Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум

опасности; стремление продемонстрировать партнерше свою «сексуальную силу», недостаточно интимная обстановка и др.

Синдром (комплекс) – это длительное сексуальное нарушение, нарастающее во времени и состоящее из постоянных (как типичных, так и сопутствующих) симптомов. Например, симптом неполной эрекции сочетается с другими симптомами, выражающимися в психических расстройствах у мужчины, переживающего свою неудачу в сексуальной жизни.

Влияние биологических факторов на сексуальную деятельность весьма широко и разнообразно. К этим факторам можно отнести:

-биологическую среду обитания (факторы биосферы): шум, загрязнения, излучения и т.д.;

-негативные факторы внутриутробного развития: курение и употребление будущей матерью алкоголя, наркотиков, лекарств, недостаточность и нерациональность ее диеты, а также факторы, провоцирующие врожденную патологию;

-образ жизни: утомление, перенапряжение, стрессы, неправильное питание, вредные привычки;

-перенесенные заболевания, травмы и хирургические вмешательства;

-общее состояние здоровья: слишком низкое артериальное давление, нарушение функций различных органов, неустойчивость и разрегулированность нервной системы (особенно вегетативной); хромосомные и генетические нарушения.

Отрицательно влияет на сексуальную сферу алкоголизм, наркомания, курение, употребление гормональных и других лекарственных средств, заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, посттравматические состояния.

Экспертиза способности к половому сношению

Исследование проводят по общепринятой методике. Суждение о способности к совокуплению производится на основании опроса, лабораторных исследований, медицинских документов с учётом следственных данных. Эксперт проводит подробный опрос по общепринятой схеме. Причиной невозможности совокупления и зачатия у женщин могут быть заболевания ЦНС, эндокринные расстройства, воспалительные процессы и

210

уродства в области половых органов, у мужчин – поражения предстательной железы.

Способность к совокуплению у мужчин определяется эректильной функцией. Некоторые заболевания у мужчин могут быть диагностированы только специалистами, как например ги- по-, эписпадии, фимоз, парафимоз, короткая уздечка, полиорхизм, анорхизм, монорхизм, гермафродитизм, врождённые гипоплазии, гонадные дисгенезии и агнезии. После завершения обследования необходимо направить больного на консультацию к невропатологу и психиатру. В случаях отсутствия органических изменений в половых органах, хорошей возбудимости предстательной железы и отсутствии неврологической и психической патологии эксперт может дать заключение в категоричной форме о возможности полового сношения.

Например, «На основании проведенных исследований, консультации невролога, психиатра, сексопатолога прихожу к выводу: каких-либо препятствий для совершения полового акта у гр-на … не имеется».

При обнаружении каких-либо органических изменений и заболеваний выводы можно построить по предположительной форме: « … У гр-на … обнаружено хроническое воспаление предстательной железы, яичка, что позволяет предположить о снижении половой функции». Объективными критериями неспособности мужчин к половому сношению может быть недоразвитие обоих яичек (евнухоидизм), крипторхизм. При заявлении об импотенции, когда эксперт не обнаруживает изменений, следует проконсультировать свидетельствуемого у невропатолога, психиатра, психолога.

На способность к совокуплению влияет вагинизм, дефекты в развитии половых органов (короткое влагалище, аплазия, атрезия, сужения влагалища, опухоли, рубцовых изменениях в области входа во влагалище, выпадениях влагалища и матки, и пр.). При решении вопроса о зачатии следует учитывать возраст, анатомо-физиологические особенности, наличие гинекологических, эндокринных заболеваний. В затруднительных случаях следует направить на стационарное обследование. Существенное влияние оказывает алкоголь и на специфические функции женского организма. Хронический алкоголизм у многих жен-

211

щин приводит к развитию вторичной половой холодности. В то же время многие, страдающие первичной половой холодностью, пытаются с помощью алкоголя стимулировать развитие полового возбуждения. Среди употребляющих алкоголь примерно 15% никогда не испытывали оргазма, а в процессе развития алкоголизма 70–80 % женщин утрачивают способность к его переживанию. Зависимость от алкоголя – одна из причин возникновения вагинизма, причем поражение этой патологией женщин, страдающих алкоголизмом, может носить буквально повальный характер. Вагинизм у этой категории женщин носит вторичный характер и обусловлен диспареунией и реакцией страха на решение сексуальных проблем. Женщина может оказаться неспособной к половому акту при атрезии влагалища вагинизме.

В случае необходимости установления соответствия размеров половых органов при изнасиловании малолетних, проводят измерение полового члена в состоянии эрекции и входа во влагалище потерпевшей.

