Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум

рождения. Поэтому заключение строится на данных вскрытия трупа, лабораторных исследованиях, необходимо учитывать и предварительные сведения. Судебно-медицинскому исследованию подвергаются новорожденные и дети первого года жизни, умершие в домашних условиях, без наблюдения врача, трупы младенцев, обнаруженных на улице, выгребных ямах и др., оставленные матерями; при жалобах на неправильное ведение родов в родильном доме, наличии повреждений на теле ребенка. Обязательно вскрытие новорожденных массой более 1000 г и длиной тела более 35 см. При внезапной смерти ребенка первого года жизни необходимо затребовать карту развития ребенка.

Новорожденность в понятии клиницистов – это период адаптации, длящийся 3-4 нед. после родов. Для судебно-медицинских экспертов новорожденный, это младенец, проживший не более суток после родов. Принято различать детоубийство – убийство матерью своего новорожденного ребенка (карается по ст. 106 УК РФ, 1996 г.); истребление плода – убийство плода, находящегося в утробе матери. Убийство новорожденного другим человеком, например отцом, определяется как «убийство лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии» (ст. 105 ч. 2, пункт «в» УК РФ). Различают активное и пассивное детоубийство. Активное детоубийство – это убийство с нанесением физических повреждений, чаще это удушение или различного рода травмы. Пассивное детоубийство – оставление без ухода, пищи, тепла и помощи. Убийство младенца может быть совершено в состоянии психического расстройства – послеродового психоза, не исключающее вменяемости, но расценивающийся как смягчающее обстоятельство. Встречается в 1,8-14% случаев и требует психиатрической экспертизы. Тщательный и последовательный наружный осмотр позволяет ответить на некоторые вопросы следователя даже до вскрытия трупа.

Признаки живорожденности, жизнеспособности, доношенности новорожденного

Признаки новорожденности. Понятие и оценка признаков новорожденности у акушеров и судебно-медицинских экспертов разное. О новорожденности свидетельствует:

150

-наличие сочной, влажной, синеватого цвета пуповины. К концу суток в основании ее (пупочное кольцо) появляется демаркационная линия в виде припухания и покраснения, и пуповина отпадает на 6-7-й день. Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины ее следует поместить в сосуд

сводой, затем исследовать.

-на поверхности тела обнаруживается сыровидная смазка в виде серовато-белой массы – продукт деятельности сальных желёз, которые начинают функционировать с 5-го месяца внутриутробной жизни. В её составе обнаруживаются и клетки эпидермиса.

-следы крови из родовых путей матери на теле младенца.

-кожа нежная, розово-красная, а к концу первых суток окраска исчезает, к третьему дню она желтушная, сухая и шелушится до 6-7 дней после родов.

-родовая опухоль: студенистое образование, пропитывает мягкие ткани, располагается на предлежащей части плода, чаще на голове, реже – на ягодицах, к концу вторых суток рассасывается. Может образоваться кефалогематома – кровяная опухоль под надкостницей, в результате родовой травмы. Она рассасывается через 2-4 нед.

-наличие мекония (первородного кала) темно-зеленого цвета в толстом кишечнике, вокруг заднепроходного отверстия, на ягодицах.

-наличие плаценты. При её описании следует установить ее форму и массу, определить размеры (диаметр, толщину, окружность), описать состояние плодной поверхности (наличие плодных оболочек), место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, известковая инкрустация, белые инфаркты). Все эти признаки должны быть отмечены при внешнем осмотре трупа.

Признаки доношенности и зрелости. Беременность у жен-

щин продолжается 10 лунных месяцев (280 дней). По МКБ-10 (1995) доношенным считается младенец при сроке беременности 37-42 полных недель (259-293 дней), менее 37 недель – недоношенным, до 28 недель – выкидышем, свыше 42 недель – переношенный. При рождении должен иметь длину более 45 см, массу не менее 2,5 кг. У него выражен подкожно-жировой слой,

151

хрящи носа и ушей эластичные, плотные; волосы на голове длиной 1-3 см, ногти заходят за кончики пальцев на руках и доходят до их концов на ногах. Яички у мальчиков должны быть в мошонке, у девочек – большие половые губы прикрывают малые и клитор, пушковые волосы в области плечевого пояса. Пуповина имеет длину 50-60 см, диаметр её 1,5-2 см. Понятия «зрелость» и «доношенность» не тождественны. Ребёнок может быть доношенным, но не зрелым, например при диабетической фетопатии.

