Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции

кардиоэзофагеальных опухолях, для которых характерен синдром «малых признаков», предшествующий дисфагии.

При раке средней трети пищевода первыми симптомами нередко также бывают дисфагия и боль при глотании. При локализации опухоли в области бифуркации трахеи и вовлечении трахеи или бронхов наблюдается мучительный приступообразный кашель с тупыми болями в правой или левой половине грудной клетки, кровохарканье. Появление в мокроте гноя или пищи указывает на образование пищеводно-бронхиального свища.

Приракеверхнегрудногоотделапищеводапервымпризнакомзаболевания нередко бывают симптомы глоточной недостаточности, которая обусловлена быстрым включением в злокачественный процесс богатых нервных сплетений глотки. Дисфагия наступает рано, выражена отчетливо и прогрессивно нарастает, причем больные иногда не могут точно указать место препятствия. Болевые ощущения – почти постоянный симптом. Боли могут возникать не только при прохождении пищевых масс, но и независимо от этого, обычно усиливаясь при глотании.Болинафонеглоточнойнедостаточностиидисфагиисоздаютдлябольных мучительное состояние, нередко заставляя их совершенно отказываться от приема пищи и жидкости, что быстро приводит к истощению.

Диагностика рака пищевода

Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться на данных клинических, инструментальных и морфологических методов. Принято различать два этапа диагностики рака пищевода: первичную – направленную на выявление опухоли и уточняющую – с целью определения распространенности процесса.

В своевременной диагностике рака пищевода можно выделить следующие важные моменты:

1.Установление наличия внутри или внепищеводного заболевания, суживающего его просвет.

2.Дифференцировка злокачественного процесса от доброкачественных новообразований и других заболеваний пищевода.

3.Установление точной локализации опухоли и ее распространенности по протяжению и по степени поражения стенок пищевода (сторона поражения, циркулярное расположение и т.д.).

4.Степень и протяженность сужения пищевода, а также расширение его над местом сужения.

5.Выяснение состояния околопищеводной клетчатки, лимфатических узлов средостения, проращение опухоли в соседние органы (легкие, бронхи, аорту, перикард, диафрагму).

199

6. Стадирование опухолевого процесса и решение вопроса о возможности радикальной операции или необходимости другого вида лечения.

Эти задачи могут быть решены только с помощью всего комплекса современных диагностических методов: рентгенологического исследования, эзофагоскопии, КГ и методов цитологической и гистологической диагностики.

Алгоритм диагностики рака пищевода

Первичная диагностика:

–жалобы (дисфагия, боли, саливация), анамнез;

–контрастная рентгенография пищевода (характер, локализация и протяженность процесса);

–фиброэзофагоскопия (хромоэзофагоскопия), биопсия (морфологическая верификация).

Уточняющая диагностика:

–эндоУЗИ, компьютерная томография средостения (уточнение глубины инвазии и местной распространенности процесса);

–компьютерная томография брюшной полости, лапароскопия (выявление отдаленных метастазов).

При первичной диагностике изучают жалобы, анамнез, выполняют рентгеновское исследование и эзофагоскопию.

Контрастное рентгеновское исследование применяется на начальных этапах обследования, перед эндоскопией, с целью уточнения характера патологии, локализации и распространенности процесса. Рентгенологическое исследовани позволяет получить информацию о локализации и размерах опухоли, о функциональном состоянии органа в целом (наличие спазма стенок пищевода, ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.), выявить дивертикулы пищевода, что необходимо знать перед эндоскопическим исследованием. Опухоли пищевода делятся на экзо- и эндофитные. Экзофитные опухоли растут преимущественно в просвет органа и поэтому обусловливают дефект наполнения в тени контрастного вещества.

По характеру дефекта различают полиповидный рак, имеющий узловую форму, и чашеподобный рак – опухоль с центральным распадом. Заполняя язву, контрастное вещество образует нишу с неровными изъеденными краями.

Эндофитный рак инфильтрирует стенку пищевода на протяжении. Он обусловливает плоский дефект наполнения и ведет к постоянному сужению просвета пищевода, часто циркулярному.

200

На ранней стадии развития эндофитный рак можно обнаружить в первую очередь по неровному контуру пищевода на ограниченном участке. Как экзофитный, так и эндофитный рак инфильтрирует и разрушает складки слизистой оболочки и превращает стенку пищевода в плотную неподвижную площадку, лишенную перистальтики. При достаточной величине опухоли проходимость попищеводунарушена,образуетсясупрастенотическоерасширение.

