Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум

разрывы стенок, в некоторых местах сужены. Механизм образования пятен Вишневского: в результате действия холода нарушается трофическая функция вегетативной нервной системы, что приводит к вазомоторным нарушениям в желудочнокишечном тракте, повышению проницаемости сосудов, эритроциты под действием соляной кислоты желудка образуют солянокислый гематин. Пятна Вишневского обнаруживаются в 7590 % случаев. Мочевой пузырь переполнен вследствие нарушения его иннервации, особенно в состоянии опьянения. Объем головного мозга увеличен, иногда наблюдаются расхождение швов, растрескивание костей черепа, наблюдаются посмертные разрывы кожи, которые можно ошибочно принять за повреждения; переполнение сердца, аорты, артериальных стволов и артерий жидкой кровью со свертками. Кровь в левой половине более светлая, внутренние органы полнокровные. На слизистой почечных лоханок имеются ярко-красные кровоизлияния (признак Фабрикантова). Если на трупе была одета теплая шапка, а шея не прикрыта, то оледенелая шея препятствует вытеснению содержимого черепа через затылочное отверстие, что ведет к повышению внутричерепного давления и повреждению костей черепа в виде расхождения швов. При длительном воздействии холода наступает оледенение трупа. При транспортировке такого трупа следует быть осторожным, так как они могут повреждаться от незначительной механической травмы (отламывается нос, ушная раковина и др.). После оттаивания трупное окоченение не сохраняется, процессы разложения убыстряются.

Лабораторные исследования: На гистологическое исследо-

вание направляются стенки желудка, узлы солнечного сплетения; на биохимическое – ткань печени, скелетной мускулатуры, миокарда для определения уровня гликогена, кровь на содержание алкоголя и глюкозы. При смерти от охлаждения наблюдается полное исчезновение гликогена в печени и глюкозы в крови.

Б. Экспертиза повреждений от действия высокой температуры

На разрешение экспертизы выносятся следующие вопросы:

1.Какова причина и давность наступления смерти?

2.Имеются ли на теле потерпевшего какие-либо повреждения?

3.Не могли ли они быть причиной смерти?

130

4.Не являются ли обнаруженные повреждения следствием воздействия низкой температуры? Если причина смерти действие высокой температуры, то чем она вызвана, механизм действия?

5.Являются ли ожоги прижизненными?

6.Кому принадлежат обгоревшие останки – человеку или животному?

Общее воздействие

Организм человека кроме эндогенного тепла получает и экзогенное (солнечные лучи, обогреватели, пламя и др.). Оно может быть излишним, что приводит к перегреванию организма и дискомфорту, которое наступает быстрее при физической нагрузке, повышенной влажности. Так, при 100%-ной влажности прекращается теплоотдача и, в сочетании с температурой 2830°С окружающей среды, наступает перегревание организма. Оно протекает по типу теплового или солнечного удара. При тепловом воздействии возникает перегревание всего организма; при солнечном – в основном воздействие приходится на голову, страдает ЦНС.

Тепловой удар: сначала мобилизуются все силы организма на регуляцию теплообмена (увеличение теплоотдачи), жажда, прекращение потоотделения; затем наступает угнетение ЦНС. Второй период характеризуется возбуждением, беспокойством, головной болью, отдышкой, увеличением температуры тела. В третьем периоде наступает истощение в виде адинамии, ступора и комы. Механизм: нарушение гемодинамики за счет снижения кровотока, что, в свою очередь, приводит к тканевой гипертермии. Возникает гипоксия внутренних органов и в результате стимулируется анаэробное окисление с накоплением молочной кислоты и возникает метаболический ацидоз. Стимулируется выброс катехоламинов, биогенных аминов. Смерть наступает от первичной остановки сердца. При температуре тела равной 4243,5°С замедляются все биологические процессы, при + 45°С происходит свертывание белков.

Солнечный удар характеризуется головной болью, упадком сил, покраснением лица, тошнотой, рвотой, повышением температуры до 40°С, ослаблением сердечной деятельности, потерей сознания, падением артериального давления. Сопровождается

131

ожогами. Смерть мозговая, так как угнетается дыхательный центр.