Для суждения о доношенности проводят следующие измерения: длину плода измеряют от верхушки головки до концов пяток (стопы должны быть согнуты). Затем приступают к измерениям отдельных его частей. Окружность головки измеряется на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (у доношенного она составляет 34 см). Большой косой размер – от подбородка до затылочного бугра (13,5 см); малый косой – от центра большого родничка до подзатылочной ямки (9,5 см); прямой – от переносицы до затылочного бугра (12 см); большой поперечный размер измеряется между теменными буграми (9,2- 10 см); малый поперечный – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва (8 см). Окружность грудной клетки (32-34 см ), плечиков (10-12 см), расстояние между вертелами бедренных костей (9-10 см). Доношенный плод, как правило, зрелый.

При внутреннем исследовании о доношенности свидетельствует наличие ядер окостенения в пяточной (диаметром более 8 мм), в таранной (более 0,5 мм) костях, ядра Беклара в коленных суставах (5-7 мм), которое сохраняется и после захоронения до 6 мес. (прил. 7).

При осмотре трупа описывают общее строение тела, обращая внимание на деформации и пороки развития.

Критерием живорожденности является первый внеутроб-

ный вдох, крик, который определятся положительной жизненной пробой (легочной и желудочно-кишечной). Гистологическим исследованием ткани легкого (проба Галена), рентгенографией трупа. С первым вдохом ткань легкого расправляется, и оно плавает в воде. Для установления живорожденности следует направить на гистологическое исследование ткань лёгких. Во время глотательных движений младенец заглатывает воздух,

152

который проходит в желудок и кишечник, обусловливая их воздушность (проба Бреслау и Диллона). На этом основаны плавательные пробы. Если легкие плавают, а желудок и кишечник тонут, то младенец дышал короткое время, если наоборот, то это может быть из-за вторичного ателектаза легких, что чаще бывает у недоношенных, при родовой ЧМТ; аспирации околоплодными водами, воспалении лёгких. У живорожденного:

-грудная клетка выступает над животом на 1-2 см;

-межреберные промежутки хорошо заметные;

-лёгкие занимают ¾ объёма грудной клетки, прикрывают сердце, эластичные, розовато-красные, крпитируют;

-гниение начинается с области сердца и сосудов;

-высота стояния купола диафрагмы – IV межреберье; Мертворожденный – смерть плода во время родов, когда он

ещё в родовых путях матери. Признаки мертворожденности:

-грудная клетка плоская и межрёберные промежутки плохо заметны;

-гниение начинается снаружи;

-высота стояния купола диафрагмы IV межреберье;

-лёгкие располагаются вдоль позвоночника, не прикрывают сердце, поверхность их гладкая, темно-красного цвета с синеватым оттенком, плотные, мясистые;

-проба Галена отрицательная. Проба может быть положительной при искусственном дыхании; у гнилостных и замерших трупов;

-отрицательная пробы на воздушность ЖКТ. Но она может быть положительной при ИВЛ, гниении, у замерших трупов.

Жизнеспособность определяется возможностью новорожденного жить вне материнского организма. Жизнеспособным может быть и недоношенный плод, при создании ему определенных условий. По данным ВОЗ (1975 г.) считается жизнеспособным плод массой 500 г. Россией также принят этот критерий (Приказ МЗ РФ № 318 от 4.12.1992 г.). По юридическим и су- дебно-медицинским критериям жизнеспособным считается плод, родившийся после 8 лунных месяцев, длиной не менее 40 см, массой тела не менее 1500 г., который может существовать без создания особых условий; при отсутствии врожденных пороков развития. Плод в возрасте 7 месяцев имеет длину 35 см, массу 1000 г. Может быть патологическая незрелость респира-

153

торной паренхимы. Это самостоятельный экспертный критерий нежизнеспособности новорожденного. Имеются две формы такой незрелости: железистая и септальная. Железистая форма характеризуется альвеолярными ходами эмбрионального типа: эпителий кубический, с тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани. Новорожденный нежизнесособный. Для септальной формы характерно наличие альвеолярных ходов с недоразвитыми альвеолами. Они нежизнеспособны при ателектазах и глубоком расположении капилляров.