Судебно-медицинская экспертиза способности к оплодотворению

Данные экспертизы связаны с освидетельствованием мужчин, подозреваемых в изнасиловании, сожительстве с несовершеннолетними с последующей беременностью, для признания родства и др. Исследование свидетельствуемого проводят по общепринятой методике. Особое внимание уделяется исследованию эякулята. Способы получения эякулята: мастурбация или прерванное половое сношение. У несовершеннолетних эякулят следует получать путём массажа предстательной железы и семенных пузырьков. Изъятие его для судебно-медицинских целей производится в присутствии эксперта, так как материал может быть подменен. Такое лабораторное исследование желательно проводить в присутствии свидетельствуемого с предоставлением ему возможности увидеть в микроскопе свои сперматозоиды. Массаж семенных пузырьков и простаты может быть болезненным, а сам эякулят неполноценным, так как в нем нет секрета желез Литтре и Купера. Перед получением эякулята свидетельствуемый не должен жить половой жизнью 3-4 дня. За это время происходит созревание сперматозоидов. При частых, неоднократных в течение суток, половых актах эякулят будет мини-

212

мальным, и в нем будет много незрелых сперматозоидов Исследование начинают через 20-30 мин после получения, за это время эякулят успевает разжижиться и он должен свободно стекать со стеклянной палочки. После этого капля семенной жидкости исследуется на предметном стекле под покровным. Обзорная микроскопия проводится при «малом увеличении»×100, подробное – под «большим» ×400.

Внорме количество эякулята колеблется от 2 до 5 мл, сероватого цвета, с резким специфическим запахом, вязкий. Оптимальной средой для эякулята является слабощелочная (рН = 7,2-7,4), кислая среда действует на них губительно. Поэтому при малом объёме эякулята (менее 2 мл) кислая среда влагалища не может быть нейтрализоваться и сперматозоиды погибают. При рН = 6,4-6,8 можно заподозрить отсутствие в эякуляте секрета семенных пузырьков (агнезия, или закупорка выводных протоков).

Обязательно следует проводить исследование «последней капли», что исключает возможность подмены эякулята. Для этого предметное стекло прикладывают к мочеиспускательному каналу и полученный мазок исследуют микроскопически.

Характер и интенсивность движения сперматозоидов оценивают на предметных стеклах по балльной системе:

4 – очень быстрое прямолинейное движение;

3 – хорошее, прогрессирующее вперед движение;

2 – вялое, почти непрогрессирующее вперёд движение; 1 – дёргающееся на месте, или круговое движение; 0 – отсутствие движения.

Внорме интенсивность движения соответствует 4-3. Количество сперматозоидов: подсчет ведётся, как и лейкоци-

тов, в счетной камере Горяева, в пяти квадратах. Для вычисления живых сперматозоидов следует в другом смесителе произвести такой же подсчёт мертвых сперматозоидов. Для этого следует заменить карболовую кислоту физиологическим раствором и считать неподвижные сперматозоиды. Вычитая из общего количества мертвые сперматозоиды, получим количество живых сперматозоидов. В эякуляте с резко выраженной гипоспермией подсчёт можно вести на 50-100 сперматозоидов в поле зрения.

213

Качественная картина сперматозоидов: в норме патологические формы сперматозоидов не должны превышать 20-25 %. Подсчет ведется на 100 сперматозоидов. Следует обратить внимание и на клетки сперматогенеза – предшествующие зрелому сперматозоиду (2-4 %-ный в норме). Увеличение их количества говорит о нарушении созревания сперматозоидов в яичках.

В случае, если в эякуляте все сперматозоиды неподвижные (в норме их 10-30 %) и их не удается оживить, то такое состояние носит название акинетической спермы, или некроспермией, что встречается крайне редко. Некроспермия возникает в результате тяжелого воспалительного процесса или опухоли предстательной железы, семенных пузырьков, тотального отсутствия андрогенной функции яичек. Классификаций патологии спермы много. Мы предлагаем одну из них (табл. 11).

Таблица 11

Классификация патологии спермы

Кроме этой классификации имеются и другие, в которых учитывается следующие формы патологии:

Азооспермия – нет сперматозоидов, но есть начальные формы сперматогенеза;

Некроспермия (акинезия) – нет подвижных форм;

Дискинезия – отклоняющаяся от нормы подвижность; Микрозооспермия – сперматозоиды с маленькой головкой

(более 5%);

Макрозооспермия – сперматозоиды с большой головкой

(более 5%);

Гипоолигопозия – недостаточный объем;

214

Асперматизм – отсутствие эякулята; Гемоспермия – наличие в эякуляте крови; Пиоспермия – наличие гноя в секрете.

