Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции

(ЭРХПГ), которая позволяет уточнить характер и распространенность основного заболевания, уровень и протяженность зоны обтурации желчных путей.

Назобилиарное дренирование желчных протоков

Проведение назобилиарного дренажа позволяет осуществить декомпрессию желчных протоков, и санировать желчные пути при развитии гнойного холангита. Назобилиарные катетеры представляют собой полиэтиленовые трубки диаметром 1,7–2,3 мм., имеющие на дистальном конце множественные боковые отверстия. Обычно назобилиарные дренажи хорошо переносятся больными в течение нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита. К недостаткам методики следует отнести ее сложность и невозможность выполнения при поражении зоны бифуркации желчных протоков и внутрипеченочных желчных протоков.

Эндопротезирование желчных протоков

Эндоскопическое эндопротезирование выполняется при опухолевом поражении внепеченочных желчных путей в случаях нерезектабельности с целью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы после ликвидации явлений холангита и частичного или полного устранения желтухи. Эндоскопическое эндопротезирование эффективно в 90% случаев при опухолях дистального отдела холедоха, при раке поджелудочной железы и опухолях фатерова соска.

В настоящее время применяются три вида эндопротезов: пластиковые, изготовленные из термопластичной пластмассы; сетчатые металлические саморасправляющиеся эндопротезы и металлические саморасправляющиеся эндопротезы с двойным пластиковым покрытием.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

В настоящее время применяются следующие виды чрескожного чреспе- ченочного дренирования желчных протоков: наружное, наружно – внутреннее и эндопротезирование.

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипертензииихолангитапередрадикальнойоперациейикакпаллиативныйметодлече- ния неоперабельных больных. Однако при наружном дренировании неизбежны большие потери желчи, что может привести к развитию гомеостатических нарушений и требует решения проблемы реинфузии желчи в пищеварительный тракт. Поэтому наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужденно при невозможности внутреннего дренирования.

379

Учитывая недостатки наружного дренирования,W. Molnar иA. E. Stockum

â1974 г. применили наружно – внутреннее чреспеченочное дренирование желчных протоков, с проведением катетера, имеющего множественные боковые отверстия через зону опухолевой стриктуры в двенадцатиперстную кишку. Практическое применение этого метода показало его эффективность

âпаллиативном лечении механической желтухи опухолевого генеза. В ряде случаев для установки наружно – внутреннего дренажа применяется двухэтапная методика, с наружным дренированием желчных протоков на 5–10 суток на первом этапе. За это время в результате декомпрессии может уменьшиться отек зоны обструкции, и возникают условия для успешного проведения катетера на втором этапе в двенадцатиперстную кишку.

Чрескожное эндопротезирование желчных протоков

Метод чрескожного чреспеченочного эндопротезирования желчных протоков, путем проведения пластиковой трубки через зону стеноза, был предложен F. Burcharth в 1978 г. Дальнейшее совершенствование метода привело к использованию саморасправляющихся сетчатых конструкций (стентов). Эндопротезы такого типа позволяют расширить просвет до 10– 12 мм, что уменьшает вероятность сужения просвета вследствие инкрустации солями желчных кислот.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инвазивная процедура может сопровождаться у больных с механической желтухой рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение, гемобилия и т.д.

Холецистостомия

Холецистостомия может быть применена в тех случаях механической желтухи, когда стеноз локализуется дистальнее места впадения пузырного протока в холедох. Учитывая высокую вариабельность анатомического строения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также особенности опухолевого роста, возможность применения этого метода для длительной адекватной декомпрессии желчных путей ограничена. Формирование холецистостомы может осуществляться хирургическим путем во время традиционных и эндовидеохирургических оперативных вмешательств, а также пункционным способом под контролем УЗИ и КТ.

Интраоперационные методы декомпрессии билиарной системы

По данным литературы, только 18 – 20% больных РПЖ , осложненным механической желтухой, подвергаются оперативному лечению, из них 45 –

380

50% больных удается выполнить радикальные операции, а в остальных слу- чаях формируются различные билиодигестивные анастомозы, или дренирование желчных протоков.

Билиодигестивные анастомозы

Билиодигестивные анастомозы – хирургические вмешательства, направленные на декомпрессию желчевыводящей системы и обеспечение оттока желчи. Они могут выполняться как первый этап перед радикальной операцией при двухэтапном лечении, или являются самостоятельным, чаще паллиативным оперативным пособием.

