Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции
.pdfПри точечной перфорации стенки кишки, прикрытой жировыми подвесками, сальником, тонкой кишкой, париетальной или висцеральной брюшиной и т.д. развивается параколический абсцесс. Это осложнение составляет 0,8-35% случаев. По мнению большинства авторов, воспаление вокруг опухоли чаще развивается при локализации ее в правой половине ободоч- ной кишки. Клиника при этом может быть похожа на острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков.
Â0,5-15% случаев рак ободочной кишки осложняется кровотечением, которое редко бывает профузным. При раке правой половины ободочной кишки кровотечение наблюдается в виде темной крови, равномерно смешанной
ñкаловыми массами. При раке левых отделов кровотечение проявляется в виде сгустков темной крови и прожилок алой на поверхности каловых масс.
Â13-50%случаевприракеободочнойкишкиотмечаетсяанемия.Припора- жении раком правых отделов ободочной кишки анемия встречается значительно чащеисчитаетсяпатогномоничнымсимптомомдляопухолейэтойлокализации.
У большинства больных с анемией задолго до развития болевого синдрома и расстройства дефекации появляются признаки нарушения общего состояния. Они отмечают повышенную утомляемость, общую слабость, головные боли, ухудшение аппетита, иногда субфебрильную температуру, головокружение, тошноту, снижение работоспособности, нередко потерю веса. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, нередко потеря веса.
Диагностика рака ободочной кишки
Обследование больного с подозрением на наличие злокачественной опухоли ободочной кишки преследует следующие цели:
–уточнение локализации первичной опухоли;
–морфологическая верификация диагноза до операции;
–точное определение местного распространения; опухолевого процесса и, в том числе, прорастания опухоли в соседние органы;
–исключение первичной множественности процесса (у 4 – 5% больных колоректальным раком имеется более одного первичного очага, 30% пациентов имеют синхронный аденоматоз толстой кишки, являющийся показанием к хирургическому лечению);
–выявление отдаленных метастазов (около 50% больных при перви- чом обращении к врачу имеют клинически определяемые отдаленные метастазы, чаще в печени).
Обследование больного с подозрением на рак ободочной кишки, начи- нается с выяснения анамнестических данных, общего осмотра, пальпации
269
и перкуссии. С помощью этих простых и доступных методов можно полу- чить информацию о первичном очаге, состоянии органов брюшной полости, периферических лимфоузлов и т.д.
Наиболее информативной частью обследования безусловно являются инструментальные и лабораторные методы диагностики.
Алгоритм обследования больного с подозрением на опухоль толстой кишки
Изучая анамнез необходимо выяснить:
•наличие у предков и ближайших родственников подтвержденного рака толстой кишки, полипов или других злокачественных опухолей;
•наличие у пациента хронических (предраковых) заболеваний толстой кишки;
•наличие специфических «кишечных» жалоб.
Осмотр и клиническое обследование:
•осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
•пальпация периферических лимфоузлов (надключичные, подмышеч- ные, бедренные, паховые);
•пальпация органов брюшной полости в четырех положениях, на боку, на спине, на животе (асцит, гепатомегалия, опухолевые образования в брюшной полости и т.д.);
•перкуссия и аускультация легких;
•пальцевое исследование прямой кишки в трех положениях, на животе, на спине, при натуживании;
•у женщин – осмотр молочных желез и консультация гинеколога. Лабораторные исследования:
•общий и биохимический анализы крови;
•определение уровня ракового эмбрионального антигена;
Инструментальное обследование:
Основными инструментальными методами обследования являются эн-
доскопический (колоноскопия);
•рентгенологический( ирригоскопия; рентгенография органов грудной клетки; КТ органов брюшной полости и грудной клетки) и ультразвуковой.
Эндоскопическое исследование (колоноскопия). Эндоскопическое исследование является наиболее информативным методом в диагностике опухолей толстой кишки и позволяет выполнить:
•визуальную оценку локализации и распространения опухоли в просвете кишки;
270
•прицельную биопсию опухоли;
•визуализацию и удаление небольших по размеру аденом, не выявляемых рентгенологически.