Азооспермия, некроспермия, асперматизм и тяжелая гипоолигоспермия с вялыми дергающимися на месте сперматозоидами свидетельствуют о полной неспособности к оплодотворению. В других случаях патологии от категорических суждений следует отказаться. Гипоолигоспермия не исключает возможность оплодотворения.

Д. Установление беременности и бывших родов

Данного рода экспертизы проводятся с целью установления беременности и её срока; давности бывших родов и выкидыша; правильности или неправильности течения беременности, послеродового периода; наличия заболеваний, способных вызвать прерывание беременности. Сбор анамнеза включает полный акушерско-гинекологический опрос. При опросе свидетельствуемой устанавливают дату первого дня последней бывшей и первой ожидавшейся, но ненаступившей менструации; при недавнем начале половой жизни – дату первого полового сношения.

При решении вопроса о беременности в настоящее время и бывших в прошлом производится осмотр и описание молочных желёз живота и его покровов; осмотр наружных и внутренних половых органов, состояние половой щели (закрыта, зияет), промежности (наличие или отсутствие разрывов, их давность, степень и др.); наличие или отсутствие «ямки материнства» – признак Снегирёва-Губарева, состояние слизистой наружных половых частей (цвет, набухание, повреждения), уздечки губ, задней спайки губ, девственной плевы (сохранена ли у основания, или же она в виде мясистых бородавчатых возвышений – «митровидных сосочков»). Также следует отметить состояние входа во влагалище (узкий, способный к сокращению, широкий, зияющий; наличие выделений).

При внутреннем (влагалищном) осмотре устанавливается: состояние влагалища и его стенок (узкое с выраженными складками, широкое с гладкими стенками и др.); состояние шейки

215

матки, самой матки (форма, цвет, плотность, наличие эрозий); положение матки, её поверхность, величину, консистенцию и др.; состояние придатков, характер выделений.

При наличии беременности определяют её срок. В экспертизах по взысканию алиментов требуется особая точность. Следует установить дату первого дня последней бывшей и первой ожидавшейся, но не наступившей менструации в днях. При недавнем начале половой жизни – дату первого полового сношения, дату овуляции и возможного оптимального срока зачатия, дату первого шевеления и родов, исследовать секрет молочных желёз.

Судебно-медицинский эксперт устанавливает связь прерывания беременности с полученной травмой, механизм и место травмы, характер травмы, какими симптомами он сопровождался.

Прерывание беременности у здоровых женщин в первую половину при нормальном протекании беременности почти невозможно, так как плод находится в полости таза. Оно возможно во второй половине беременности.

Если разрыв пузыря или отслойка плаценты возникли сразу после получения травмы у женщины с неотягощенным анамнезом, эксперт вправе усматривать прямую связь прерывания беременности с травмой и оценить её как тяжкий вред здоровью. При несостоявшемся выкидыше тяжесть будет определяться длительностью срока лечения. При отсутствии признаков угрожающего выкидыша оцениваются лишь повреждения.

Е.Судебно-медицинская экспертиза заражения венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией

Изнасилование и насильственные действия сексуального характера опасны заражением венерическими заболеваниями. Несмотря на значительный их рост, изменения в культуре сексуальных отношений такого рода экспертизы довольно редкие. Это, по всей вероятности, связано с тем, что потерпевшие боятся огласки и предпочитают лечиться анонимно. Диагностика сифилиса вызывает значительные затруднения, так как первичный сифилис (твёрдый шанкр), располагающийся чаще на половых губах, шейке матки, прямой кишке, не замечается. Только

216

проявления вторичного сифилиса, связанного с самочувствием потерпевшего, заставляет обратиться к специалисту. Такого рода экспертизы требуют стационарного наблюдения как за насильником, так и за потерпевшим. Для исключения возможности заражения венерическими заболеваниями или трихомониазом судебно-медицинский эксперт направляет свидетельствуемую на обследование в кожно-венерологический диспансер. Для судебно-следственных органов имеет значение не только факт заболевания, но и срок возможного заболевания, что возможно установить лишь при взаимодействии со специалистами. При составлении заключения эксперт использует данные специалиста, которые должны быть представлены в письменном виде.