Абсолютным показанием к наложению билиодигестивных анастомозов является непроходимость желчевыводящих путей, в тех случаях когда другие способы декомпрессии невозможны. Для обеспечения оттока желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.

Выбор метода операции производится на основе оценки распространенности опухолевого процесса, локализации места стеноза, состояния жел- чных путей (функционирующий или блокированный желчный пузырь, степень изменения стенок и расширения желчных протоков, наличие холангита, операции на желчных путях в анамнезе), состояния желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.), состояния больного.

Показания к наложению желчеотводящего соустья и выбор способа операции должны определяться индивидуально, в соответствии с конкретной ситуацией при наличии механической желтухи. Холецистоеюноанастомоз формируется чаще всего с тонкой кишкой и применяется для внутреннего отведения желчи при стенозировании дистальных отделов общего желчного протока. При этом главными условиями, обеспечивающими возможность наложения анастомоза, являются: наличие желчного пузыря, отсутствие распространения на него опухолевой ткани, проходимость пузырного и общего печеночного протоков.

Для формирования холецистоэнтероанастомоза целесообразно применять наиболее простую и надежную методику – наложение широкого пу- зырно-кишечного соустья с межкишечным анастомозом и отключением приводящей петли тощей кишки.

381

Холецистоеюнооанастомоз накладывается на длинной петле в 60–70 см от связки Трейца а межкишечное соустье – отступя на 25–30 см от холецистоэнтероанастомоза с отключением приводящей петли непосредственно над межкишечным соустьем. Холецистоэнтероанастомоз невозможен если имеется прорастание или метастазирование опухоли в зону слияния общего жел- чного и пузырного протоков, распространение опухоли на общий печеноч- ный проток; наличие конкрементов желчных протоков, наличие кровяных сгустков в желчном пузыре или желчных протоках вследствие гемобилии.

Для формирования холедохоэнтероанастомоза применяются два основных варианта операции: использование длинной кишечной петли с Брауновским соустьем и выключением приводящей петли или наложение холедохоэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру.

ÂДонецком противоопухолевом центре разработана и с успехом применяется методика холедоходуоденостомии на временном дренаже, который в течение нескольких суток (до заживления анастомоза) позволяет поддерживать проходимость желчных путей, а затем самопроизвольно эвакуируется через тонкую кишку.

Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформированных анастомозов и санации желчевыводящей системы можно

выполнить транспеченочное дренирование желчных протоков

Âтех случаях, когда сформировать билиодигестивный анастомоз не представляется возможным, операцией выбора является интраоперационное бужирование зоны опухолевого стеноза и интубация печеночных протоков через ткань опухоли.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена ретроперитонеально в надчревной

èлевой подвздошной областях. В ПЖ различают головку, тело и хвост, между головкой и телом находится сужение – шейный отдел, центр головки как правило соответствует межпозвоночному хрящу между 1 и 2 поясничными позвонками, средина тела находится преимущественно на уровне 1 поясничного позвонка, средина хвоста соответствует Х ребру слева по лопаточ- ной линии. Размеры ПЖ весьма вариабельны, вес колеблется в широких пределах (73 – 96 гр.), форма чаще бывает ложкообразной, молоткообразной

èГ – образной.

Êпередней поверхности головки ПЖ прикрепляется брыжейка попереч- но – ободочной кишки, прилежат пилорический отдел желудка и начальная часть двенадцатиперстной кишки. К задней поверхности головки прилежат правая почка, общий желчный проток, нижняя полая и воротная вены,

382

люмбальная часть диафрагмы. Сверху, справа и снизу головку подковообразно охватывает двенадцатиперстная кишка. Передняя поверхность тела ПЖ образует заднюю стенку сальниковой сумки и прилежит к задней стенке желудка, задняя ее поверхность фиксирована забрюшинной соединительной тканью, позади железы расположены аорта, грудной проток и воротная и нижняя полая вены, вегетативные ганглии, верхнебрыжеечные и селезеночные сосуды, левая почка и надпочечник. Хвост ПЖ направлен к медиальной поверхности селезенки и, как и тело, покрыт спереди париетальной брюшиной.

