Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум

Асфиксия от закрытия дыхательных путей

Данный вид смерти может быть убийством, когда инородный предмет (кляп) вводят до задней стенки глотки, или несчастным случаем, когда человек заглатывает предмет (обтурация).

В случае закрытия дыхательных отверстий рта и носа обращается внимание на состояние кожных покровов в окружности рта и носа и слизистой губ (наличие ссадин, ранок, кровоподтеков, кровоизлияний), состояние этих отверстий (наличие инородных частиц, пушинок, частиц ткани и др.). Отмечается характер, размер, особенности инородных частиц. Кляп не извлекается, а только описывается. Сыпучие вещества (зерно, песок их частицы), могут доходить до бронхов (аспирация). Могут быть обнаружены на одежде особенно в складках, полости рта, носа, дыхательном горле.

При внутреннем исследовании, в случаях закрытия верхних дыхательных путей (обтурация и аспирация), обращают внимание на инородные предметы и их расположение в момент извлечения органов полости рта и шеи. Выделение всего органокомплекса производится после описания инородных предметов. Описывается состояние слизистой (отек, кровоизлияние, повреждения) в месте нахождения предмета, а также выше и ниже него. При исследовании внутренних органов отмечаются общие асфиксические признаки. Иногда смерть от аспирации может наступить вследствие раздражения и спазма голосовых связок. Смерть при этом наступает мгновенно и признаки асфиксии не успевают развиться.

Закрытие дыхательных путей рвотными массами, явившимися причиной смерти, может быть установлено лишь при обнаружении инородных частиц не только в крупных бронхах, но и в бронхиолах 2-го и 3-го порядка и в альвеолах. Поэтому при внутреннем исследовании обращается внимание на вид легких (увеличение размеров, наличие эмфиземы, бугристой поверхности их, кровоизлияния под плеврой). На разрезе поверхности легкого при надавливании выдавливаются частицы пищевых масс. Для окончательного установления указанной причины смерти необходимо сравнительное исследование содержимого желудка и определение концентрации алкоголя в крови (ибо ас-

120

пирация рвотных масс чаще всего происходит в состоянии алкогольного опьянения).

Сексуальная (аутоэротичская) асфиксия. Иногда дети вды-

хают различные токсические вещества для получения наркотического эффекта. Голову плотно завязывают полиэтиленовым пакетом и, если нет возможности развязать пакет, человек задыхается. Этот метод и другие методы асфиксии применяют и для получения сексуального эффекта. Возникшая при этом острая кислородная недостаточность нарушает процессы возбуждения

иторможения в головном мозге, что обусловливает семяизвержение и оргазм центрального происхождения. При таких видах смерти нужно исследовать внутреннюю поверхность пакетов (капельки влаги, признаки запотевания поверхности пакета). Сексуальный эффект можно получить и сдавливая шею петлёй. При этом сама петля устроена так, чтобы её можно было ослабить. Смерть в этих случаях наступает от рефлекторного спазма голосовых связок, раздражения верхне-гортанного нерва

ирефлекторной остановки сердца.

Асфиксия в замкнутом пространстве. Это смерть возника-

ет в отсеках судов, закрытых наглухо сундуках, полиэтиленовых мешках и др. Патогенез: гипоксия, гипокапния, гипоксемия. При этом окружающий воздух содержит допустимую концентрацию кислорода, и смертельную – углекислоты.

Утопление (закрытие дыхательных путей жидкостью)

Утопление – вид насильственной смерти, наступающий при погружении человека в воду (реже жидкость) и обусловленный острым нарушением функций жизненно важных систем организма (ЦНС, дыхания, кровообращения) под влиянием водной среды. При погружении в жидкость (лужа, таз с водой и т.п.) лишь головы или лица с закрытием дыхательных отверстий следует рассматривать как обтурационную или аспирационную асфиксию, а не как вариант утопления. Например, у лиц в состоянии алкогольного опьянения, во время эпилептического припадка или при других остро развившихся болезненных состояниях с нарушением сознания и не связанных с влиянием водной среды на организм.