Г. Судебно-медицинская экспертиза преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности

Методические и практические рекомендации

Общие вопросы

При расследовании гражданских и уголовных дел возникает необходимость решения ряда вопросов, связанных с изнасилованием, определением пола, половой и оплодотворяющей способности, беременности, бывших родов и аборта, определении родства, бракоразводных процессов, оскорблений и др. Такого рода экспертизы называются экспертизой половых состояний. Исследование проводят по общепринятой последовательности на основании постановления судебно-следственных органов.

Такого рода преступления являются уголовно наказуемыми деяниями и в УК РФ выделены в особую главу и включают пять статей (131-135). Преступления против половой неприкосновенности граждан наиболее циничные по своей сути, они оказывают виктимизирующее и криминализирующее влияние на психику жертвы, нарушают супружеские взаимоотношения.

Половые сношения и другие действия сексуального характера не являются противозаконными, если они совершены по обоюдному согласию. В настоящее время выделено криминологическое направление, изучающее жертву преступления – виктимиология. Виктимность – жертвенная предрасположен-

217

ность личности к провоцированию или облегчению преступного поведения против себя, создание условий для совершения преступления, или аутоагресси. Сексуальное насилие включает в себя и сексуальную виктимность. В структуре личности большинства жертв сексуального характера имеются предпосылки виктимного поведения. Эти люди плохо учились, курили, употребляли алкоголь, рано оргазмировали и мастурбировали. В 50 % случаев перенесли сексуально передаваемые инфекции, были импульсивными и сексуально девиантными, прямо или косвенно провоцировали сексуальную агрессию. Насильники в целом имели достоверно более сильную половую конституцию (высокий рост, ранние половые контакты, ранняя мастурбация, широкий диапазон сексуальной приемлемости), малообразованны.

Судебно-медицинская экспертиза половой неприкосновенности лиц мужского пола (мужеложество)

Мужеложество и лесбиянство относятся к гомосексуальному поведению. Различают истинную, конституционально обусловленную форму гомосексуализма, в основе которой лежат церебральные и гуморальные регуляторные механизмы и психогенную, приобретенную, ситуационную форму, возникшую под влиянием внешних факторов.

Осмотр потерпевшего при нарушении половой неприкосновенности у лиц мужского пола (признаков мужеложства) регламентировано Приказом МЗ РФ № 310н, 2009. При такого рода экспертизах проводят осмотр как потерпевшего, так и подозреваемого. Путём опроса устанавливают заболевания, оперативные и другие вмешательства в область заднепроходного отверстия или прямой кишки (выпадение прямой кишки, геморроя, проктита, дизентерии), имеется ли в анамнезе онанизм, гомосексуализм (в течение какого времени, как часто), не состоит ли на учете у психиатра.

Обнаружение спермы в прямой кишке и в области ануса, заболевания в виде первичной сифиломы в области ануса, первичного гонорейного проктита, внеполовые формы болезни Пе- терсена-Дюкера (мягкий шанкр) дают основание диагносциро-

218

вать гомосексуальные контакты. У пассивного партнёра в межягодичной щели и области заднепроходного отверстия обнаруживаются кровоподтеки, ссадины и др. Разведением ягодиц осматривают:

-слизистую прямой кишки: при неоднократных сношениях характерна воронкообразная втянутость и сглаженность складчатости заднепроходного отверстия, багрово-красная или синюшная окраска, рубцы на слизистой оболочке прямой кишки. Для свежего случая характерно раздражение слизистой в виде покраснения, вплоть до синюшного цвета и ссадины, расположение их на вершине складки слизистой более типично для действия твердого предмета, который как бы соскабливает слизистую оболочку. Половой член в силу своей эластичности эти повреждения не оставляет.

-определяют тонус сфинктера с помощью инструментария, или ручным способом. Для этого указательный палец в резиновой перчатке вводят в прямую кишку. Сфинктер, обладающий хорошим тонусом, плотно охватывает палец (симптом кольца). При систематическом мужеложстве сфинктер ослаблен и иногда возможно движение пальца в вертикальном направлении.

В прямой кишке и в области ануса, одежде могут обнаруживаться лобковые волосы партнера, следы спермы, кала, которые следует изъять для биологического исследования.

У активных партнеров каких-либо анатомических повреждений обнаружить не удаётся даже при систематических половых актах.

При нарушениях, возникших в результате действий сексуального характера, в виде тяжких последствий, приведших

кстойкому расстройству здоровья, психическим заболеваниям, утрате способности к совокуплению, зачатию и другим необходимо установить их характер и дать им соответствующую оценку. Такого рода экспертизы целесообразно проводить комиссионно.

Изнасилование (ст. 131 УК РФ).

Изнасилование – это юридический термин, означающий половое сношение мужчины с лицом женского пола путем введе-

219