Колоноскопия обязательна при наличии крови в кале, особенно в тех случаях когда имеется сопутствующий кровоточащий геморрой.
В некоторых случаях колоноскопия невозможна по ряду причин (анатомические особенности, боли, отказ больного и т.д.), тогда необходима ирригоскопия. Следует помнить, что колоноскопия и ирригоскопия с двойным контрастированием являются дополняющими друг друга методами.
Рентгенологические методы обследования
Рентгеновское исследование толстой кишки при подозрении на опухоль предполагает выполнение ирригоскопии с тугим заполнением толстой кишки контрастной взвесью и тщательным исследованием ее внутренних контуров и выявлением так называемых «дефектов наполнения».
Более информативным методом является ирригоскопия с двойным контрастированием, при которой сначала в просвет кишки вводится бариевая взвесь, а затем кишка раздувается воздухом. Этот метод позволяет выявлять даже опухоли небольших размеров.
Обзорная рентгенография брюшной полости применяется как правило, в ургентных ситуациях для выявления свободного газа в брюшной полости или «уровней» (при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию стенки кишки и т.д.).
Компьютерная томография (КТ) является информативным методом для определения распространенности опухолевого процесса, так как позволяет оценить:
•местное распространение опухоли, в том числе прорастание ее в прилежащие к кишке органы;
•наличие отдаленных метастазов, состояние забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлов, а также паренхиматозных органов.
Для повышения чувствительности КТ в настоящее время широко используется дополнительное внутривенное контрастирование, которое особенно эффективно при исследовании паренхиматозных органов.
При необходимости возможно выполнение пункционной биопсии органов брюшной полости под контролем КТ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет получить информацию о состоянии печени, почек, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов. Следует иметь в виду, что УЗИ менее чувстви-
271
тельно по сравнению с КТ, т. е. чаще дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Поэтому при возможности предпочтение следует отдавать КТ.
Рентгенография органов грудной клетки, позволяющая оценить состояние органов грудной полости, является обязательным исследованием, независимо от локализации опухоли.
Определение опухолевых маркеров
На сегодняшний день не найдены специфичные для колоректального рака опухолевые маркеры. Повышение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) может отмечаться не только при раке толстой кишки, но и при опухолях молочной железы, легких, поджелудочной железы, яичников и аденокарциномах других локализаций, а также при дисфункции печени, язвенной болезни желудка, кишечной непроходимости, обструкции желчных путей. При этом степень повышения РЭА коррелирует не столько с массой опухоли, сколько со степенью дифференцировки опухолевых клеток, и при низкодифференцированных опухолях уровень РЭА может оставаться нормальным. В то же время, высокий исходный уровень РЭА может быть косвенным признаком неблагоприятного прогноза, а его динамика может служить одним из критериев эффективности лечения. Однако следует иметь в виду, что примерно у 20% больных снижение уровня РЭА наблюдается на фоне прогрессирования болезни.
Другими маркерами рака толстой кишки можно назвать СА-19-9 и СА50, достаточно информативные при диагностике первичной опухоли, но их значение в раннем выявлении рецидивов пока не определено.
На сегодняшний день содержание сывороточных маркеров не имеет самостоятельного значения в диагностике и оценке степени распространения рака толстой кишки; этот метод может быть использован при динами- ческом наблюдении за больными и для оценки эффективности терапии.
Исследование кала на скрытую кровь как метод уточняющей диагностики не имеет большого практического значения, так как подвержен влиянию многих факторов, не связанных с болезнью (характер пищевых продуктов, кровотечения из десен, полипов, дивертикулов, телеангиоэктазий, геморроидальных узлов и т. д.). Более того, даже при наличии рака ободочной кишки этот тест может быть отрицательным, так как опухоль может не кровоточить вообще или кровоточить внутристеночно. Следует принимать во внимание и то, что бактериальная флора кишечника может превращать гемоглобин в порфирин, который не определяется с помощью данного теста. Учитывая не-
272
достаточную информативность метода, а также то, что для выполнения теста требуется тщательная подготовка больного в течение нескольких дней, использование этого метода не представляется целесообразным.