Наружное исследование начинается с изучения состояния одежды (влажность, загрязнение песком и илом, повреждения на

121

ней). Обращается внимание: на резкую бледность кожи, наличие «гусиной» кожи, сморщивание кожи мошонки и окружности сосков. У отверстий рта и носа образуется мелкопузырчатая белая, или розоватая пена. В стадии терминального дыхания вода быстро (через 40 с) активно проникает в кровеносное русло и начинается вымывание сурфактанта из альвеол, происходит разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны и смешение сурфактанта и слизи бронхов, что приводит к образованию пены. Признаками пребывания трупа в воде является мацерация.

Мацерация кончиков пальцев наступает через 2-3 ч; ладони и подошв – 1-2 сут; тыльной поверхности ладони – неделю; отхождение кожи в виде «перчатки смерти» – к концу третьей недели. Появляются водоросли на теле через 1 мес., которые не отделяются от поверхности кожи, и труп окутывается ими; облысение наступает через месяц; начало жировоска – к 4-5 мес.; переход трупа в жировоск – 1 г. Следует отметить характер повреждений, наличие и локализацию посторонних частиц (ил, водоросли и др.). Сроки мацерации зависят от температуры воды (табл. 10). Трупные пятна при утоплении фиолетовые с сероватым оттенком, по краю розоватые.

Таблица 10 Сроки развития мацерации при пребывании трупа в воде

Внутреннее исследование. При асфиксии от утопления мелкопузырчатая пена может быть обнаружена в гортани, трахее и бронхах. Легкие на ощупь тестоватой консистенции, увеличены в объеме (сочетание явлений отека, эмфиземы). Обнаруживаются крупные субплевральные кровоизлияния – пятна Лукомского- Рассказова-Пальтауфа из-за гемолиза эритроцитов, которые бледнее чем пятна Тардье. Следует вскрыть пазуху основной кости, среднее ухо и сосцевидный отросток для установления в них жидкости и изъятия ее на наличие планктона. Предварительно проверяют состояние барабанных перепонок, так как при их повреждении вода может поступать через слуховой проход.

122

Ложе желчного пузыря отечное, в серозных полостях – транссудат, наблюдается разжижение крови в полостях левого желудочка. При утоплении в морской воде эритроциты не гемолизируются. Следует обратить внимание на возможные переломы ребер (установить их характер – прямые, непрямые, прижизненность); повреждения внутренних органов. Такие повреждения могут быть при механических повреждениях до утопления или уже после утопления.

Различают четыре типа утопления:

1.Аспирационный тип утопления – характеризуется проникновением в дыхательные пути, легкие и кровь среды водоема. Наблюдается в 20 % случаев. В зависимости от характера воды (пресная или соленая) возникающие изменения в организме будут различными:

а) утопление в пресной воде – за счет осмотических процессов вода из легких поступает в кровяное русло, возникает гиперволемия, гемолиз эритроцитов, повышается концентрация калия в плазме крови, что приводит к фибрилляции сердца и развитию острой сердечной недостаточности. Продолжительность периода утопления – 3-5 мин.

б) утопление в соленой воде (морской) – соленая вода (гипертоническая среда), влечет за собой выход в просвет альвеол жидкой фазы крови с развитием резкого отека легких и возникновением острой легочной недостаточности. Остановка сердца в результате асистолии развивается постепенно, в течение 7-8 мин при нарастании гипоксии миокарда.

2.Спастический (асфиктический) тип утопления – связан с возникновением стойкого ларингоспазма – ответной реакции рецепторного аппарата слизистой гортани среде утопления. Он препятствует проникновению жидкости в дыхательные пути. Продолжительность периода утопления – 5,5-12,5 мин. Наблюдается в 35 % случаев. Возникают ложно-респираторные дыхательные движения при закрытой голосовой щели, развиваются явления гипераерии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов и проникновением воздуха в легочные сосуды и левый отдел сердца, нарушения микроциркуляторного процесса легких, острой легочной недостаточности, гипоксии мозга и воздушной эмболии сердца.