При вскрытии таких трупов не обнаруживаются какие-либо специфические признаки, кроме высокой температуры тела в начальной посмертной стадии. При вскрытии: отек и гиперемия головного мозга и его оболочек, резкое полнокровие и кровоизлияния во внутренних органах, скопление слизи в дыхательных путях, отёк лёгких (чёрные лёгкие), сгущение крови, быстрое развитие трупного окоченения. Следует изучить протоколы осмотра трупа, клиническую картину, предшествующую смертельному исходу.

Клинические проявления теплового удара: слабость, усиление, затем замедление потоотделения, учащение пульса, позывы к мочеиспусканию, боли в подложечной области, снижение артериального давления, потеря сознания, психомоторное возбуждение, судороги, кома и смерть.

Местное действие характеризуется ожогами (пар, пламя, жидкости, смолы). Наиболее часто это результат действия пламени. В зависимости от времени воздействия и температуры различна глубина поражения. При взрывах и пожарах к действию пламени присоединяется и механическое в виде разрывов тканей (растрескивание). Повышенная влажность усиливает теплопроводность горячего воздуха, и тело медленнее остывает, что следует учитывать при осмотре места происшествия.

Поражение дыхательных путей: выражается в респираторной недостаточности, причиной которого является спастическое сокращение мелких бронхов и бронхиол и сужение их просвета. Впоследствии, несмотря на лечение, может присоединиться пневмония.

Поражение горячей водой: страдают поверхностные слои кожи, если время воздействия непродолжительное. При более длительном воздействии – более глубокие слои. При этом следы воздействия жидкости в виде потёков, направленных сверху вниз, если человек находится в вертикальном положении. Тяжесть поражения зависит от длительности контакта и температуры вредного фактора.

Поражение действием угарного газа: концентрация угарного газа при попадании живого человека в пламя достигает 60 %,

132

а посмертном – не более 20 %. Человек, попавший в пламя, погибает не от ожогов, а от отравления угарным газом и задыхается от дыма и копоти.

Поражение действием пламени (при самосожжении): расположение ожогов зависит от положения тела: при вертикальном положении объекта ожоги располагаются «снизу вверх», по ходу пламени.

По тяжести поражения ожоги разделяют на четыре степени: Первая степень характеризуется припухлостью, образованием фиброзного экссудата. Заживление в течение 3-5 дней, без

каких-либо последствий.

Вторая степень: экссудативное воспаление, заживление без рубцов. Образуются пузыри, вследствие острого серозного воспаления кожи с прозрачным содержимым, которое переходит в мутное. Дном пузыря является ростковый слой. Внешне – кожа вокруг поражения гиперемирована, припухлая. Через 3-4 дня экссудативное воспаление уменьшается, ростковый слой восстанавливает очаг поражения и к 7-10 дню образуется новый ростковый слой.

Третья степень: поражаются слои кожи ниже росткового слоя (эпидермиса и дермы), но не до кости. Воспалительные явления более резко выражены, и заживление происходит медленнее, образуются рубцы.

Четвертая степень: поражение всей поверхности до костей, некроз. Происходит стягивание рубцов, образуются контрактуры. Возможны ампутации, например при ожогах конечностей.

При насильственном воздействии возникает необходимость определения тяжести вреда здоровью.

Ожоговая болезнь возникает после перенесенной ожоговой травмы. Различают четыре периода: шок → токсемия → инфицирование (септикопиемия)→ истощение → летальный исход, или выздоровление.

1-й период: ожоговый шок как результат перераздражения ЦНС. Характеризуется высокой плазмореей, гипопротеинемией, гемоконцентрацией, олигоурией. Длительность – 1-3 сут.

2-й период: ожоговая токсемия из-за распада белков, интоксикация, поражение ЦНС. Длительность – 8-10 сут.

3-й период: ожоговая септикопиемия, что выражается в образовании флегмон, абсцессов, вторичного некроза раневой по-

133

верхности, синдромом истощения (пневмонии и расплавление грануляцонной ткани), атрофия внутренних органов.