Радиоизотопное сканирование скелета
При обследовании первичного больного исключение метастатического поражения костей является необходимым для достоверного определения распространенности процесса. При выявлении очагов накопления изотопа в костях должна быть выполнена рентгенография подозрительных отделов скелета. Только при рентгенологическом подтверждении костно-деструктив- ных изменений очаг считается метастатическим. В противном случае эти очаги не учитываются при стадировании процесса, однако остаются подозрительными и подлежат повторному сканированию и рентгенографии че- рез несколько месяцев.
Оценкафункциональногосостояниясердечно-сосудистойидыхатель- ной систем выполняется по общепринятым правилам для планировании лечения, особенно, если предполагается хирургическое вмешательство.
Лечение рака ободочной кишки
На сегодняшний день наиболее распространенной может считаться следующая схема лечения рака ободочной кишки с учетом степени распространенности опухолевого процесса:
0 стадия – иссечение опухолевого очага или полипа в пределах здоровых тканей;
I стадия:
Хирургическое лечение;
II стадия:
•Хирургическое лечение
•Адъювантная терапия у больных с плохим прогнозом и высоким риском рецидива заболевания.
III стадия:
•Хирургическое лечение
•Адъювантная терапия
IV стадия:
• Хирургическое лечение:
–удаление первичной опухоли или наложение обходного анастомоза в случае невозможности удаления опухоли;
–удаление изолированных отдаленных метастазов (печень, яич- ники, легкие).
273
•Химиотерапия.
•Лучевая терапия.
•Симптоматическое лечение.
При этом, сразу же следует оговориться, что во многих крупных центрах накоплен огромный положительный опыт комбинированной терапии рака ободочной кишки с применением различных сочетаний химио – луче- вой терапии в неоадьювантном (предоперационном) и адьювантном (послеоперационном) режимах, однако сегодня нет однозначных рекомендаций относительно целесообразности проведения предоперационной химиолу- чевой терапии у больных РОК, несмотря на множество публикаций свидетельствующих о ее эффективности.
Хирургическое лечение рака ободочной кишки
Хирургическое лечение остается основным методом лечения рака ободочной кишки. Тактика лечения больных РОК на протяжении всей более чем 170 – летней истории ее развития была направлена, главным образом на устранение симптомов заболевания и снижение послеоперационной летальности. Качеству жизни больного не уделялось особого внимания. Хирургические вмешательства при наличии осложненных форм рака разделялись на два или три этапа. Это удлинняло сроки лечения и, в свою оче- редь, порождало новые проблемы.
Первую успешную резекцию сигмовидной кишки по поводу рака, с первичным восстановлением непрерывности при помощи анастомоза «конец в конец», успешно выполнил в 1833 году Reubard, больной умер от рецидива спустя 10 месяцев.
Резекция слепой кишки впервые была выполнена Kraussold в 1879 году, двухэтапную резекцию илиоцекального угла произвел в 1881г. Maydl, а одномоментную Billroth (1884).
В России первую успешную резекцию правой половины ободочной кишки при раке выполнил в 1886 году Е.В.Павлов.
Для повышения радикализма операции вначале Э.П.Францьке (1896), затем В.Н.Розанов (1901) и Friedrich (1905) предложили удалять забрюшинную клетчатку и лифатические узлы.
Hochenegg (1895) разработал и применил в клинике двухмомент-ную резекцию ободочной кишки, впоследствии это направление разрабатывали В.А.Оппель (1913) и Gossett (1933).
Heinecke (1886) предложил выводить пораженный участок кишки в рану. Большой вклад в разработку многомоментных операций внес Miculicz (1902), предложивший многомоментный способ резекции, заключающийся в вы-
274
ведении пораженной кишки с опухолью на переднюю брюшную стенку с последующей ее резекцией и закрытием свища. Эту известную методику, усовершенствовал И.И.Греков (1928), разработав метод двухмоментной резекции толстой кишки. После формирования анастомоза, выведенную на переднюю брюшную стенку кишку с опухолью резецируют через 4 дня и ушивают культи кишок.
