Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум

10.Термические, химические, электрические, лучевые ожоги, а также отморожения III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела, III степени, превышающие 15% поверхности тела; II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни, ожоги дыхательных путей с явлением отека и сужения голосовой щели.

11.Лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой степени.

В приведенной классификации «перечня критериев тяжкого вреда здоровью опасных для жизни в момент нанесения и создающие непосредственную угрозу для жизни» некоторые объединены для лучшего усвоения студентами.

К вреду здоровья, опасного для жизни и, создающее угрожающие жизни состояния, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно, относятся:

1.Шок III - IV степени.

2.Кома II - III степени.

3.Острая, обильная или массивная кровопотеря.

4.Острая сердечная и (или) сосудистая, дыхательная, почечная, надпочечниковая, печеночная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения тяжёлой степени, острый панкреонекроз.

5.Гнойно-септическое состояние: сепсис, перитонит, гнойный плеврит, флегмона.

6.Расстройство регионального и (или) органного кровооб-

ращения, приводящее к инфаркту, к гангрене, эмболии сосудов головного мозга, легких.

7.Острое отравление, вызывающее угрожающее жизни состояния, см. п.п. 1-5.

8.Механическая асфиксия, действие высокой и низкой температуры, атмосферного давления, электрической травмы, обезвоживание, истощение, перенапряжение, вызвавшие угрожающие жизни состояния, приведенные в п.п. 1-5.

К квалифицирующим признакам тяжести вреда здоровью, не опасных для жизни, но являющихся тяжким по последствиям:

1.Потеря зрения – полная слепота на оба глаза, ухудшение зрения равная, или ниже 0,04. Потеря зрения на один глаз, по-

190

сттравматическое удаление глазного яблока оценивается по признаку стойкой утраты трудоспособности. Потеря слепого глаза оценивается по признаку длительности расстройства здоровья.

2.Потеря речи, т.е. способность членораздельно выражать свои мысли для понимания окружающими.

3.Потеря слуха на оба уха, человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо расценивается по признаку стойкой утраты трудоспособности.

При оценке признаков «потеря речи, слуха, зрения» не учитывается возможность улучшения с помощью медицинских вмешательств или медико-технических средств.

4.Потеря органа – руки, ноги, кисти, стопы (отделение от туловища), или утрата органом его функции (паралич или иное состояние), исключающее его функцию.

5.Потеря производительной способности, выражающейся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин – в способности к совокуплению, зачатию, вынашиванию, деторождению. Потеря яичка.

6.Прерывание беременности.

7.Заболевание наркоманией либо токсикоманией. Наркомания – болезнь, проявляющаяся влечением к постоянному приему наркотических веществ, с развитием абстинентного синдрома при прекращении приема. Токсикомания – влечение к приему токсичных веществ и развитием в связи с этим хронической интоксикации. Экспертизы такого рода проводятся комиссионно.

8.Неизгладимое обезображивание лица. Неизгладимое обезображивание лица – повреждение, которое изменило естественный вид лица. Установление обезображивания лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, его решают су- дебно-следственные органы, руководствуясь «эстетическим критерием». Судебно-медицинский эксперт устанавливает характер и степень тяжести причиненного вреда здоровью (длительность расстройства здоровья, стойкую утрату трудоспособности) и изгладимость. Под изгладимостью понимается уменьшение размеров рубца, его окраски в результате естественного исхода, или в

191

результате терапевтических мероприятий, вследствие чего рубец становиться малозаметным. Если была применена косметическая операция, повреждение считается неизгладимым.