4-й период: реконвалесценция. При смерти от ожогового истощения обнаруживается дистрофия внутренних органов, изменения в скелетных мышцах, отёк и гиперемия мозга; в белом веществе мозга – точечные кровоизлияния. В случаях выживания наступает стадия реконвалесценции, которая может длиться от 1 до 1,5 лет.

Общая площадь ожога определяется по «правилу девятки»: голова, верхние конечности; бедро, голень со стопой – по 9 % от общей поверхности тела. Задняя и передняя поверхности тела – по 18 % каждая, т.е. «две девятки». Промежность, шея по 1 % от поверхности тела. При обгорании спадаются межпозвоночные хрящи, и длина тела уменьшается, сокращаются размеры головы, и она приближается к размеру головы ребенка, что следует помнить при установлении возраста и пола

Исход ожогов определяется по Г.Е. Хапатько (1981): А+ S = Р, где А – возраст, S – площадь, Р – смертность.

При Р = менее 60 – прогноз положительный; при Р = более 60-80 – относительно положительный; при Р = 80-100 – сомнительный; при Р + более 100 – неблагоприятный.

О прижизненном нахождении в очаге пожара свидетельствуют:

1)наличие карбоксигемоглобина в крови. Кровь берется из глубоких вен или полости сердца;

2)наличие копоти в мельчайших бронхах и бронхиолах, а пазухе лобной и основной костей черепа, во внутренних органах;

3)запах гари в моче;

4)частицы копоти на слизистых оболочках дыхательных путей. В них нарушено кровообращение, увеличена проницаемость сосудов, что видно при гистологическом исследовании. Полнокровие и отек головного мозга;

5)ожоги верхних дыхательных путей, некрозы в виде белесоватых пятен;

6)чистые участки кожи у наружных углов глаз, радиально расходящиеся. Они образуются за счет зажмуривания глаз, когда между складками остается чистая поверхность;

134

7) в ожоговых пузырях обнаруживается количество белка в два раза больше, чем в пузырях, образованных посмертно.

Гистологические признаки:

-в области прижизненного ожога отмечается артериальная

икапиллярная гиперемия, явления стаза, отёка клеточной инфильтрации, наблюдаются некротические изменения в дерме и эпидермисе. Но они возникают и при попадании в пламя трупа, в ближайшее время после смерти. Разница – в степени выраженности этих признаков;

-обнаруживаются артериальные тромбы в сосудах поврежденных областей, краевое стояние лейкоцитов;

-воспалительные, дистрофические и некротические изменения в нервных клетках гортани, бронхов, трахеи;

-жировая эмболия сосудов легких;

-мелкие частицы копоти, угля в кровеносных сосудах внутренних органов, купферовских клетках печени и даже в цитоплазме лейкоцитов;

При попадании тела в пламя посмертно обнаруживаются эпидуральные кровоизлияния серповидной формы, вследствие сморщивания и отслойки твёрдой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа. Между свертками крови и твердой мозговой оболочкой обнаруживаются пространства, заполненные жидкой кровью. В случаях прижизненного попадания кровоизлияния имеют веретенообразую форму, а твердая мозговая оболочка плотно прилегает к свертку крови.

Наружный осмотр. При действии высокой температуры (пламени, пара, кипящей жидкости, раскаленного металла и других факторов) исследуют одежду (описываются обгоревшие части ее, имеющиеся повреждения). Трупные пятна яркокрасного цвета, волосы опалены, на поверхности кожи имеются следы ожогов, копоти, и др. В ротовой полости, носовых ходах выявляются следы копоти и ожога. У наружных углов глаз – участки, свободные от копоти. Последние два фактора свидетельствуют о прижизненном воздействии пламени. Трупы принимают позу «боксера» в случаях сильного обгорания, независимо от прижизненного или посмертного попадания его в пламя. Механизм образования: сокращение мышц сгибателей. Особенностью ожоговой травмы является то, что при ней первично

135

страдает кожа и слизистая оболочка дыхательных путей, а вторично поражаются все внутренние органы. От действия пламени кожа растрескивается, эти повреждения похожие на ножевые ранения, но они не проникают дальше подкожно-жировой клетчатки.