ПЖ один из наиболее фиксированных органов, она фиксирована че- тырьмя связками: левой и правой поджелудочно – желудочной, поджелудочно – селезеночной и поджелудочно – двенадцатиперстной.

Кровоснабжение ПЖ осуществляется за счет десяти артерий (5 поджелудочнодвенадцатиперстных и 5 поджелудочных), являющихся ветвями чревной и верхней брыжеечной артерий и широко анастомо-зирующих между собой. Сформировавшиеся таким образом артериальная дуга тела и хвоста и артериальная дуга головки образуют замкнутый артериальный круг, по которому кровь может поступать из одного отдела ПЖ в другой. Венозный отток также осуществляется по десяти венам, впадающим в воротную, верхнебрыжеечную, селезеночную вены, или их ветви. В большинстве случаев вены сопровождают одноименные артерии и располагаются поверхностнее.

Главный панкреатический (Вирсунгов) проток располагается центрально, его просвет в области тела от 1,4 до 2,6 мм, длина – 14 – 19см.

Лимфатическая сеть поджелудочной железы состоит из поверхностной

èглубокой сетей. Регионарные лимфатические узлы расположены вдоль артериальных ветвей, лимфоотток идет в нескольких основных направлениях: в забрюшинные, парааортальные, чревные, брыжеечные лимфоузлы.

Иннервируется ПЖ волокнами парасимпатических (блуждающие нервы)

èсимпатических (чревные нервы) нервов.

Лечение рака поджелудочной железы

Хирургическое лечение

На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы остается хирургическое вмешательство. Вследствие поздней диагностики и склонности РПЖ к местной распространенности и отдаленному метастазированию, чрезвычайно ограничены. Операбельность при РПЖ, составлявшая в 60–80-х годах 15– 16%, до конца прошедшего столетия не изменилась.

При выработке тактики лечения принципиальное значение имеют данные о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистраль-

383

ными сосудами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыже- ечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Это нашло свое отражение в классификации опухолей ПЖ Японского панкреатологического общества и в классификации по N.J. Lygidakys, в которых, наряду с обыч- ными критериями Т, N, М, имеется критерий V, отражающий степень инфильтрации (V 0, 1, 2, 3) воротной вены опухолью.

Впервые успешное удаление солидной опухоли тела и хвоста поджелудочной железы выполнил Тренделенбург в 1882 г. Эта операция в современной модификации, как левосторонняя (дистальная) панкреат-эктомия, остается одним из стандартов в хирургии РПЖ.

Â1898 г. Халстед, а затем Codivilla выполнили операции, по типу современных панкреатодуоденальных резекций, с удалением головки

ПЖ и части двенадцатиперстной кишки и реконструкцией пищева-ри- тельного тракта с включением желчного и панкреатического протоков, но больные вскоре погибли от прогрессирования болезни.

Â1935 г. Wipple описал методику операции, которая открыла новые возможности в лечении РПЖ и до настоящего времени считается стандартом при раке головки ПЖ. . Сохранение антропилородуоденального сегмента во время операции было впервые описано Traverso и Longmire в 1978 г. С тех пор этот прием стал использоваться все чаще, особенно у больных с небольшими периампулярными опухолями или при доброкачественных заболеваниях. Сторонники сохранения пилорического отдела желудка считают, что это позволяет сохранить функцию верхних отделов ЖКТ и улучшить качество жизни больных.

Неудовлетворенность отдаленными результатами лечения РПЖ привела к идее полного удаления ПЖ с регионарными лимфатическими узлами: первую панкреатэктомию выполнил в 1894 г. Теодор Бильрот, затем в 1900 г. Franke. Первое описание тотальной панкреатэктомии (ТПЭ) при РПЖ, подтвердившее техническую и физиологическую возможности выполнения подобных вмешательств, было сделано в 1942 г. E.W.Rockey. Период увле- чения тотальной панкреатэктомией в середине 50-х годов ХХ века, сменился разочарованием и возвратом к дискуссии о целесообразности ее выполнения уже на уровне современных возможностей.

Примером максимального радикализма применительно к РПЖ стала региональная панкреатэктомия (РПЭ) с удалением поджелудочной железы со всеми окружающими структурами, резекцией магистральных сосудов и забрюшинной лимфодиссекцией, впервые выполненная J.G.Fortner в феврале 1972 г. Однако и эта операция не оправдала себя в связи с неудовлетворительными отдаленными и функциональными результатами.