Продолжительность внутриутробной жизни определяется по длине тела. Так, длину тела более 25 см делят на 5, получают число лунных месяцев. Остаток от деления – показатель жизни в следующем месяце. При длине менее 25 см из него извлекают квадратный корень. Она определяется и длиной пуповины: к 7 мес. она имеет 35 см; к 8-му – 40, к 9-му – 47, к 10-му – до 50 см. Масса плаценты к концу 5-го лунного месяца – 175, к концу 6-го – 275, 7-го – 375, 8-го – 450, 9-го – 500 г.

Продолжительность внеутробной жизни. Она определяет-

ся по изменению родовой опухоли, пуповины и пупочного кольца, меконию в толстом кишечнике. Родовая опухоль исчезает в первые 2 сут; заполнение желудка воздухом происходит за несколько мин (20-30 мин) после первого вдоха, толстого кишечника – через 10-12 ч; меконий удаляется через 1-2 дня, реже задерживается до 3 дней; Боталлов проток зарастает в течение двух месяцев.

Наружное исследование. Последовательность и схема описания трупа новорожденного та же, что и взрослого. Она начинается с подробного и детального описания всех вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Отмечают, в какие предметы уложен или завернут труп. Необходимо указать размер, вид, цвет предметов, наличие штампов, меток, помарок, адресов, загрязнений или повреждения предметов. Осматриваются и описываются состояние кожи, наличие сыровидной смазки, различные загрязнения кожных покровов (следы крови, земли, мекония и т.д), пупочное кольцо, наличие демаркационной линии; цвет (бледность, желтушность) кожных покровов, наличие уплотненных участков, мелкоточечных кровоизлияний и др.; определяют эластичность кожи и состояние жировой клетчатки (определяется скоростью возвращения складок

154

кожи в первоначальное состояние после захватывания ее в складку). У недоношенных новорожденных кожа очень тонкая, малоэластичная, подкожно-жировой слой развит слабо, морщинистая. У детей, умерших внезапно, на поверхности кожи могут быть пятна розово-фиолетового цвета, признаки опрелости, диатеза. Следует обратить внимание на состояние пупочного кольца. Воспалительные явления вокруг пупочного кольца могут возникнуть спустя 6 мес после родов. Отмечается наличие или отсутствие последа, целостность его долек, обработка пуповины.

Причиной смерти до родов могут быть заболевания матери, болезнь плода, патология плаценты. Во время родов: внутриутробная асфиксия из-за прекращения плацентарного кровообращения; преждевременная отслойка плаценты, прижатие пуповины, что ведет к гипоксии с вдыханием околоплодных вод; родовая травма с эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми кровоизлияниями в случаях разрыва мозжечка и серповидного отростка твёрдой мозговой оболочки; резус-конфликт, внешнее механическое насилие, неоказание помощи.

Характерные признаки для болезни плода: тканевые пороки (микрокистоз почек и др.), экстрамедуллярное кроветворение в печени и в селезёнке, инволюция тимуса, фетопатия, дистрофические изменения в паренхиматозных органах, родовая травма, гемолитическая болезнь. Причиной асфиксии новорожденного может быть респиратроный дистресс-синдром, отсутствие реакции дыхательного центра.

Трупные явления. Признаки трупного явления описываются в той же последовательности, что и у взрослого. Следует иметь в виду, что трупные пятна у новорожденных выражены слабо. У недоношенных плодов они незаметны, так как они сливаются с равномерно розовым фоном кожных покровов. Трупное окоченение у новорожденных появляется быстро (спустя 20-30 мин после смерти). Через 3 ч трупное окоченение наблюдается во всех группах мышц, но оно выражено слабее и короче по времени. Быстро и отчетливо появляются очаги высыхания в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и т.д. Гнилостные изменения трупа наступают сравнительно быстро по ходу сосудов, а не с повздошных областей. После описания трупных явлений следует описание трупа. Оно сходное с таковым взрослого трупа.

