Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции

В целом, при подозрении на злокачественную опухоль, обследование должно включать тщательный осмотр всех отделов полости рта с пальцевым исследованием зон регионарного метастазирования:

•соскоб, взятие мазков с эрозированных или язвенных поверхностей;

•пункция увеличенных лимфоузлов;

•биопсия опухоли или лимфоузлов;

•рентгенисследование;

•УЗИ области шеи;

•КТ(при наличии показаний).

Пальцевое исследование, в том числе бимануальное – в области дна полости рта, щеки, ротоглотки позволяет определить консистенцию опухоли, ее размеры, подвижность по отношению к окружающим тканям. Следует обращать внимание на подвижность языка. Отклонение языка при его высовывании в одну из сторон может свидетельствовать о наличии опухоли корня языка. При выявлении опухоли корня языка показана ларингоскопия или осмотр при помощи фиброскопа. При подозрении на поражение костных структур проводят рентгенологическое исследование – пантомографию челюстей, послойную томографию. КТ используют для определения размеров и границ распространения опухоли на прилежащие структуры.

Основным методом в диагностике рака губы и слизистой оболочки полости рта является морфологическое исследование. Решающее значение здесь принадлежит гистологическому исследованию биопсийного материала, взятого из опухоли на границе с неизмененной слизистой оболочкой.

Материал для цитологического исследования берут путем соскоба или отпечатков из язвы. Пункционную биопсию используют только при инфильтративных формах рака, протекающих без изъязвления, а также для определения наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Следует подчеркнуть, что цитологическое исследование пунктата регионарных лимфатических узлов часто оказывается малоинформативным. В этом случае необходима открытая биопсия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Лечение опухолей губы и полости рта

Лечение рака нижней губы в первую очередь зависит от распространенности опухолевого процесса и клинической формы заболевания.

В I стадии применяется хирургическое иссечение опухоли (электроэксцизия, криодеструкция) или лучевая терапия(внутритканевая, близкофокусная). Вопрос о удалении регионарных лимфатических узлов остается дискутабельным, однако многие авторы полагают, что при подозрении на их метастати-

91

ческое поражение, а, тем более, при наличии лимфогенных метастазов – показано стандартное фасциально – футлярное иссечение клетчатки подчелюстной и подбородочной областей с регионарными лимфатическими узлами.

При II стадии вначале проводится лучевая терапия (глубокая или близкофокусная), а через 2 – 3 недели выполняется хирургическое вмешательство и верхнее фасциально – футлярное иссечение шейной клетчатки с регионарными лимфатическими узлами.

При III стадии применяется двухэтапное лечение: первый этап – соче- танная лучевая терапия, после окончательной регрессии опухоли может быть выполнено удаление остатков опухоли. Второй этап – двухстороннее фасциально – футлярное иссечение шейной клетчатки, а при наличии явных метастазов – предшествующее операции дистанционое облучение зон регионарного метастазирования.

Лечение IV стадии рака нижней губы, представляет значительные трудности, и включает противовоспалительную терапию, паллиативную луче- вую терапию, регионарную химиотерапию. При возможности выполняются комбинированные операции с последующими пластически-восстанови- тельными хирургическими вмешательствами.

При лечении рецидивов рака губы, в зависимости от их размера, применяются различные виды терапии: иссечение рецидива, химио лучевая терапия.

Лечение рака органов полости рта остается трудной задачей. К настоящему времени предложено много методов, наибольшее распространение получили сочетанные и комбинированные методы. Несомненно, что хирургический способ лечения рака слизистой полости рта, примененный самостоятельно, оказался наименее эффективным. Об этом свидетельствуют прежние и современные исследования многих авторов.

Âто же время, техника хирургического вмешательства в общем плане комбинированного и комплексного лечения имеет большое значение и в значительной степени определяет отдаленные результаты .

Âпоследние десятилетия достигнуты определенные успехи в совершенствовании традиционных и разработке новых методов лечения больных раком рассматриваемой локализации. В первую очередь, это связано с успехами в развитии лазерныхтехнологий–использованиивысокоэнергетическихлазеровдлярассече- ния тканей, иссечения, испарения опухоли. Широкое применение получила криодеструкция опухолей слизистой оболочки полости рта. Совершенствуются методики многокомпонентной химиотерапии, пути введения химиопрепаратов. Не следуеттакжезабыватьозначительныхуспехахвлеченииэтойкатегориибольных, которые были достигнуты благодаря разработке методов первичной пластики и отсроченных реконструктивно-восстановительных операций с использованием васкуляризированных и реваскуляризированных трансплантатов.

92

Лицо и голова в целом и полость рта в частности, являясь заметными частями тела человека, давно привлекали к себе внимание хирургов. Еще с доисторических времен к нам дошли сведения о попытках проведения реконструктивных операций в этих анатомических зонах. Бурное развитие хирургии во второй половине Х1Х века с началом эры асептики и антисептики, послужило мощнымтолчкомкизучениюметодовхирургическоголеченияопухолейгубыи полости рта, а также реконструкции возникающих дефектов. В целом хирурги- ческий метод прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до расширенныхикомбинированныхоперативныхвмешательств.ДостаточновспомнитьфамилииизвестныххирурговсвоеговремениDupuytren(1812),Graefe(1822), Gensoul(1827),Dieffenbach(1845),Weber(1866),vonLangenbeck(1875),которые произвели первые операции по поводу различных опухолей этой зоны.