Эзофагоскопия с биопсией является основным методом диагностики рака пищевода, но выполняется после предварительного рентгенконтрастного исследования. При злокачественных стенозах пищевода во время эндоскопического исследования определяется опухоль различной консистенции и протяженности, растущая либо в его просвет, перекрывая его частич- но или полностью и имеющая неровную бугристую поверхность, участки изъязвлений и некрозов, либо инфильтрирующая стенки пищевода. Во всех случаях при подозрении на злокачественный процесс обязательно берется щипцевая или щеточная биопсия. При необходимости, для повышения эффективности исследования, особенно в ранних стадиях – применяется хромоэндоскопия с окраской слизистой пищевода абсорбционными красителями: раствором Люголя или метиленового синего.

Следует упомянуть о возможности и необходимости ранней эндоскопической диагностики плоскоклеточного рака пищевода при профилакти- ческом обследовании групп риска, а также выявлении пищевода Барретта как состояния, непосредственно предшествующего аденокарциноме пищевода. Диагностика пищевода Барретта более эффективна при проведении хромоэндоскопии.

Для уточняющей диагностики применяется комплекс различных исследований, включающий как неинвазивные (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, позитронно – эмиссионная томография. остеосцинтиграфия), так и инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия).

Современные методы ультразвукового исследования (эндосонография) наиболее эффективны для уточнения глубины инвазии опухоли (особенно при Т1 –Ò2) и степени вовлечения лимфатических узлов средостения. С их помощью возможна тонкоигольная пункционная биопсия медиастинальных лимфатических узлов. Однако применение УЗИ невозможно при стенозирующих опухолях пищевода, количество которых превышает 30% – 35% от общего числа. ЭндоУЗИ позволяет выявить практически невидимую опухоль, локализующуюся только в слизистой оболочке пищевода, а у пациентов с потенциально резектабельными опухолями дает возможность выбрать наиболее рациональный подход к оперативному лечению.

201

Компьютерная томография (КТ) является традиционным методом обследования при раке пищевода и практически не имеет ограничений, в отличие от УЗИ. С высокой степенью достоверности КТ позволяет выявить распространение опухоли на структуры средостения, обнаружить изменения в медиастинальных лимфоузлах и органах грудной клетки и брюшной полости (выявление отдаленных метастазов).

Электронно – позитронная томография (ПЭТ) и ядерно – магнит- но-резонансная томография обладают достаточной эффективностью применительно к диагностике рака пищевода, однако применяются реже, главным образом по специальным показаниям, для стадирования распространенных форм заболевания.

Инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия) используют для уточнения распространенности опухолевого процесса в грудной и брюшной полости. При видеоторакоскопии становится возможной визуализация и прицельная биопсия поражений медиастинальной плевры, перикарда, лимфатических узлов средостения и корней легких и т.д. С той же целью, по показаниям, выполняется лапароскопия.

Дифференциальная диагностика рака пищевода

Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злокачественными новообразованиями заднего средостения не вызывает затруднений в III и IVстадиях заболевания, так как типичные симптомы поражения пищевода раком выражены четко, рентгенологическая картина не вызывает сомнений, а дополнительные исследования нужны для решения вопроса о допустимости радикальной операции.

При дифференциальной диагностике РП в ранних стадиях необходимо иметь в виду ряд патологических процессов, сопровождающихся сходной клинической картиной: неспецифические воспалительные процессы (катаральный, язвенный и рубцево-язвенный эзофагит), рубцовые сужения пищевода, спазмы пищевода, доброкачественные опухоли (полипы, аденомы, фибромы, нейрофибромы, миомы, лейомиомы), язвенные процессы пищевода ( пептическая язва, туберкулез, сифилис, актиномикоз), дивертикулы, ретенционные кисты, пристеночно расположенные инородные тела пищевода и т.д.

Среди заболеваний заднего средостения, вызывающих сужение просвета пищевода и тем самым симулирующих рак, необходимо отметить следующие: аневризма аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных лимфатических узлов при туберкулезе и лимфогранулематозе, аномалии отхождения сосудов (двойная дуга аорты и др.).

202

Для дифференциальной диагностики применяются все упомянутые выше диагностические методы, из которых основным и завершающим является морфологическое подтверждение диагноза.

Лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода, несмотря на его более чем столетнюю историю и безусловные достижения, остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной онкологии. Необходимо отметить, что на современном этапе рассчитывать на достаточно высокие показатели выживаемости больных РП можно лишь на основе применения комбинированной терапии.

История лечения рака пищевода берет свое начало с конца 19 века. Задний внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода был разработан И. И. Насиловым в 1888 г. Первую подобную операцию выполнил в 1889 г. А. А. Бобров. В 1913 году Денк предложил шейно – брюшной способ удаления грудного отдела пищевода (метод туннелирования), однако первая успешная операция по этой методике была выполнена только 20 лет спустя Grey Turner. Успешное развитие этой методики связано с работами А. Г. Савиных (1944 г.), которым была использована широкая сагиттальная диафрагмокруротомия, позволяющая под визуальным контролем выполнять экстирпацию пищевода с последующей пластикой из абдоминального и шейного доступов, без торакотомии.

Левосторонний трансторакальный доступ к грудному отделу пищевода был разработан в 1900 – 1902 гг. В. Д. Добромысловым. В 1913 г. этой методикой с успехом воспользовался Thorek, предварительно наложив гастростому он удалил грудной отдел пищевода с формированием шейной эзофагостомы. Пищеводный и желудочниый свищи соединялись резиновой трубкой и больная могла питаться жидкой пищей, после операции она прожила 13 лет и умерла от пневмонии. Эта операция положила начало длительному периоду применения двухэтапных хирургических вмешательств при раке пищевода.

Одномоментную левостороннюю трансторакальную резекцию пищевода с пластикой желудком впервые выполнил Garlock в 1943 г., а в 1946 г. Lewis разработал методику одномоментной операции с применением лапаротомии и последующей правосторонней торакотомии, которая до настоящего времени в различных модификациях является основным методом хирурги- ческого лечения рака грудного отдела пищевода.

Параллельно с развитием методов хирургического доступа при раке пищевода разрабатывались методы его пластического замещения. В 1906 г. Ру впервые выполнил субтотальную подкожную пластику пищевода тон-

203

кой кишкой, год спустя А. П. Герцен успешно выполнил тотальную тонкокишечную пластику пищевода, впоследствии этот метод был усовершенствован С. С. Юдиным и вошел в историю как метод «Ру – Герцена – Юдина». Внутриплевральную пластику грудного отдела пищевода тонкой кишкой впервые предложил С. П. Федоров в 1908 г., а С. С. Юдин первым из отечественных хирургов в 1947г. выполнил эту операцию.

Идею замещения пищевода желудком высказал в 1895г. Biondie, эксперименты в этом направлении продолжили Gosset (1903) и L.Mikulich (1904). В 1912г. Я.С.Гальперн и A. Jianu предложили метод пластики пищевода антиперистальтической желудочной трубкой, а в 1920 г. Киршнер детально разработал метод предгрудинной пластики пищевода целым желудком.Waddel

èScannell в 1957 г. применили в клинике загрудинную пластику желудком.

Â1951г. Orsoni и Lemair предложили использовать для пластики пищевода трансплантат из толстой кишки, в том же году эта идея была реализована в клинике LortatJacob.

Дальнейшим развитием идеи одноэтапных операций при раке пищевода было предложение Harrison и Pieket (1950) удалять высоко расположенные опухоли пищевода из трех доступов: лапаротомного, торакотомного и шейного. В 1984г. отечественными хирургами (Г.В. Бондарь., А.Ю. Попович) разработана и успешно реализована в клинике методика одномоментной синхронной операции при раке пищевода, когда две бригады хирургов работают одновременно в брюшной и грудной полостях, что позволяет значительно уменьшить продолжительность и травматич- ность операции. Большой опыт, более 1200 операций, комбинированной терапии рака пищевода с оригинальным циркулярным механическим анастомозом накоплен в Киевском НИИ онкологии (В. Л. Ганул, С. И. Киркилевский).

Хирургическое лечение рака пищевода

Основным в лечении рака пищевода является хирургический метод, однако в связи с крайне низкой ранней выявляемостью заболевания, только у 10% – 16% больных возможно хирургическое и комбинированное лечение.

Применяются два вида хирургических вмешательств: радикальные операции и паллиативные (симптоматические).

Цель радикальной операции – полное удаление основной опухоли и регионарных метастазов.

Паллиативные операции направлены на предупреждение или разрешение осложнений опухолевого процесса и временное улучшение качества жизни больных.