123

3.Рефлекторный (синкопальный) тип утопления – обусловлен одновременным прекращением дыхательной и сердечной деятельности при внезапном попадании человека в экстремальные условия. Развивается у людей с нестабильной нервной системой, при попадании в воду с низкой температурой. Наблюдается в 10% случаев, чаще встречается в юном возрасте и у женщин.

4.Смешанный тип утопления характеризуется полиморфизмом выявленных признаков, связанных с комбинацией различных типов утопления. Этот тип утопления может начаться с ларингоспазма, в более поздние фазы утопления происходит его разрешение, что влечет за собой проникновение воды в дыхательные пути

илегкие с развитием явлений, характерных для аспирационного типа утопления. Могут быть и другие комбинации: спастического с рефлекторным, аспирационного с рефлекторным.

В экспертном обосновании причины смерти необходимо учитывать типы утопления.

Аспирационное утопление. Диагностическими признаками утопления в пресной воде являются:

- бледность кожных покровов, «гусиная кожа»; - серовато-синюшные (сизые) трупные пятна, появляются

быстро через 30-40 мин; - мелкопузырчатая стойкая пена, белого иногда с розоватым

оттенком. Локализуется у рта, носа, в дыхательных путях; - увеличенные в объеме легкие, гипергидрия («баллонный»

вид); - полосчатые, крупно-фокусные, красноватые кровоизлия-

ния, без четких границ пятна под плеврой (пятна Пальтауфа- Рассказова-Лукомского);

- левожелудочковая недостаточность с переполнением жидкой кровью левых отделов сердца;

- выраженная поперечная исчерченность миокарда (вследствие фибрилляции желудочков);

- повышенная транссудация жидкости в серозной полости, отек стенки и ложа желчного пузыря, оболочек и вещества головного мозга;

- в мочевом пузыре отмечается значительное содержание мочи;

- планктон в альвеолах, костномозговом канале длинных трубчатых костей, сосудистых сплетения головного мозга, во внутренних органах.

124

Утопление в солёной воде:

-явление гемолиза эритроцитов отсутствует;

-в легких картина очаговых ателектазов, резкого отека и крупноочаговых кровоизлияний со снижением воздушности в легочной ткани;

-нет мелкопузырчатой пены.

Диагностическое обоснование выводов о виде асфиксии проводится в основном по изменениям в легких.

Асфиктический тип (спастический тип) утопления:

-трупные пятна сине-фиолетового цвета, особенно лица;

-точечные кровоизлияния в слизистую век, белочную оболочку глаз, кожные покровы в зоне трупных пятен;

-признаки непроизвольного выделения кала, мочи, спермы. Мочевой пузырь содержит небольшое количество мочи;

-полнокровие внутренних органов с точечными кровоизлияниями. Наполнение кровью правого отдела сердца. Нередко

влевом отделе сердца обнаруживаются рыхлые свертки крови. В левом отделе сердца, легочных венах обнаруживаются пузырьки воздуха;

-резкое увеличение объема легких, повышенная воздушность. В легких отмечается истончение межальвеолярных перегородок, их разрыв с кровоизлияниями в легочную ткань, возникает острая эмфизема легких («мраморные» легкие). Мелкопузырчатой пены нет.

Ларингоспазм при утрате связи с атмосферой приводит к значительному снижению давления в носоглотке ввиду разности давлений; среда утопления через грушевидные щели начинает поступать в пазуху основной кости. Объемом ее может достигать 5 мл и больше. После снятия долотом верхней стенки пазухи жидкость забирается шприцем, с целью выявления планктона и прочих элементов среды водоема, в том числе и у гнилостноизмененных, скелетированных трупов.

