Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум

(слизистая полости рта, почки, кишечник). При подозрении на отравление соединениями мышьяка необходимо отметить состояние тонкого кишечника: особенности его слизистой, серозной оболочек, содержимого лимфатического аппарата; кровенаполнение органов брюшной полости и мозговых оболочек.

При отравлении функциональными ядами, как правило, выступают признаки остро наступившей смерти.

Лабораторные исследования: на общий химический анализ при подозрении на отравление направляются: желудок с содержимым; 1 м тонкого и толстого кишечника с содержимым (из наиболее измененных участков и в зависимости от времени принятия яда), 1/3 печени с желчным пузырем; одна почка, моча (из мочевого пузыря) не менее 200 мл, кровь не менее 20 мл, сердце с содержащимся в нем кровью, 1/3 головного мозга, 1/4 легких, селезенка.

С целью количественного определения ядовитого вещества направляют различные ткани и органы, кровь и мочу с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных мероприятий. Направляют также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков, органы через которые вводился яд.

На гистологический анализ направляются органы и ткани при всех видах отравлений.

На газожидкостную хроматографию направляются кровь и моча для определения количественного содержания алкоголя.

На биохимический анализ направляются кровь и моча при подозрении на отравление ФОВ для определения активности холинэстеразы. Количество ее снижается при отравлении ФОВ.

Бактериологические исследования применяются при пищевых отравлениях. Ботанический и фармакогностический методы применяются при отравлении растительными ядами.

Дополнительно к указанному комплексу внутренних органов и биологических жидкостей необходимо направить в случаях подозрения на отравление:

180

-кислотами и едкими щелочами – глотку, трахею и пищевод, участки кожи со следами действия яда;

-летучими хлорорганическими веществами (хлороформ, хлоралгидрат, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлорорганические пестициды и другие галогенпроизводные) – сальник;

-глюкозидами – одну треть печени с невскрытым желчным пузырем, ткани из места инъекции, законсервированные этанолом из-за быстрого разложения глюкозидов;

-фосфорорганическими соединениями – кровь для определения активности холинэстеразы;

-солями ртути, свинца, таллия – прямую кишку, волосы; мышьяка – плоские кости, волосы, ногти;

-окисидом углерода – кровь (около 20 мл), мышечную

ткань;

-этанолом – кровь, мочу в количестве 20 мл (в посуду, заполненную под пробку). Кровь берут пипеткой или шприцем из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки. При невозможности направить кровь, мочу или внутренние органы берут мышечную ткань около 500 г;

-метгемоглобинобразующими ядами (ферроцианиды, анилин, нитробензол, перманганат калия, формальдегид, хроматы, метиленовый синий, ацетальдегид) – кровь на метгемоглобин;

-грибами и ядовитыми растениями (непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды).

Объекты исследования консервируют этиловым спиртом только при подозрении на отравление сердечными гликозидами, производными фенотиазина, фосфорорганическими пестицидами, алкалоидами и трицикличными антидепрессантами. Уровень спирта над внутренними органами в банках должен быть высотой не менее 1 см. Одновременно в судебно-химическое отделение направляют контрольную пробу спирта в количестве 300 мл, взятую из той же тары, что и для консервирования. Задержка с транспортировкой материала на 5-10 сут может быть причиной получения недостоверных результатов его количественного определения.

При исследовании эксгумированного трупа на судебнохимический анализ направляют землю, взятую по 500 г из шести

181

мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном и ножном концах), а также кусочки одежды, обивки, подстилки, нижней доски гроба, различные украшения, найденные возле трупа.

Вопросы для самопроверки

1.Определение понятий «яды», «отравление» в судебномедицинском отношении.

2.Особенности осмотра места происшествия при подозрении на отравление: экспертная оценка ранних трупных изменений и обнаруженных вещественных доказательств.

3.Пути введения и выведения токсических веществ в организме. Токсикодинамика веществ в организме. Условия действия яда.

4.Судебно-медицинская классификация ядов и отравлений.

5.Отравление едкими ядами: клинические симптомы и патоморфологические признаки.

6.Отравление ртутью и его соединениями. Экспертные доказательства отравления этим ядом.

7.Яды, действующие на кровь. Клинические симптомы и характерные патоморфологические признаки действия этих ядов.

8.Отравления оксидом углерода: клиника, патоморфология.

9.Экспертные доказательства отравления цианистыми соединениями.

10.Отравление наркотическими средствами, психоактивными веществами и экспертные доказательства отравлений этими веществами.

11.Судебно-медицинская диагностика смертельного отравления этиловым спиртом.

12.Особенности резорбции и эллиминации этиловым спиртом распределения его в организме, клинического проявления отравления.

13.Отравления растительного происхождения.

Построение экспертных выводов

Вывод 1. На основании данных судебно-медицинского исследования трупа, результатов спектрального и фотометриче-

182

ского исследований крови, принимая во внимание обстоятельства дела, прихожу к следующему заключению: смерть гр-на Л., 25 лет, последовала от отравления окисидом углерода. На это указывает: ярко-красный цвет тканей, органов, розово-красный цвет трупных пятен, жидкое состояние крови и красная окраска крови, полнокровие внутренних органов, а также наличие в крови карбоксигемоглобина в 50%-ной концентрации. Каких-либо повреждений при исследовании трупа не обнаружено. При су- дебно-химическом исследовании алкоголя в крови и в моче не обнаружено.