204

Основные требования, предьявляемые к радикальным операциям:

–обеспечение необходимого радикализма за счет удаления основной опухоли и регионарных лимфоколлекторов;

–обеспечение надежности операции путем применения совершенных хирургических методик;

–хирургическая профилактика функциональных осложнений и обеспе- чение качества жизни больных.

В настоящее время при РП предпочтение отдается одномоментным хирургическим вмешательствам с двух или трехзональной лимфодиссекцией:

–субтотальная эзофагэктомия из раздельного абдоминального и правостороннего трансторакального доступов с внутриторакальной пластикой желудочным стеблем (операция типа Льюиса);

–тотальная трансторакальная эзофагэктомия с пищеводно-желу- дочным анастомозом на шее;

–трансхиатальная эзофагэктомия абдомино-медиастинальным доступом с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;

–субтотальная эзофагэктомия из косого левостороннего абдоминоторакального доступа с внутриторакальной пластикой желудочным стеблем (операция типа Гарлока).

Обьем радикального хирургического вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

При опухолях средне- и нижнегрудного отделов пищевода в большинстве случаев применяется одномоментная правосторонняя торакоабдоминальная субтотальная резекция пищевода с внутриплевральным анастомозом между желудочным трансплантатом и пищеводом (операция Льюиса).

Стандартная операция Льюиса начинается с лапаротомии, ревизии брюшной полости с целью выявления лимфогенных (паракардиальные и забрюшинные лимфоузлы) или гематогенных (печень) метастазов, мобилизации желудка с выполнением лимфодиссекции, формирования желудоч- ного трансплантата, диафрагмотомии, пилоротомии.

Затем выполняется правосторонняя боковая торакотомия в 5 – 6 межреберье, широкая медиастинотомия, мобилизация пищевода на 5 см выше видимого края опухоли, медиастинальная лимфодиссекция, резекция пищевода, формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Пластика пищевода выполняется желудочным трансплантатом, расположенным в заднем средостении, при невозможности использования желудка для пластики можно использовать тонкую или толстую кишку.

205

При опухолях верхнегрудного отдела пищевода необходима одномомен- тнаятотальнаяэкстирпацияпищеводаторако-абдомино-цервикальным доступом, по описанной выше методике, с пластикой пищевода, желудком или толстой кишкой и анастомозом на шее.

При раке нижнегрудногого отдела пищевода стандартной является одномоментная резекция нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка с малым сальником из левостороннего торакоабдоминального доступа с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза (операция Гарлока).

Показатели выживаемости прямо зависят от наличия или отсутствия лимфогенных метастазов: при N0 – 5 – летняя выживаемость достигает 54,3%, при N1 – 12,9%. Поэтому в хирургии пищевода особая роль отводится лимфодиссекции. Оценивая прогностическое значение лимфогенных метастазов, ряд авторов считают, что если количество метастазов в регионарных лимфоузлах превышает «критическое число» – 7, то прогноз следует считать неблагоприятным.

Класификация международного общества по болезням пищевода (ISDE) выделяет три уровня лимфодиссекции:

–стандартная – без удаления лимфоузлов верхнего средостения;

–расширенная–судалениемлимфоузловверхнегосредостениясправа(2S);

–тотальная – с удалением лимфоузлов верхнего средостения с обеих сторон (2F).

По мнению большинства авторов современным требованиям радикализма при РП соответствует двухзональная лимфодиссекция (2F), включа- ющая удаление параэзофагеальной клетчатки на всем протяжении до уровня верхней апертуры и абдоминальную лимфаденэктомию по типу D2 для рака проксимального отдела желудка. Это позволяет повысить 5 – летнюю выживаемость до 30% – 43%, а 10 – летнюю до 9,3% (H. J. Siewert.,1998).

Однако в последние годы все чаще говорят о применении трехзональной лимфодиссекции (удаление лимфатических коллекторов в трех анатомических областях – абдоминальная лимфаденэктомия в обьеме D2 + тотальная внутригрудная лимфодиссекция + двустороннее удаление надклю- чичных, глубоких шейных и парастернальных лимфоузлов), по данным японских авторов подобные операции из абдомино-торако-цервикального доступа позволяют улучшить выживаемость больных.

Методы лечения рака пищевода постоянно совершенствуются, во многом определяются направлениями научного поиска и традициями клиники

èмогут существенно отличаться. Так, например, в институте им. А.П. Герцена используется такая тактика.