9. Полная утрата профессиональной трудоспособности, т.е. утрата возможности выполнения работы по конкретной профессии. Она определяется в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 г. № 789 (собрание законодательств РФ 2000; № 43: ст. 4247). К тяжкому вреду здоровья, вызывающему стойкую утрату трудоспособности не менее чем на одну треть (30%) независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи относят следующие повреждения:

-открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной или околосуставной, или хирургической шейки, или диафиза плечевой кости; костей, составляющей локтевой сустав;

-открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости;

-открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со

смещением;

-открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной или внесуставной, за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

-открытый или закрытый переломы диафиза бедренной кости; костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника; диафиза большеберцовой кости; перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы и вывихом стопы;

-компрессионный перелом двух и более смежных грудного

ипоясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

-открытый вывих плеча, предплечья, кисти, бедра, голени, стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Вред здоровью средней тяжести (ст. 112 УК РФ)

192

Данный вид вреда здоровью определяют следующие признаки:

-отсутствует опасность для жизни;

-нет признаков, характерных для тяжкого вреда здоровью, отсутствуют последствия, указанные в ст. 111УК РФ;

-длительность расстройства здоровья составляет более трех недель (более 21 дня).

-стойкая утрата общей трудоспособности составляет менее чем на одну треть, т.е. от 10 до 30 % включительно. Процент утраты трудоспособности определяется по исходу заболевания.

Легкий вред здоровью (ст.115 УК РФ)

Признаками легкого вреда здоровью являются повреждения, вызвавшие:

-кратковременное расстройство здоровья, выразившееся во временной утрате трудоспособности длительностью не более трех недель (21 день включительно). Продолжительность расстройства определяется обычно числом дней временной нетрудоспособности;

-незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, менее 10%. Незначительные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и другие квалифицируются как легкие без расстройства здоровья.

Побои, мучения, истязания (ст. 116,117 УК РФ)

1. Побои характеризуются многократным, не единожды нанесением повреждений и характеризуются ссадинами, кровоподтеками и др. Если в результате возникает вред здоровью (тяжкий, средний и легкий), то такие действия рассматриваются как побои и оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести. Если повреждения в виде ссадин, кровоподтеков, небольших ранок не вызвали временную утрату трудоспособности или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, они не расцениваются как вред здоровью, и тяжесть их не определяется. Их следует описать с указанием свойств, причинившего их предмета, давности и механизма их образования. При отсутствии объективных следов, следует от-

193

метить жалобы, болезненность при пальпации тяжесть вреда здоровью не определяют.

2.Мучениями называют действия, причиняющие страдания путём лишения его пищи, питья, тепла, помещения или оставления его во вредных для здоровья условиях, либо других сходных действиях.

3.Под истязанием понимают причинение психических и физических страданий путем систематического нанесения боли: например щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших повреждений различными предметами, воздействием термических факторов и других аналогичных действий.

Судебно-медицинский эксперт определяет: наличие, характер повреждений, их локализацию, орудие и механизм их возникновения, давность и не одновременность нанесения повреждений; тяжесть вреда здоровью, причиненного в результате мучений, или истязаний. Определения «мучения», «истязания», «побои» даёт следователь, а не эксперт.

Тяжесть вреда здоровью не определяют, если

-диагноз повреждения или заболевания достоверно не установлен и на момент обследования исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;

-свидетельствуемый отказывается или не является на дополнительное медицинское обследование, не может быть доставлен на обследование;

-отсутствуют документы, без которых невозможно судить о характере и тяжести вреда здоровью. В подобных случаях эксперт излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью.

В случаях наступления смерти

Судебно-медицинский эксперт должен отразить и обосновать причину смерти, наличие или отсутствие причинно-следственной связи между повреждением и смертью, дать оценку тяжести вреда здоровью. Вред здоровью оценивают как тяжкий:

194

-если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода;

-если он имеет признак опасного для жизни вреда здоровью;

-если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина, угрожающего жизни состояния, являющаяся следствием причинения вреда здоровью;

-если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функции;

-если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, или на полную утрату профессиональной трудоспособности.

Вред здоровью оценивается как средний:

-при отсутствии признаков, перечисленных выше;

-если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья);

-если имеются анатомические признаки стойкой утраты трудоспособности менее 1/3;

-если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то зажившие повреждения оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровью как легкий вред здоровью;

-если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью;

-если не находят объективных признаков для суждения об исходе причиненного вреда здоровью, то в заключении следует указать, что оценить тяжесть неопасного для жизни вреда здоровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход вреда здоровью. Заключение эксперта выдают на руки, или пересылают почтой лицу, назначившему экспертизу.

Оценка проводится так же, как и у живого человека.