Вывод 2. На основании результатов судебно-медицинского исследования трупа, данных судебно-химического анализа, принимая обстоятельства дела (клинические данные), прихожу к следующему заключению: смерть гр-на И., 24 лет, последовала от отравления метиловым спиртом. Это подтверждается наличием сине-багровых трупных пятен, темной жидкой крови в трупе, полнокровием внутренних органов, наличием мелкоточечных кровоизлияний под серозными и слизистыми оболочками, специфическим запахом от полостей и органов. Результаты гистологического исследования, при котором обнаружены дистрофические изменения сердечной мышцы, печени, почек, зрительного и слухового нервов, и судебно-химического анализа (№ 25… от ...) – в крови и органах трупа гр-на. И. обнаружен метиловый спирт, что также подтверждают отравление метиловым спиртом. Каких-либо других повреждений при судебномедицинском исследовании трупа не обнаружено.

Вывод 3. На основании результатов судебно-меди- цинского исследования трупа, данных судебно-химического анализа прихожу к выводу, что смерть гр-на М., 30 лет, последовала от отравления уксусной кислотой. Это подтверждается данными осмотра места происшествия (обнаружен флакон с уксусной эссенцией), наличием ожогов чернокоричневого цвета на слизистой губ, полости рта, пищевода, желудка, специфическим запахом от полостей и органов трупа, а также установлением в органах трупа (судебнохимический анализ № 32 от...) уксусной кислоты. Проведенное гистологическое исследование указывает на наличие коа-

183

гуляционного некроза слизистых желудочно-кишечного тракта, что также указывает на действие кислоты.

Раздел 11. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОТЕРПЕВШИХ, ОБВИНЯЕМЫХ, ПОДОЗРЕВАЕМЫХ И ДРУГИХ ЛИЦ

Цель занятия – обучить студентов правилам проведения судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых подозреваемых и других лиц (живых лиц): тяжести вреда здоровью, притворных болезней, определения возраста, нарушения половой неприкосновенности граждан, половых состояний, заболеваний ВИЧ-инфекцией, венерическими заболеваниями и др.

Студент должен уметь провести освидетельствование потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц; сформулировать и составить экспертные выводы при освидетельствовании живых лиц в соответствии с Уголовным кодексом, федеральными законами, приказами Министерства здравоохранения РФ; знать медицинские критерии определения тяжести вреда здоровью, основные положения по определению возраста, состояния здоровья, половых состояний, половых преступлений; иметь представление об ответственности за причинение вреда здоровью.

Методические и практические указания

Общие положения

184

Одним из самых распространенных видов судебномедицинских экспертиз является экспертиза потерпевших, подозреваемых и обвиняемых (живых лиц). Такого рода экспертизы возникают в уголовном, гражданском, административном судопроизводстве. Они назначаются для определения:

-тяжести причиненного вреда здоровью (характер, механизм нанесения повреждения, длительность заболевания, процент утраты общей и профессиональной трудоспособности и др.);

-состояния здоровья (аггравация, симуляция, диссимуляция, членовредительство и др.);

-половых состояний (женщин – к совокуплению, зачатию; мужчин к совершению полового акта, оплодотворению и др.);

-половых преступлений (изнасилования, насильственные действия сексуального характера и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста);

-бывших родов, аборта, беременности, заражения венерическими заболеваниями, ВИЧ/СПИД - инфекцией;

-возраста и идентификации личности;

-установления родства (спорного отцовства, материнства и замены детей).

Для решения этих вопросов выносится постановление су- дебно-следственных органов. Производство экспертизы завершается составлением «Заключения эксперта», при отсутствии постановления – «Акта судебно-медицинского свидетельствования». Экспертиза проводится в учреждениях государственной системы здравоохранения.

А. Судебно-медицинская экспертиза степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

Под вредом здоровью человека понимают телесные повреждения, нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей человека, в результате воздействия механических, химических, биологических, психических факторов внешней среды. Следствием такого воздействия является в основном потеря трудоспособности.

Различают общую, профессиональную и специальную трудоспособность. Общая трудоспособность – это способность к неквалифицированному труду. Профессиональная трудоспособ-

185

ность – способность к выполнению работы определенного качества по конкретной профессии (врач, строитель, инженер). Специальная трудоспособность определяется способностью человека к деятельности по определенной специальности (врачстоматолог, музыкант). Стойкая утрата трудоспособности – это утрата функции, которая не восстанавливается до конца жизни. При увечье человек для получения компенсации может избрать ту специальность, по которой имеется больший трудовой стаж, или большая квалификация, независимо от основной профессии.

Состояние здоровья граждан, установление причинноследственной связи между воздействием негативного фактора и состоянием здоровья граждан определяется медицинской экспертизой. В Российской Федерации проводят следующие виды медицинских экспертиз:

-экспертиза временной нетрудоспособности;

-медико-социальная экспертиза;

-военно-врачебная экспертиза;

-судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

-экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

-экспертиза качества медицинской помощи.

