-

65

резе миокард буро-красного цвета, плотноват. Просвет венечных артерий широкий, интима их гладкая, с единичными липоидными пятнами и полосками, фиброзными бляшками. Интима аорты серожелтая, гладкая, с единичными липоидными пятнами и полосками.

Селезенка размером 11×7×3,5 см, массой 175 г, дряблая, на разрезе пульпа гиперплазирована, дает умеренный кровянистый соскоб. Слизистая пищевода серого цвета, продольно складчатая, блестящая. В желудке 700 мл сероватой мутной кашицеобразной массы, с примесью мякоти овощей, которая по внешнему виду напоминает таковую в просвете дыхательных путей. Слизистая его серая, складки сглажены. В просвете на всем протяжении двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки однородная серого цвета полужидкая масса с мелкими кусочками кожуры и мякоти овощей. Слизистая кишечника в этом отделе серо-розовая, складчатая; на высоте складок видны мелкоточечные и мелкоочаговые кровоизлияния темно - красного цвета. В толстом кишечнике свойственное его отделам кишечное содержимое. Слизистая его серая, блестящая.

Печень размером 28×16×10×8 см, массой 1460 г, поверхность ее коричневато-красная, гладкая с крупными буро-желтыми участками. Нижний край заострен. На разрезе анатомический рисунок строения долек печени сохранен. В желчном пузыре оливкового цвета желчь, слизистая его бархатистая, желчные проходы проходимы. Поджелудочная железа обычного размера, мягкая на ощупь. Капсула ее полупрозрачная, гладкая. На разрезе железа дольчатого строения, резко полнокровная. Надпочечники листовидной формы, корковый слой истончен, серо-желтый, мозговой рыхлый, бурый. Почки размером 10,5×7×4,5 см, массой по 175 г. Фиброзная капсула снимается легко, обнажая серо-красную гладкую поверхность почек. Граница между корковым и мозговым слоями выражена. Почечные лоханки не расширены, слизистая их гладкая, блестящая, тонкая. В мочевом пузыре – 350 мл прозрачной мочи. Слизистая его серая, гладкая.

Позвоночник, ребра, кости таза целы и кровоизлияний в прилежащих тканях не обнаружено. Для гистологического исследования взяты кусочки внутренних органов. На судебно - химическое исследование направлены кровь и моча для определения наличия алкоголя. В судебно-биологическое отделение направлена жидкая кровь для установления групповой принадлежности.

66

Судебно-медицинский эксперт (подпись). Судебно-медицинский диагноз: механическая асфиксия от

закрытия дыхательных путей рвотными массами. Желудочное содержимое – в просвете дыхательных путей. Острая очаговая эмфизема легких на фоне слабовыраженного отека легких, крупноточечные кровоизлияния под легочную плевру, эпикард задней стенки левого желудочка и в соединительные оболочки глаз. Темная жидкая кровь и переполнение правой половины сердца, венозное полнокровие органов. Ушибленная рана лба и спинки носа, кровоподтек правого лучезапястного сустава, ссадины левой кисти и правой голени.

Из судебно-химического исследования от … №. … из которого следует, что в крови и моче трупа неизвестного мужчины обнаружен этиловый спирт в концентрации, равной соответственно 2,8 и 2,1 ‰. Из судебно-гистологического исследования следует, что при исследовании обнаружены: «частицы инородных тел (пищевые массы) в просвете бронхов среднего и крупного калибра, очаговая эмфизема, ателектазы легких. Циркуляторные нарушения: расширение и полнокровие сосудов внутренних органов, периваскулярные кровоизлияния и отек головного мозга, очаговые внутриальвеолярные геморрагии и отек легких. Умеренно выраженный склероз отдельных экстра- и интрамуральных артерий сердца с равномерным сужением их просветов. Периваскулярный кардиосклероз. Диффузная жировая дистрофия печени. Белковая дистрофия эпителия канальцев почек. Делипидизация клеток коркового слоя надпочечника. Очаговый липоматоз поджелудочной железы на фоне аутолитических изменений».