При внутреннем исследовании трупа человека, погибшего от действия высокой температуры, копоть и ожоги обнаруживаются не только в верхних дыхательных путях, но и в пазухе основной кости, полостях сердца, в печени; кровь имеет темнокрасный цвет; моча пахнет гарью. В почках – дегенеративные изменения, кровоизлияния в форме «сердца». В головном мозге – эпидуральные гематомы (посмертные) и полнокровие сосудов. Смертельный исход может наступить через некоторое время после ожога. При этом развивается ожоговая болезнь, которая имеет свои стадии развития: ожоговый шок → острая ожоговая токсемия → ожоговая токсикосептимия → синдром ожогового истощения.

Тайное трупосжигание, вне крематориев, происходит обычно с целью сокрытия преступления. Такая кремация обычно осуществляется в домашних печах, в котельных топках. При этом эксперту следует установить время, необходимое для сожжения трупа с учётом конституции жертвы, вида топки, характер топлива. Правильно можно решить этот вопрос с помощью теплотехнических расчётов. Считается, что для сжигания взрослого человека требуется 21-29 кг хвойного леса, время сгорания составляет 4-4,5 ч, остаток золы с костными останками – 3 кг. Для новорожденного требуется 11 кг леса, время сгорания – 96 мин, золы – 1 кг без костных останков. Такие данные были получены при сжигании трупа с хорошей вытяжкой и поступлением воздуха. По Бруарделю, для сжигания трупа весом в 60 кг до получения золы в 6 кг требуется 40 ч. По А.С. Игнатовскому, обугливание трупа происходит в течение 6-10 ч, а полное сгорание за 40-50 ч. В русской печи расчлененные взрослые трупы сгорают до золы в течение 20 ч, а трупы младенцев сгорают в течение 2-2,5 ч, если топить дровами. Если облить керосином взрослые трупы, то они сгорают за 10-12 ч. При осмотре места происшествия следует обратить внимание на костные останки (можно исследовать кость на распиле).

136

На лабораторные исследования направляют кровь на нали-

чие карбоксигемоглобина; ткань почек, сердца, слизистой верхних дыхательных путей – на наличие копоти; ожоговые пузыри – на наличие белка (в прижизненных его количество составляет 4,2-4,9%, в посмертных – 2,1-2,3%). При полном сжигании трупа исследуется зола, в которой устанавливаются костные останки, элементный состав, несгоревшие предметы (кольца, серьги и др.), которые используются для идентификации и др. Для идентификации личности по зубам обгоревших трупов необходимо запросить амбулаторную карту зубоврачебного кабинета, чтобы сравнить с имеющейся прижизненной фотографией.

В. Экспертиза повреждений от действия электричества

Вопросы, решаемые экспертом

1.Причина и давность смерти пострадавшего.

2.Места входа и выхода тока.

3.Положение пострадавшего во время электротравмы.

4.Характер металлизации в области электрометки.

5.Условия, способствовавшие действию электротока.

6.Болезненные изменения, найденные при исследовании трупа, их связь с электотравмой.

7.Повреждения на трупе и их отношение к причине смерти.

8.Наличие алкогольного опьянения.

Общие вопросы

Электротравма как причина насильственной смерти не является доминирующей в структуре летальности. Однако имеющиеся особенности выдвигают порой трудноразрешимые задачи. Электротравма возникает в случаях прохождения тока через тело человека при непосредственном соприкосновении с проводником или опосредованного контакта (вольтова дуга). Размер поражения зависит от силы тока, напряжения, сопротивления, рода тока (постоянный, переменный), длительности контакта, плотности соприкосновения токонесущей поверхности к телу. Повреждающими факторами при этом являются сила тока, время контакта, путь (петля) тока в организме. Сила тока 0,025А является опасной, а 0,08-0,1А – смертельной. При токе 10-15 мA человек не может самостоятельно разорвать цепь тока, так как