155

Внутреннее исследование Разрез кожи делается в продольном направлении от нижней губы через подбородок, шею, на грудной клетке разрез по средней линии, начиная от рукоятки грудины, далее по средней линии живота, обходя пупочное кольцо слева до лонного сочленения (прил. 7). Кожные лоскуты на шее необходимо отпрепарировать в стороны очень осторожно, обнажая при этом мышцы, сосуды и железы шеи, обращая особое внимание на наличие кровоизлияний. Разрезанные мягкие ткани нижней губы отсекают от горизонтальных ветвей нижней челюсти до ее углов, рассекают по средней линии нижнюю челюсть, от внутренней ее поверхности отпрепарируют мышцы дна полости рта. При разведении ветвей челюсти в стороны и вытягивании языка кпереди осматривают полость рта, глотку и вход в гортань.

Исследование брюшной полости производят после разреза стенки живота. Осматривают и детально описывают внутреннее пупочное кольцо (воспалительная инфильтрация и т.д.), исследуя пупочные артерии и вену; осматривается содержимое брюшной полости, состояние брюшины, кишечника, расположение органов. После описания брюшной полости определяют высоту стояния диафрагмы с обеих сторон.

Далее, начиная со 2-го ребра, рассекают ребра сверху вниз на границе хрящевой и реберной и костной частей до реберной дуги. Приподняв грудину, осматривают и состояние органов грудной полости. Далее разрезают первое ребро и связки груди- но-ключичного сустава с обеих сторон и удаляют грудину, вскрывают сердечную сумку, описывают ее содержимое, внешний вид перикарда и эпикарда, а также положение сердца и выходящих из него крупных сосудов.

Далее извлекают органы шеи и грудной клетки. Язык оттягивают вниз, мягкие ткани неба рассекают полулунным разрезом позади язычно-небных дужек вплоть до основания языка. После отделения мягкого неба и миндалин от твердого неба язык оттягивают кпереди; поперечным разрезом как можно выше пересекают заднюю стенку глотки и отпрепарируют от позвоночника. Под хрящами гортани на отпрепарованную трахею вместе с пищеводом накладывают лигатуру. Продвигаясь с каждым разрезом все ниже, извлекают органы шеи вплоть до верх-

156

него отверстия грудной клетки. Таким же образом отделяют от позвоночника и органы грудной клетки вплоть до диафрагмы.

Пищевод перевязывают над диафрагмой. После этого комплекс органов шеи и груди захватывают левой рукой, оттягивают кверху, а правой рукой с помощью ножа разрезают пищевод

иаорту выше наложенной на пищевод лигатуры. Накладывают лигатуру на область входа в желудок под диафрагмой и две у выхода из него. После этого органы шеи и грудной клетки в одном комплексе помещают в сосуд с чистой прохладной водой и определяют, тонет комплекс в воде или плавает. Если комплекс тонет, то пробу проводят с отдельными кусочками легкого, надавливая на них. При положительной пробе выделяется воздух. Производство этой пробы является обязательным.

Исследование грудного комплекса начинается с осмотра языка. Обращают внимание на развитие сосочкового аппарата, увеличение размеров языка, состояние слизистой, мышц на разрезе, наличие кровоизлияний. Измеряют и определяют размеры миндалин, их плотность, цвет ткани на разрезе. Проверяется вход в гортань, целость подъязычной кости и хрящей гортани. Пищевод вскрывается по задней стенке, при этом описывается содержимое, состояние слизистой, дефекты развития, болезненные изменения. Вскрывают гортань, описывают содержимое гортани, трахеи и крупных бронхов, состояние слизистой. Определяют размеры щитовидной железы, описывают плотность ткани на ощупь, цвет на разрезе. Далее приступают к исследованию легких. Описывают состояние плевры, размер легких, вид краев, цвет поверхности

иконсистенцию различных отделов. Легкие разрезают большим ножом от верхушки к основанию по наибольшей выпуклости реберной поверхности. Отмечают цвет поверхности разреза, плотность, степень кровенаполнения легочной ткани.

Исследование сердца обычное. Вскрытие сердца производится ножницами. Сначала вскрывается правое предсердие, далее правый желудочек, легочная артерия. При этом исследуют трехстворчатый клапан и полулунные клапаны легочной артерии, измеряют ширину легочной артерии над клапанами. Точно также вскрываются левая половина сердца и аорта. Проверяется проходимость Боталлова протока и овального отверстия. Далее вскрываются венечные сосуды. Вскрытие сердца заканчивается

157

измерением толщины стенки желудочков и осмотром мышцы сердца на разрезе. Существует много методов вскрытия сердца новорожденного младенца. В каждом конкретном случае эксперт выбирает наиболее рациональный метод.