В 1898 году русский хирург Г.Ф. Цейдлер при кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки предложил накладывать свищ на слепую кишку, а резекцию кишки и наложение анастомоза производить в более поздние сроки, после улучшения состояния больного. В 1903 году Schloffer предложил трехэтапный способ операции, являющийся дополнением к операции Цейдлера и получивший известность как операция Цейдлера-Шлоффера. На первом этапе формировалась цекостома, на втором резецировалась кишка с опухолью. Во время третьей операции колостома закрывалась.
По мере совершенствования хирургических методик, уже на XIII съезде российских хирургов в 1913 году было принято решение о применении многомоментных операций только в тех случаях, когда имеется кишечная непроходимость.
На I Всеукраинском съезде хирургов в 1926 году в результате обсуждения вопросов хирургического лечении рака ободочной кишки, были приняты предложения о выполнении, в основном, одноэтапных операций. Выступающий на этом съезде Н.Н. Петров обратил внимание на принцип индивидуального подхода в выборе метода операции: «…на двухмоментный способ смотрю не как на конкурирующий с одномоментным, но как резервный в случае трудности любого порядка».
Уровню современных требований, безусловно, соответствуют одномоментные хирургические вмешательства при всех локализациях рака ободоч- ной кишки. Многомоментные операции применяются только по специальным показаниям при осложненном течении заболевания. Правда, с внедрением эндоскопической хирургической техники в ряде стран при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью, широкое распространение получили, по существу двухмоментные операции, с выполнением на первом этапе разгрузочной эндоскопической колостомии.
Радикальное хирургическое лечение рака ободочнй кишки
Основные принципы хирургического лечения злокачественных опухолей ободочной кишки можно сформулировать следующим образом:
275
–строгое соблюдение принципов онкологического радикализма
(в основу которого положено два кардинальных положения – достаточно широкий объем удаляемых тканей, в которых могут содержаться очаги опухолевого роста и стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток);
–обеспечение надежности оперативного вмешательства за счет применения современных хирургических методик;
–обеспечение качества последующей жизни больных и максимально возможное восстановление трудоспособности.
Недостаточная радикальность хирургического вмешательства является одной из причин возникновения метастазов и рецидивов, поэтому эффективность лечения определяется соблюдением рациональных границ резекции кишки и регионарного лимфатического аппарата.
Исследования частоты развития метастазов в зависимости от глубины инвазии опухоли в слои кишечной стенки позволили сформулировать понятие «раннего колоректального рака» – опухоли в пределах слизистой
без регионарных метастазов (TisN0M0 – T1N0M0) и обосновать адекватность выполнения в подобных случаях экономных хирургических вмешательств. Имеющийся достаточно большой опыт, свидетельствует о том, что эндоскопическое удаление опухоли, ограниченной пределами слизистой оболочки стенки кишки, позволяет добиваться вполне удовлетворительных отдаленных результатов с 5-летней выживаемостью до 95%.
Что касается всех остальных стадий РОК, то приходится констатировать, что основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных распространенным раком ободочной кишки, является хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма, зональности и футлярности.
Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, пораженного опухолью, удаляется и зона возможного регионарного метастазирования, определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке. Лимфаденэктомияявляетсяобязательнымкомпонентомрадикальнойоперации необходимым для стадирования процесса и определения тактики лечения. При этом морфологическое исследование операционного материала имеет принципиальное значение, так как позволяет оценить истинную степень распространения опухолевого процесса и радикализма операции, а также определить показания к проведению адъювантной терапии. В свете современных представленийобязательномугистологическомуисследованиюдолжныподлежать:
276
–первичная опухоль (с определением глубины инвазии в слои кишеч- ной стенки);
–края резецированной кишки (проксимальный и дистальный);
–не менее 12 удаленных регионарных лимфатических узлов. Необходимо отметить, что иммуногистохимическое исследование уда-
ленных лимфатических узлов позволяет выявить микрометастазы в гистологически интактных лимфоузлах в 14 – 16% случаев, хотя прогностическое значение микрометастазов пока не установлено.