Описание телесных повреждений и определение давности их происхождения

195

Описание повреждений производят сверху вниз, каждое по отдельности. При этом указывается:

Локализация. Указывается область тела и расстояние от повреждения до ближайших анатомических точек по системе прямоугольных координат. При огнестрельных, или колото-резаных ранах указывается расстояние от подошвы до повреждения.

Вид. Даётся медицинское определение повреждению: рана, вывих, перлом, кровоподтек и др.

Форма. Даётся применительно к геометрическим фигурам (округлая, неправильно-овальная, звездчатая, полулунная и др.). Не применяется формулировка «неправильной формы».

Цвет. Указывается оттенок и основной тон, например крас- но-фиолетовый, желто-зеленый. Не существует цвет «хаки», «сиреневый». Цвет можно определить по криминалистическому определителю цветности (КОЦ) или по классификаци, предложенной профессором Г.Г. Автандиловым (см. учебное пособие по «Судебно-медицинской экспертизе вещественных доказательств»).

Размеры. Указывается длина (при сведенных краях) и ширина повреждения. Не допускается сравнение с каким-либо предметом (горошиной, яйцом и др.).

Состояние краев раны. Зависит от примененного орудия: ровные, неровные, с перемычками, осадненные. Затупленное лезвие оставляет неровные и осадненные края.

Концы раны. Форма зависит от заточки орудия и ширины обушка: остроугольные, закругленные, П-образные, с насечами, царапинами, в виде «хвоста ласточки» и др. Ширина обушка, равная 0,2 см, образует П-образный угол.

Наложения. Корочки гноя, крови, копоти, земли, песка, ржавчины и др.

Повреждения на теле могут быть в виде ссадин, кровоподтёков, экхимозов, ран.

Ссадины – дефект верхних слоев эпидермиса, не распространяющиеся глубже сосочкового слоя, образуются от скользящего действия твёрдых тупых предметов, от удара под острым углом по отношению к коже. При динамическом контакте образуется полосовидная ссадина, ширина которой соответствует ширине травмирующего орудия; при сексуальных преступлениях – от

196

ногтей при грубых захватах грудных желёз, бёдер, ануса, половых органах и др. На поверхности ссадины могут образоваться царапины. Ссадины заживают без следа в течение 9-15 дней. В течение первых суток поверхность её достигает уровня кожи, а затем поднимается выше. В течение последующих 3-4 сут корочка поднимается над уровнем кожи. На 4-6 сут корочка начинает отслаиваться, а на 7-12 – корочка отпадает и на ее месте образуется розовый след, который становится незаметным к 9-15 дню. У детей заживление происходит быстрее. Инфицированные раны заживают медленнее. Кровоподтеки – это кровоизлияния только в подкожную и жировую клетчатку; гематома кровоизлияния полости между анатомическими образованиями. Они всегда прижизненные. Поверхностные кровоподтеки появляются впервые часы, глубокие – через 1-3 дня. Различают кровоподтёки в виде гематомы, петехии, экхимозов. Экхимозы – мелкоточечные кровоизлияния на поверхности кровоподтёков, что характерно для сдавления при «засосах». От пощёчины кровоподтёк образуется на внутренней поверхности полости рта. От удара палкой, ремнем образуются две параллельные полосы, так как ткани более устойчивы к сжатию (в середине), чем к растяжению (по периферии). Пальцы оставляют след округлой или овальной формы. Кровоподтёки от зубов имеют форму двух дугообразных цепочек, вогнутыми поверхностями обращены вовнутрь. При сексуальных действиях кровоподтёки располагаются на задней поверхности тела в зависимости от положения и позы жертвы, носят название «ложа насилия». По мере старения кровоподтек «цветёт». В начале он бледно-розовый, без четких границ, к концу вторых суток – багрово-красный с фиолетовым оттенком. На 3-и сут по периферии появляется синеватый, иногда с зеленоватым оттенком цвет, за счет биливердина и вердохромогена. На 4-е сут появляется желтоватый оттенок на фоне зелёного и сине-зеленого цвета в центре. На 5-е сут – желтый по периферии, к центру зелено-желтый и сине-зеленый – в самом центре. С 5 по 9-й день синий цвет исчезает, заменяясь постепенно зеленоватым и желтым за счет билирубина. Более длительно заживают кровоподтеки в области глаз. В посмертных кровоподтёках нет свернувшейся крови, в отличие от прижизненных.