384

На сегодняшний день стандартными в хирургии РПЖ считаются: операция Wipple, стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция.

Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, выполняемые по поводу рака поджелудоч- ной железы, считаются онкологически и функционально неадекватными.

Обязательным условием для хирургического лечения является купирование механической желтухи и уровень общего билирубина в крови больных не выше 70 мкмоль/л.

Панкреатикодуоденэктомия, используемая в настоящее время в США и многих других странах, является модификацией операции Whipple, техника операции состоит из шести этапов самым онкологически важным и сложным из них является шестой, при котором ПЖ пересекается и препарат удаляется от области венозного верхнебрыжеечного-портального соустья и правой стенки верхней брыжеечной артерии.

Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) предполагает удаление единым блоком головки поджелудочной железы, выходного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока. Удаляются также регионарные лимфатические узлы: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему и нижнему краям головки поджелудочной железы, передние и задние панкреатодуоденальные, расположенные вокруг верхней брыжеечной вены. При опухолевой инвазии верхней брыжеечной и воротной вены производится их резекция.

Реконструктивный этап начинается с пластики резецированного сосуда, в соответствии с принципами сосудистой хирургии, путем сшивания концов вены двумя непрерывными швами (или отдельными швами), или с помощью аутопротезирования резецированного фрагмента (при его протяженности более 4 см) сегментом внутренней яремной, внутренней подвздошной или большой подкожной вены бедра.

Большинство хирургов подозрение (по данным РКТ с в/в контрастированием или ангиографии) на инвазию печеночных артерий или верхней брыжеечной артерии расценивают как признак неоперабельности опухоли. Хирурги, руководствующиеся принципами агрессивной хирургии, обосновывают целесообразность резекции крупных сосудов стремлением к выполнению микроскопически радикальной операции (R0), в некоторых клиниках количество операций с резекцией магистральных сосудов достигает 88%.

385

Восстановление непрерывности пищеварительного тракта начинается

ñформирования соустья между поджелудочной железой и пищеварительным трактом. Ушивание поджелудочной железы с предварительной пломбировкой главного панкреатического протока, без пломбировки протока или

ñформированием наружной вирсунгостомы, в настоящее время считается нецелесообразным.

При формировании анастомоза между поджелудочной железой и пищеварительным трактом предпочтение отдается методикам с изолированным вшиванием панкреатического протока. При невозможности этого вся культя поджелудочной железы вшивается в тощую кишку «конец в бок» или «конец в конец». Формирование панкреатикогастроили панкреаткоеюноанастомоза также выполняется по типу«конец в бок» непрерывными или отдельными швами и должно обеспечить профилактику внутрипротоковой гипертензии – главной причины несостоятельности анастомоза.

По мнению ряда авторов важными аргументами в пользу более широкого применения панкреатико-гастроанастомоза являются следующие соображения:

–кислая среда желудка и отсутствие энтерокиназы способствуют инактивации протеолитических ферментов поджелудочной железы и предохраняот анастомоз от их действия;

–оптимальное расположение анастомозируемых органов и большие размеры культи желудка дают возможность сформировать надежный анастомоз без натяжения по линии швов;

–повышение pH среды в желудке снижает вероятность развития острых пептических язв.

По мнению большинства авторов стандартная ГПДР при протоковой карциноме головки ПЖ является паллиативной операцией. Двухлетняя выживаемость больных не превышает 20%, при этом большинство погибают от прогрессирования заболевания.

Расширенная ГПДР. При расширенной ГПДР единым комплексом удаляются головка и тело поджелудочной железы, выходной отдел желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, дистальный отдел общего печеночного протока и общий желчный проток, регионарные лимфатические узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры крупных сосудов. При вовлечении верхней брыжеечной и воротной вены сосуды резецируются. Верхней границей операции является горизонтальная линия, проведенная че- рез аортальное отверстие диафрагмы, нижняя – находится на уровне нижней брыжеечной артерии. Правая граница – вертикальная линия проведен-

386

ная через ворота правой почки, левая – вертикальная линия, проведенная в 2см от левого края аорты. В зоне операции выполняется скелетизация сосудов и желчных протоков.