Выводы: На основании судебно-медицинского исследования трупа В. и данных дополнительных исследований следует, что смерть В. наступила от механической асфиксии, в результате закрытия дыхательных путей рвотными массами. Телесные повреждения: в виде ушибленной раны носа и кровоподтёка правого лучезпястного сустава относятся к повреждениям, не причинившим вреда здоровью, поэтому остаются без судебномедицинской оценки. При судебно-химическом исследовании крови обнаружен 2,8‰ и 2,1 ‰ в моче этилового спирта, что соответствует сильной степени опьянения.

Судебно-медицинский эксперт (подпись).

67

Раздел 4. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСТРЫМИ, ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ. ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ

Цель занятия – овладение навыками судебно-медицинской экспертизы трупа при механических повреждениях.

Студент должен уметь: описать имеющиеся повреждения мягких тканей, костей, внутренних органов, образованных воздействием режущих, колющих, пилящих, комбинированных орудий. Провести диагностику вида повреждения, механизм образования, свойства орудия, дифференциальную диагностику. Установить причину смерти; знать: общие вопросы травматологии, механогенез и последовательность исследования повреждений в зависимости от вида орудия; особенности осмотра трупов с механическими повреждениями; иметь представление об особенностях исследования трупов с механическими повреждениями, о принципах построения выводов.

Методические и практические указания

Общие вопросы судебно-медицинской травматологии

В судебной медицине повреждения – это нарушение анатомической целостности или физиологической функции органа (тканей), вследствие воздействия внешнего фактора, повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть. Совокупность однородных травм у отдельных групп населения, находящихся в аналогичных условиях труда или быта, принято называть травматизмом.

Классификация травматизма:

-производственный (промышленный, сельскохозяйственный);

-непроизводственный (бытовой, спортивный);

-транспортный (автодорожный, железнодорожный, водный, воздушный);

- военного времени (боевая, не боевая травма, мирного времени).

Средства, которыми причинено механическое повреждение, принято разделять на оружие (изделия, специально предназначенные для нападения и обороны); орудия – изделия, имеющие бытовое или производственное значение; предметы – все другие средства.

68

В зависимости от характера применённого предмета, оружия, орудия повреждения делятся на ушибленные, рубленые, колотые, резаные, колото-резаные, огнестрельные.

При исследовании травматических трупов следует придерживаться определенной последовательности:

-локализация (расположение каждого по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам) (прил. 4); форма (сравнивают с геометрической фигурой), размеры – при сведённых краях;

-вид повреждения (рана, ссадина, кровоподтек и др.);

-поверхность повреждения (рельеф края, дна, смыкание краев, дефекты, насечки, направление раневого канала);

-посторонние включения (обрывки тканей, копоть и др.);

-состояние окружающей ткани (следы крови, смазочные вещества, копоть и др.).

Повреждения по своему происхождению бывают первичные (непосредственные, прямые); вторичные (осложнения); повреждения с функциональным расстройством.

К первичным повреждениям относятся:

-несовместимые с жизнью (грубые разрушения головного и спинного мозга, внутренних органов, отделения головы от туловища, размятие частей тела);

-кровопотеря обильная и острая. Обильная – характеризуется истечением большого количества крови (2,5-3 л) в течение длительного времени. Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови. Потеря 200-500 мл крови может привести к смертельному исходу. Характерными при этом являются полосчатые кровоизлияния под эндокардом – пятна Минакова;

-ушиб и сотрясение головного мозга. Возникают внутрижелудочковые, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния, гематомы и др.;

-сотрясение и ушиб сердца с последующей остановкой сердца. Травма при диастоле повреждает чаще стенки правого желудочка;

-сдавление органов грудной и черепной полостей воздухом или кровью. Объем излившейся крови в 70-120 мл вызывает компрессию головного мозга и дислокацию стволовой части. Кровоизлияние в полость околосердечной сумки вызывает там-

69