137

возникает сокращение мышц. Сила тока зависит от напряжения и сопротивления. Чем больше сопротивление, тем меньше сила тока и меньше повреждение. Сопротивление кожи колеблется от 10 кОм до 2 МОм, что зависит от толщины рогового слоя, влажности, потовых желез, кровенаполнения. Внутренние органы и кровь обладают самым низким сопротивлением. Влажная кожа лучше проводит ток. Высокое сопротивление имеют резина, кожа, шелк, меньшее – хлопок, лен, шерсть. Опасным является двухполюсное включение, например касание правой и левой рукой к источнику напряжения, при этом ток проходит через сердце. При однополюсном включении ток проходит через тело только в случае его заземления. В зависимости от места входа и выхода тока различают до 20 видов петель тока. Наиболее опасным является путь тока через сердце и головной мозг. Исход электротравмы зависит и от типа тока. Переменный ток более опасен, чем постоянный, для человека опасен ток с частотой 40 - 50 Гц, так как вызывает мерцание желудочков сердца. Частота 200 Гц приводит к остановке дыхания. Переменный ток высокой частоты применяется с лечебной целью. Ток в несколько сот ампер вызывает ожоги, но не смертельные.

Местное действие тока обусловлено переходом электрической энергии в тепловую, механическую и электролитическую. Образование теплоты в местах контакта приводит к ожогам кожи и обугливанию, расплавлению неорганических компонентов кости с образованием «костных бус». В результате механического воздействия образуются ссадины, раны, трещины, переломы костей. Электролитическое действие выражено слабо.

Наружное исследование: на месте происшествия следует в первую очередь освободить потерпевшего от тока, выключив рубильник, пробки, перерубив провод. Затем оказать помощь, так как потерпевший может быть в состоянии мнимой смерти. Помощь оказывают до появления признаков наступления смерти или возвращения к жизни. Следует указать первоначальное (до перемещения) расположение трупа (со слов очевидцев или оказавших первую помощь), далее описать положение трупа по отношению к электроприборам, окружающую обстановку, оказание медицинской помощи, вид электротравмы. Осмотр трупа обычно проводится с участием инженера - электрика.

138

По возможности следует найти характерные для входа тока изменения на одежде: электролитическое разрушение волокон хлопчатобумажных и вискозных тканей, утолщение нитей шерстяных и синтетических тканей в виде “янтарных четок”; следы металлизации участков кожи и одежды. На источнике тока можно обнаружить волосы, волокна, эпидермис и др. Поражению током способствуют металлические конструкции, влажность, гвозди на обуви, на которых обнаруживаются электрометка в виде опаления, обгорания, разрывы ткани и металлизации, в случаях прилегания к металлическим предметам (часы, браслеты, украшения и др.). Дно запавшее, края приподняты, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, выражен цианоз лица. Могут быть атипичные электрометки: в виде царапин, бородавок, ран. Трупные пятна разлитые, темно-фиолетовые с множеством мелкоточечных кровоизлияний синего цвета, наблюдается анизокория – сужение зрачка на стороне, где расположен вход тока. Может быть непроизвольная дефекация, эрекция, мочеиспускание.

При описании электрометки следует отметить форму (овальная, округлая, кратерообразная с краями, возвышающимися над поверхностью кожи); дно повреждения (серовато-белого цвета, иногда желтоватого), омозоленность. В окружности метки наблюдается отслоение эпидермиса в виде пузырей без жидкости, может быть обугливание ткани, ожоги. Электрометки часто располагаются на руках и подошве, у детей – на языке.

Специфические повреждающее действие: тонические судороги из-за раздражения нервной ткани, разрывы мышечных фасций, вывихи, спазм голосовой щели, остановка дыхания, смерть наступает из-за фибрилляции желудочков.

Атмосферное электричество (молния) вызывает на одежде и теле – обгорание, ожоги, опаление волос. На коже образуются «фигуры молнии», оплавление металлических предметов.

При расположении высоковольтного провода на земле или заземлении неисправного электроприбора у человека, стоящего на этом участке, возникает «шаговое напряжение» из-за разности потенциалов на конечностях человека. Петля, проходящая через нижние конечности, не опасна, но если человек падает, то ток становится опасным, поскольку ток будет проходить через сердце или головной мозг.

139