В настоящее время адъювантная (химио-лучевая) терапия является стандартной при наличии у больного регионарных лимфогенных метастазов. Поэтому для практической онкологии большое значение имеет четкое определение зон лимфаденэктомии в зависимости от локализации опухоли, так как именно это обстоятельство обусловливает радикализм и объем операции.
Лимфатические узлы обычно расположены в брыжейке ободочной кишки по ходу крупных артериальных стволов .
Принято различать четыре группы лимфатических коллекторов:
а) эпиколические–располагающиесянепосредственновозлестенкикишки; б) параколические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент; в) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий; г) базальные или основные – около устья крупных сосудов (нижней бры-
жеечной артерии, ободочно-кишечных артерий).
Теоретическое обоснование закономерностей лимфооттока носит достаточно условный характер. Это обьясняется тем, что при нормальном лимфооттоке довольно часто группы лимфатических узлов поражаются метастазами последовательно, но при их блокировании опухолевыми клетками направление оттока лимфы может меняться вплоть до ретроградного. Кроме того, достаточно часто определяются, так называемые, «прыгающие метастазы», в промежуточной или базальной группах лимфоузлов, при интактных лимфатических узлах предыдущего этапа – эпипараколических. Поэтому распространенная на сегодняшний день концепция «превентивной лимфаденэктомии» предусматривает, в качестве важного компонента радикальной операции, широкую лимфодиссекцию, обеспечивающую гарантированно полное удаление всех возможных для каждого конкретного слу- чая зон регионарного метастазирования.
При раке слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25–30 см тонкой кишки (вследствие неизбеж-
277
ного нарушения ее кровоснабжения после перевязки сосудов), с перевязкой и пересечением основных стволов подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий, а также пересечение правой ветви средней ободочно-ки- шечной артерии у места ее деления.
С учетом закономерностей лимфогенного метастазирования рака пече- ночного изгиба, для адекватного удаления регионарного лимфатического аппарата необходимо пересечение средней ободочной артерии у ее основания. Адекватным хирургическим вмешательством при данной локализации необходимо считать расширенную правостороннюю гемиколэктомию, с перевязкой и пересечением у основания подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий. Обьем резекции, соответственно нарушению кровоснабжения, включает 25–30 см подвздошной кишки, слепую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечноободочной кишки. Нельзя не отметить, что расширение обьема лимфаденэктомии за счет удаления лимфоколлекторов в зоне средней ободочной артерии значительно улучшает отдаленные результаты.
При опухолях средней части поперечной ободочной кишки могут поражаться лимфатические узлы, расположенные вдоль основного ствола средней ободочной артерии, правой ее ветви и правой ободочной артерии. Высока также вероятность метастатического поражения лимфатических узлов вдоль левой ободочной артерии и у основания нижней брыжеечной артерии. Поэтому оптимальным вариантом хирургического вмешательства в подобном случае следует считать субтотальную колэктомию с перевязкой правой, средней и левой ободочной артерий.
Удаляются восходящая, поперечноободочная и нисходящая кишки, а также проксимальная часть сигмовидной кишки. После реверсии илеоцекального угла и слепой кишки формируется цекосигмоанастомоз.
Рекомендуемая многими хирургами сегментарная резекция попереч- ной кишки не является радикальной операцией и может быть применена лишь при противопоказаниях к субтотальной колонэктомии из-за тяжелого состояния больного.
При раке левого изгиба ободочной кишки для выполнения адекватной лимфаденэктомии необходима перевязка основного ствола средней ободоч- ной артерии и ее правой ветви, отступя на 4–5 см от развилки сосуда, и левой ободочной артерии и ее нисходящей ветви в месте формирования краевого сосуда. По границе нарушения артериального кровоснабжения удаляются дистальные 2\3 поперечноободочной кишки, нисходящая и проксимальная часть сигмы.
278