-наличие большого количества воды в желудке и 12перстной кишке до 1 л и больше;

-заброс эритроцитов в грудной лимфатический проток. Спастический тип утопления характеризуется диагностиче-

ской тетрадой (вода в пазухе основной кости, острое вздутие легких, воздушная эмболия левого сердца, лимфогемия грудного протока).

125

Рефлекторный тип утопления характеризуется:

-отсутствием изменений со стороны легких;

-резкой бледностью кожных покровов и скелетной мускулатуры за счет ангиоспазма.

-резкое полнокровие системы нижней полой вены и признаки острой смерти. Таким образом, этот тип утопления не имеет выраженных диагностических признаков и может быть определен на основании совокупности данных обстоятельств происшествия, анамнестического статуса и результатов исследования трупов. При гистологическом исследовании следует уделить внимание на эндокринную систему.

Доказательством пребывания трупа в воде является обнаружение планктона – диатомеи и кремнистые водоросли, которые являются одноклеточными организмами. Устойчивость видов диатомового планктона позволяет решить вопросы, связанные с определением места утопления, так как в определённых водоёмах планктон мало видоизменяется.

Лабораторные исследования при механической асфиксии. В

прижизненной странгуляционной борозде обнаруживается капиллярная гиперемия и кровоизлияния, которые можно увидеть, прижимая валик борозды между двумя предметными стёклами в проходящем свете (метод Бокариуса).

На гистологическое исследование направляются: странгуляцинная борозда вместе с валиками; кусочки от внутренних органов (легкие, сердце, почка и др.). Особенно важно исследовать легкие. На планктон берется почка вместе с капсулой и перевязанной ножкой, часть печени, костный мозг, содержимое пазухи основной кости, легкие. Для контроля – вода в объеме 1 л, взятая на трех уровнях на месте утопления. Для определения вязкости крови берется кровь отдельно из правой и левой половины сердца. При разжижении крови водой образуется ореол вокруг капли, помещённой на фильтровальную бумагу. Кровь и моча направляются для обнаружения алкоголя во всех случаях асфиктической смерти. В левой половине сердца кровь разбавляется водой больше, поэтому точка замерзания жидкостей будет различная, что определяется криоскопией. Для гипоксии характерно увеличение фосфолипидов в надпочечни-

126

ках, щитовидной железе, тканевый лейкоцитоз в миндалинах, аппендиксе и др. Всегда обнаруживаются экстравазаты в области дна четвертого желудочка.

Вопросы для самопроверки

1.Классификация механической асфиксии.

2.Генез смерти от механической асфиксии. Стадии асфиксической смерти.

3.Основные экспертные признаки смерти от повешения.

4.Основные экспертные признаки от удавления петлей и руками.

5.Дифференциальная диагностика прижизненного и посмертного происхождения странгуляционной борозды.

6.Лабораторные методы исследования при асфиксии.

7.Основные экспертные признаки смерти от закрытия дыхательных путей (обтурация, аспирация).

8.Основные экспертные признаки смерти от утопления в

воде.

9.Типы утопления в воде.

10.Лабораторные методы в диагностике утопления.

Построение выводов

Выводы. На основании судебно-медицинского исследования трупа гр-на Н., 36 лет, результатов судебно-химического исследовании, учета обстоятельств дела прихожу к заключению, что смерть его наступила от асфиксии, вследствие сдавления органов шеи петлей, о чем свидетельствуют странгуляционная борозда, кровоизлияния в конъюнктивы глаз, под плевру и эпикард, острая эмфизема и отек легких, венозное полнокровие внутренних органов. Телесных повреждений при исследовании трупа, кроме странгуляционной борозды, не обнаружено. При судебно-химическом исследовании газохроматографическим методом в крови обнаружен этиловый спирт в концентрации 3,2 ‰, в моче – 4,1 ‰, что соответствует тяжелой степени алкогольного опьянения.