Временную, частичную нетрудоспособность, устанавливают лечащие врачи, врачебно-консультативные комиссии (ВКК), которые выдают больному листок нетрудоспособности.

Медико-социальная защита проводится для определения потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты на основе оценки ограничений жизнедеятельности вызванных стойким расстройством функции организма.

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводится для установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу экспертами в соответствии с законодательством РФ о государственной судебно-экспертной деятельности.

Судебно-медицинская экспертиза проводится в соответствии с Приказом МЗ РФ № 194н «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» 2008 г.

186

Эксперт должен дать мотивированные выводы в Заключении, в которых должен указать:

-характер повреждения (кровоподтек, закрытый перелом и т.д.);

-давность нанесения повреждения;

-механизм возникновения повреждения, а также вид орудия или средства, которыми могло быть причинено повреждение;

-степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека

суказанием травмирующих признаков (опасность для жизни, нарушение функции органа), длительность расстройства здоровья и др.).

Медицинские критерии, квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью:

Уголовный кодекс Российской Федерации различает три степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: тяжкий вред, вред средней тяжести, легкий вред здоровью. Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:

-опасность для жизни;

-потеря зрения, речи, слуха, либо какого-либо органа, или утрата органом его функции;

-прерывание беременности;

-психическое расстройство;

-заболевание наркоманией либо токсикоманией;

-неизгладимое обезображивание лица;

-полная утрата профессиональной трудоспособности;

-длительность расстройства здоровья, не менее 3 месяцев, 120 дней;

-значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (тяжкий вред), менее чем на одну треть (средний вред здоровью).

Стойкая утрата общей трудоспособности устанавливается при определившемся исходе и при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. Постановление Правительства РФ № 392 от 23.04. 1994 г.: «Положение о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты трудоспособности в процентах работниками, получившими увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанно-

187

стей». У детей утрату трудоспособности определяют исходя из положений, установленных Правилами.

В случаях, если имеется несколько квалифицирующих повреждений, тяжесть устанавливается по наиболее тяжкому признаку. Если наблюдается ухудшение в результате дефектов оказанной ему медицинской помощи, необходимо установить причинно-следственную связь этого. При отсутствии дефектов в манипуляции врача тяжесть вреда здоровью не определяется. При разной давности нанесения повреждений каждое оценивается отдельно. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью отравления или заболевания, поздним сроком начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией, не рассматриваются как причинение вреда здоровью.

Экспертиза лица, находящегося на стационарном лечении, проводится с согласия лечащего врача, без его участия в производстве экспертизы.

Тяжкий вред здоровью (ст. 111 УК РФ)

Квалифицирующими признаками тяжкого вреда здоровью являются: вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий угрозу для жизни и являющийся опасным в момент нанесения, даже если при своевременной помощи они могут иметь благополучный исход. К ним относятся:

1.Проникающие ранения: головы, в том числе и без повреждений головного мозга; позвоночного канала шейного, грудного, поясничного, крестцового отделов позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и синдрома «конского хвоста», а также шеи: проникающие ранения в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода. Повреждения щитовидной железы; грудной клетки и живота, в том числе без повреждений внутренних органов; нижней части спины и (или) таза с повреждением органов забрюшинного пространства.

2.Переломы: свода и (или) основания черепа, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки лицевых костей; внутричерепная травма; переломы шейного отдела позвоночника: тела, двусторонние переломы дуг, зуба 2-го позвонка, односторонний перелом 1-го и 2-го позвонков. Множественные переломы позвонков, в том числе без повреждения

188

спинного мозга; переломы хрящей гортани. Множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целостности каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана». Двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности. Под «переломом» подразумевается полный вертикальный или косовертикальный перелом кости, или полный разрыв всех связок крестцово-подвздошного или лонного сочленения.

3.Вывихи: одного или нескольких шейных позвонков, грудного позвонка с травматическим разрывом межпозвоночного диска и сдавлением спинного мозга. Вывих поясничных позвонков с разрывом межпозвоночного диска с синдромом «конского хвоста».

4.Ушибы: шейного и грудного отделов спинного мозга с нарушением его функции; поясничного отдела с синдромом «конского хвоста»; перелом грудного отдела позвоночника с нарушением функции спинного мозга; пояснично-крестцового отдела позвоночника с синдромом «конского хвоста».

5.Закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости, диафрагмы, лимфатического грудного протока, вилочковой железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

6.Повреждение тазовых органов: мочевого пузыря, перепончатой части мочеиспускательного канала, яичника, маточной трубы, матки, предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока.

7.Раны стенки влагалища, прямой кишки, промежности, проникающие в полость и (или) клетчатку малого таза.

8.Открытое или закрытое повреждение спинного мозга; повреждение крупных кровеносных сосудов: аорты, сонной артерии, подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий и сопровождающих их магистральных вен.

9.Тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, каротидных синусов, солнечного сплетения, наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных.

189