Вскрытие органов брюшной полости начинается с извлечения кишечника. Накладываются лигатуры для отделения тонкого кишечника от толстого, а также в области нижнего отдела прямой кишки. Производится плавательная проба отдельно с желудком, отдельно с тонким и толстым кишечником. Для этого извлекают желудок вместе с нижним отрезком пищевода (перевязанным под кардиальной частью) и всем кишечником, отделенным от брыжейки. Извлеченный кишечник погружают в сосуд с водой и определяют, плавает он или тонет. Если плавает, то весь или некоторые его части. После этого желудок и кишечник исследуют обычным способом.

Селезенка: исследование обычное.

Органы брюшной полости: для этого левой рукой оттягивают диафрагму сильно в правую сторону и отрезают у места прикрепления к ребрам и позвоночнику. После этого пальцами левой руки захватывают левую почку и вместе с другими органами оттягивают вправо. При этом разрезают брюшину и мягкие ткани, расположенные слева от почки. Вместе с другими органами выделяют брюшную часть аорты и полую вену. Отделив органы брюшной полости с левой стороны, их укладывают в первоначальное положение и приступают к выделению комплекса с правой стороны. Извлеченный комплекс органов укладывают задней поверхностью кверху. Прежде всего исследуют брюшную аорту и нижнюю полую вену. Далее вскрывают надпочечники. Отмечают их размер, консистенцию, кровенаполнение, цвет и толщину коркового вещества.

Исследование печени, поджелудочной железы без особенностей.

Органы малого таза исследуют после извлечения их в одном комплексе. Методика исследования не имеет особенностей.

Вскрытие позвоночного канала производят двумя методами: сзади, рассекая дужки позвонков, или спереди, отсекая тела позвонков. Чаще всего применяют первый метод. Для вскрытия позвоночного канала труп новорожденного укладывают спин-

158

кой кверху и под живот подкладывают валик. Кожу рассекают по средней линии соответственно остистым отросткам от области наружного затылочного бугра до середины крестца. Крепкими ножницами пересекают дужки шейных, грудных и поясничных позвонков. Далее с обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг вместе с твердой мозговой оболочкой пересекают в шейной части и извлекают из позвоночного канала.

Вскрытие головы. Череп новорожденного имеет подвижность, которая создается и за счет родничков, расположенных на темени, затылке и висках (прил. 8). Реберным ножом делается разрез мягких тканей от одного сосцевидного отростка к другому через теменную область черепа. Затем отпрепарировываются покровы черепа от линии разреза кпереди до половины лба и кзади – до затылочного бугра. Обращают внимание на наличие кефалогематомы или родовой опухоли. По диагоналям измеряют большой и малый роднички, исследуют положение и подвижность костей свода черепа.

Вскрытие полости черепа. Для этого делается отверстие в области ламбдовидного шва, тупой браншей ножниц производят разрез теменной и лобной костей вместе с твердой мозговой оболочкой, пересекая лобную кость до середины. Затем бранши ножниц поворачивают кзади и разрезают лобную и теменную кости вдоль лобного и стреловидного шва на расстоянии 1 см от него, разрез идет по ламбдовидному шву до отверстия, сделанного ранее. Таким образом, вырезается как бы окошечко в области теменной и лобной костей и обнажается полушарие мозга. Аналогичный разрез делают и с другой стороны. После этих разрезов остается неповрежденной костная пластинка шириной около 2 см вдоль стреловидного шва, в области которой расположен серповидный отросток твердой мозговой оболочки и верхний продольный синус. Исследуется мозжечковый намет и мозговое вещество. Во всех случаях проверяется целостность костей черепа, позвоночника, таза, конечностей, ребер, грудины.

Для исследования ядер окостенения на нижнем эпифизе бедренной кости (проба Беклара). Производят дугообразный разрез кожи и мышц книзу от надколенной чашки. После вскрытия сустава коленную чашку вместе с мягкими тканями откидывают кверху, а на обнаженной бедренной кости делают серию

159