197

Странгуляционная борозда. Локализация: шея, запястье,

нижняя треть предплечья, нижняя треть голени. Возникает вследствие наложения петли при повешении. Человек сдавливает себе шею при мастурбации (аутоасфиксиофилия), что свидетельствует об экстремальном неблагополучии личности и требует немедленного вмешательства врача и психолога. Другие локализации не исключают самосвязывания и осуществления опасных аутоэротических действий.

Рубцы образуются в результате заживления повреждений, проникающих ниже сосочкового слоя кожи. Рубцы от воздействия острых орудий имеют линейную форму с истончением, со стороны выхода лезвия, при заживлении вторичным натяжением рубец имеет неровные края. Рубцы от воздействия предметов с острыми гранями могут иметь прямолинейную форму, но края их неровные, нет истончённого конца. При описании рубца следует указать характер поверхности, подвижность, плотность, цвет с оттенком.

Втечение первого месяца рубец розово-красный с синюшным оттенком, нежный, с мелкими, постепенно исчезающими корочками; со 2-го мес. – рубец красноватый с багровым оттенком, синюшно-фиолетовый, инфильтрированный, выпуклый, малоподвижный, более выражен, чем в первый месяц. С третьего по шестой месяц синюшность исчезает, преобладает розовый цвет, наблюдается размягчение. С шестого месяца до полутора лет – бледно-розовый, может быть с коричневым оттенком, мягкий, гладкий, на уровне окружающей кожи. После 1,5 лет – рубец атрофичен, белого цвета, плотноватый. В более поздние сроки давность образования рубца установить не представляется возможным.

Раны бывают резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, ушибленные (см. главу «Судебная травматология»).

В«Заключении» должны быть отмечены наложения, разрывы, дефекты, разрезы, их расположение; отражен характер, давность и механизм их возникновения, возможность возникновения их при оказании сопротивления. Дополнительные исследования проводятся специалистами в физико-техническом, химическом отделениях. В «Заключении эксперта» должны быть отражены: диагноз (тяжесть) повреждения с указанием квалифици-

198

рующего признака: опасность для жизни, расстройство здоровья, стойкая утрата трудоспособности. Предположительно указывается вид орудия или средство, которым могло быть нанесено повреждение, механизм и давность нанесения повреждения.

Вопросы, решаемые экспертом

1. Имеются ли у данного лица повреждения? Их локализа-

ция.

2.Являются ли они опасными для жизни?

3.Не могли ли они быть нанесены представленным орудием?

4.Какова давность повреждений и последовательность нанесений?

5.Какова степень тяжести вреда здоровью и размеры стойкой утраты трудоспособности?

6.Возможные исходы повреждений (определяется при неопределившемся к моменту экспертизы исходу повреждений)?

Б. Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья

Экспертиза состояния здоровья возникает для определения физического и психического здоровья (ст. 29, 196). Различают следующие виды обмана в отношении состояния здоровья: симуляция, аггравация, диссимуляция, искусственные и притворные болезни, членовредительство.

Симуляция – воспроизведение болезни здоровым человеком. Умышленная симуляция – ложное изображение признаков болезни. Патологическая симуляция – изображение признаков болезни без цели и умысла, что является обычно признаком психического заболевания. Симулянт не может правильно воспроизвести все симптомы заболевания, происходит сбой воспроизведения признаков болезни и анамнеза, отсутствуют трудновоспроизводимые признаки, стремится показаться более тяжелым больным, чем это бывает на самом деле. Пациент быстро выздоравливает, если отпадет надобность в продолжение обмана. При этом эксперту до окончательных выводов лучше не заявлять о своих подозрениях свидетельствуемому.

Диссимуляция – сокрытие имеющегося заболевания, чаще с корыстными целями. Диссимуляция уголовно не наказуема, если она не привела к материальному ущербу, расстройству здоровья людей и смерти.

199