127

Раздел 8. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ДЕЙСТВИЯ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР, ЭЛЕКТРИЧЕСТВА, БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ

Цель занятия – овладение основами судебно-медицинской экспертизы смерти от действия высокой и низкой температур, электричества, изменения атмосферного давления.

Студент должен уметь провести наружное и внутреннее исследование трупа, изъять объекты на исследование, ответить на вопросы следствия; знать: вопросы танатогенеза при действии крайних температур, электричества, атмосферного давления; иметь представление об основах диагностики по микроскопическим изменениям в органах и тканях.

Методические и практические указания

А. Экспертиза повреждений от действия холода

Вопросы, выносимые на разрешение экспертизы:

1.Какова причина и давность наступления смерти?

2.Имеются ли на теле потерпевшего какие-либо повреждения?

3.Если имеются, то не могли ли они быть причиной смерти?

4.Не являются ли обнаруженные повреждения следствием воздействия низкой температуры?

5.Если причина смерти – действие низкой температуры, то каков механизм действия?

6.Имеются ли факторы, способствующие летальному исходу?

При исследовании трупов лиц, погибших от действия низкой температуры, в необходимых случаях следует запросить данные метеосводки.

Травма от холода возникает при температуре ниже 0°C, но нередко – при температуре от +1°C до +10 °C. Различают местное и общее действие холода.

При местном (отморожение) действии поражаются периферические части конечностей, лицо. Механизм отморожения: нарушается питание тканей, так как в капиллярах и венулах прекращается движение крови. Она густеет и замерзает, возникает стаз и тромбоз, паралич сосудов. Общее действие холода на организм характеризуется последовательным процессом охлажде-

128

ния: усиливается защитная реакция – возрастает интенсивность обменных процессов, расходуется гликоген печени, сосуды сужаются и уменьшается теплоотдача. При длительном воздействии запасы организма истощаются: замедляется дыхание, угнетается ЦНС, уменьшается сила сердечных сокращений, замедляется кровоток и наступает кислородное голодание.

Различают четыре степени отморожения: I степень характеризуется покраснением кожи, отёком. Болезненные симптомы исчезают к концу недели. Для II степени характерны возникновение пузырей через 2-3 дня, поражается кожа до росткового слоя эпидермиса; кожный покров при этом восстанавливается полностью, ногти вновь отрастают. При III степени наступает некроз всей толщи кожи и подкожной клетчатки, место поражения покрывается пузырями, резко выражен отек, заживление – рубцеванием. Отморожение ІV степени: омертвение распространяется до кости, граница поражения выражается демаркационной линией, омертвевшие ткани отторгаются и образуется культя. Часто приходится устанавливать тяжесть вреда здоровью.

Наружное исследование. При осмотре трупа следует обратить внимание на характер одежды (соответствие сезону, ее состояние), позу трупа (обычно калачиком, при алкогольемии положение «не экономное», «раскиданное»), наличие обморожений на открытых участках тела. Трупные пятна ярко-красного цвета, «гусиная кожа» на теле, сосульки в области отверстий рта и носа, иней на ресницах, сокращенная и сморщенная мошонка, припухлость и ярко-красное окрашивание головки полового члена, яички расположены в области входа в паховый канал или в самом канале – признак Пупарева. Под трупом обнаруживается подтаивание снега с последующим промерзанием (наледь). Указанные изменения свидетельствуют о прижизненном нахождении человека в условиях низкой температуры. Наличие поздних трупных явлений говорит о том, что труп находился в теплом помещении после смерти, а затем его вынесли на холод.

При внутреннем исследовании: желудок уменьшен в разме-

ре (признак Пухнаревича), резко выражена складчатость, на вершине которой располагаются мелкие наложения темнокрасного и чёрного цвета (пятна Вишневского), которые можно обнаружить даже через 5-6 мес. после захоронения. Сосуды желудка неравномерно расширены, где видны кровоизлияния и

129