206

При локальном раке (Т1–2N0Ì0) и возможности организовать за больным динамическое наблюдение, в ряде клиник допускаются органосохраняющие вмешательства с применением электрической или лазерной коагуляции опухоли или радикальная лучевая терапия. Если организовать динамическое наблюдение за больным невозможно – показана одномоментная радикальная операция по общепринятой методике.

При наличии выраженной дисфагии и серьезных нарушений питания на первом этапе выполняется гастростомия или энтеростомия (возможно лапароскопические) с ревизией брюшной полости. После восстановления состояния больного, вторым этапом выполняется одномоментная радикальная операция. Если состояние больного вызывает сомнения – выполняется операция Торека – Добромыслова с отсроченной (через 6 месяцев) эзофагопластикой.

При локальных опухолях (Т1-2 N0Ì0) нижнегрудного отдела пищевода возможно выполнение абдоминомедиастинальных операций (по А.Г. Савиных) с анастомозом на шее. Современные модификации абдоминомедиастинального хирургического доступа с широкой сагиттальной или поперечной диафрагмотомией и надлежащим инструментальным обеспечением позволяют под достаточным визуальным контролем выполнить резекцию нижнегрудного отдела пищевода с адекватной лимфодиссекцией.

Что касается многоэтапных операций и других видов пластики пищевода (тонкокишечная, толстокишечная, подкожная), то они применяются в настоящее время редко и только в случае необходимости.

Радикальные по обьему операции признаются паллиативными в следующихслучаях:

–когда оставлен неудаленный фрагмент опухоли или имеются отдаленные метастазы;

–имеются признаки опухолевого роста по краю резекции пищевода;

–выявлены метастазы в нескольких лимфатических коллекторах выше

èниже диафрагмы, или более чем в 8 лимфоузлах;

–опухоль выходит за пределы стенки пищевода или прорастает капсулу лимфоузла;

–обнаружены опухолевые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах;

–отмечается опухолевая инвазия лимфатических и кровеносных сосудов. Симптоматические операции, показаны в случае развития таких тя-

желых осложнений как дисфагия и пищеводно – бронхиальные свищи. В большинстве случаев в подобных ситуациях формируют гастро – или эн-

207

теростому, причем энтеростома (по Майдлю) более предпочтительна, так как уход за ней значительно проще.

Безусловно, различные «стомы» значительно ухудшают качество жизни больных, поэтому многие авторы предлагают, при возможности, выполнять больным шунтирующие операции типа эзофагофундоанастомоза или пищеводного анастомоза с антиперистальтическим желудочным трансплантатом выкроенным из большой кривизны.

Âряде случаев купировать дисфагию на достаточно длительное время позволяет установка внутрипищеводного стента, это дает возможность обеспечить больному адекватное питание и создать условия для проведения паллиативной химио-лучевой терапии.

Âведущих клиниках делают попытки оперировать больных с пищеводно- бронхиальными свищами, иногда удается выполнить им комбинированные резекции пищевода и легких. Поскольку подобные весьма сложные

èрискованные операции не продлевают жизнь больных, показания к их применению должны быть коллегиально обсуждены и обоснованы.

Проблема лечения рака пищевода не только онкологическая, но и гериатрическая. По данным Б.Е.Петерсона (1976), возраст 82% больных раком пищевода более 60 лет и 49% – более 70 лет. Для больных раком пищевода в пожилом возрасте характерно наличие сопутствующих заболеваний сердеч- но-сосудистой системы и органов дыхания. В связи с этим отмечается известный скептицизм в отношении возможности проведения хирургического

èкомбинированного лечения у больных раком пищевода и в большинстве случаев отдается предпочтение лучевой терапии.

Хирургическое лечение при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосу- дистой системы противопоказано в состоянии декомпенсации или неустойчи- вой компенсации кровообращения и органов дыхания с явлениями легочновентиляционной недостаточности IV степени. У больных с дефицитом массы тела свыше 20% риск хирургического вмешательства повышен в связи с возможностью развития послеоперационных осложнения, которые могут привестиклетальномуисходу.Присопутствующихзаболеванияхпечениипочекфункционально операбельными следует считать больных, у которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки печеночной и почечной недостаточ- ности и симптомы обострения сопутствующих заболевания.

Летальность после хирургического лечения рака пищевода зависит от типа выполненной операции. При резекции или экстирпации пищевода она колеблется в пределах от 3 до 15%, при одномоментных операциях – от 5 до 7%. Основными причинами летальных исходов являются сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония и гнойные осложнения.

208