Тотальная панкреатэктомия(ТПЭ). Показаниями к ТПЭ являются: метастазы в регионарные лимфоузлы; распространение опухоли на проток ПЖ; мультицентрические, распространенные и низкодифференцированные опухоли; инвазия капсулы ПЖ и магистральных сосудов; сопутствующий тяжелый диабет; инвазия магистральных осудов.

Реконструктивный этап после панкреатэктомии проще, чем при ГПДР и заключается в формировании всего двух анастомозов (гепатикоеюно- и гастроеюноанастомоза), но количество ранних осложнений достигает 100%, а летальность – 17–39%. Практически у всех оперированных развивается необратимая экскреторная и инкреторная недостаточность ПЖ, требующая пожизненной заместительной инсулинотерапии.

Отдаленные результаты также неудовлетврительны, практически все больные умирают через 12 – 20 месяцев после операции от прогрессирования заболевания.

Пилоросохранающая панкреатодуоденальная резекция (ППДР) в

лечении рака головки поджелудочной железы предполагает полное удаление опухоли с регионарными лимфатическими узлами в пределах здоровых тканей и более полное сохранение пищеварительной функции желудочнокишечного тракта чем при стандартной ГПДР. Особенностями методики операции являются: сохранение сосудов вдоль большой и малой кривизны выходного отдела желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки дистальнее пилорического жома на 1–4 см. Дуоденоеюноанастомоз формируется по типу «конец в конец» или «конец в бок.

Сторонники выполнения ППДР отмечают, что продолжительность этой операции меньше, вмешательство сопровождается менее выраженной кровопотерей, функция пищеварения нарушается в меньшей степени, чем при стандартной ГПДР, практически не встречается демпинг-синдром, менее выражено похудание больных.

В настоящее время общепринятыми методами хирургической профилактики осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреатодигестивного и билиодигестивного анастомозов являются следующие: отказ от пломбировки главного панкреатического протока и ушивания культи поджелудочной железы, формирование анастомоза между культей ПЖ и пищеварительным трактом по возможности с изолированным вшиванием главного панкреатического протока, использование однорядного шва между общим печеночным протоком и тощей кишкой, прецизионная хирурги-

387

ческая техника формирования анастомозов с использованием атравматич- ного монофиламентного шовного материала (максон, пролен) 4/0, 5/0.

К основным правилам прецизионной хирургической техники можно отнести следующие: тщательное сопоставление слоев стенок сшиваемых органов с внутристеночным проведением нити без ее проникновения в просвет полого органа (лучше осуществляется с помощью увеличительной оптики); наружное расположение узлов завязываемых нитей;

полное исключение натяжения линии формируемого шва как при формировании непрерывных, так и отдельных узловых швов.

Формирование билиодигестивного анастомоза на «потерянном» дренаже или на чрескожной чреспеченочной гепатохолангиостоме можно использовать в целях профилактики несостоятельности билиодигестивного анастомоза.

Эффективность медикаментозных методов профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности анастомоза, таких как: охлаждение культи ПЖ, покрытие культи ПЖ полимерными пленками с 5-фтору- рацилом, назначение антибиотиков, использование фибринового клея для защиты анастомоза, медикаментозное подавление ферментативной активности поджелудочной железы с помощью 5-фторурацила, ингибиторов протеаз, сандостатина (октреотида) – на практике оказалась невысокой.

По данным литературы, в настоящее время, в специализированных клиниках, послеоперационная летальность после стандартной ГПДР не превышает 6%, а уровень послеоперационных осложнений – 27 – 55%.

Резектабельность при протоковой аденокарциноме головки поджелудочной железы составляет 5 – 20% (до 30% при агрессивной хирургической тактике). Резектабельность при серозной и муцинозной цистаденокарциноме, внутрипротоковом папиллярно-муцинозном раке, солидном псевдопапиллярном раке головки ПЖ достигает 90%.

В отличие от рака желудка и колоректального рака, данных, подтверждающих целесообразность паллиативной резекции при аденокарциноме ПЖ не получено.

Благодаря достижениям последних лет в технике операции, анестезии и интенсивной терапии, уровень послеоперационной смертности составляет после панкреатико-дуоденэктомии от 2% до 7,8 – 10%. Данные исследований, проведенных Birkmeyer и сотр., в которые вошли 10 530 больных старше 65 лет, которые были оперированы в 1868 госпиталях с 1994 по 1999 гг., показали, что, чем выше уровень госпиталя, тем ниже смертность после операции.

388