Сегодня в литературе широко описывается хирургическое лечение рака слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюсти и твердого неба. Есть сторонники иссечения только опухоли, без резекции нижней челюсти, другие авторы предлагают всегда резецировать нижнюю че- люсть – частично или полностью.

Местнораспространенные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта являются показанием к выполнению комбинированных и расширенных операций с широким иссечением прилежащих структур, включая язык, челюстно-язычные желобки, тело или ветви нижней челюсти, слизистую оболочку щеки, шейные лимфатические узлы. Для закрытия образовавшихся дефектов требуются сложные пластические операции.

Обширные дефекты, образовавшиеся после резекции языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти целесообразно замещать кожно-мышечными лоскутами, заготовленными на шее или на передней грудной стенке, а также филатовским стеблем. При раке слизистой оболочки дна полости рта выполняют аналогичные комбинированные хирургические вмешательства, как при раке языка.

Приракеслизистойоболочкиальвеолярногоотростканижнейчелюститолько при I стадии возможна его резекция на уровне верхушек корней, в остальных случаях показано удаление фрагмента или половины нижней челюсти одновременно с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки или операцией Крайля при наличии пораженных метастазами лимфатических узлов.

При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти выполняют резекцию верхней челюсти. Послеоперационные дефекты замещают обтурационными протезами.

При раке слизистой оболочки щеки I стадии проводят электроиссече- ние опухоли или криодеструкцию остаточной опухоли после предоперационной лучевой или химиолучевой терапии, или терморадиотерапии. В

93

остальных случаях выполняют различные по объему комбинированные операции, в зависимости от распространенности опухоли и вовлечения в процесс тех или иных анатомических образований.

Если имеется прорастание опухолью кожи, производят электроиссече- ние опухоли с образованием сквозных дефектов щеки, с одномоментной или отсроченной их пластикой. Прорастание опухоли в задние отделы с поражением ретромолярной области, жевательных мышц служит показанием к удалению с экзартикуляцией нижней челюсти.

Âцелом,хирургическийметодкаксамостоятельныйдолжениспользоваться пооченьузкимпоказаниям–приракеслизистойоболочкиальвеолярныхкраев верхней и нижней челюсти и щек, в раннем периоде его развития (1 стадия) и при локализации в передней половине полости рта. Все другие злокачественные новообразования подлежат только комбинированному лечению.

ÂРоссийском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина разработан следующий алгоритм комбинированного лечения опухолей полости рта:

Âбольшинстве случаев при раке языка и слизистой оболочки полости рта выбор варианта лечения первичной опухоли и регионарных метастазов лежит между лучевой терапией, операцией и их комбинацией.

Âтом случае, когда используются хирургический и лучевой методы ле- чения, один из них должен обязательно осуществляться в, так называемом,

94

радикальном объеме. В частности, предоперационная лучевая терапия создает условия для удаления больших опухолей, но это не значит что объем последующего хирургического вмешательства может быть уменьшен. В подобных случаях возможно применение функционально – щадящих операций, которые выполняются в пределах одной или двух анатомических областей и не приводят к функциональным или косметическим нарушениям. Показаниями к подобным операциям или криодеструкции являются:

•наличие выраженного (75% и более) эффекта от предшествующей консервативной терапии (максимальный размер опухоли не более 2см.);

•локализация первичной опухоли в пределах одной анатомической области;

•экзофитная или язвенная формы роста опухоли;

•отсутствие регионарных метастазов.

Сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного (операция + облучение) лечения показывает, что радиотерапия уменьшает частоту рецидивов, задерживает развитие отдаленных метастазов, сокращает число смертей, непосредственно связанных с прогрессированием опухолевого процесса.

Если принимается решение о проведении только лучевого лечения, то лечебная (радикальная) суммарная доза для рака языка и слизистой оболоч- ки полости рта определяется в зависимости от размера опухоли. Так, при категории Т1 она составляет 60-65Гр ( разовая очаговая доза2Гр, 1 раз в день, 5 раз в неделю), при Т2 – 70Гр, при Т3-4 – более 70Гр.

Повышение СОД более 70Гр должно осуществляться или в условиях комформного облучения или путем сочетания дистанционного и внутритканевого облучения. Весьма желательно и оправданно с радиобиологических позиций подведениедобавочнойлучевойнагрузкинаопухольспомощьюэлектронного пучка, генерируемого высокоэнергетическими линейными ускорителями.

Химиотерапия играет при опухолях полости рта в основном вспомогательнуюроль.Вместестем,полихимиотерапия,включающаякомбинациипрепаратов платины, метотрексата, блеомицина и 5-фторурацила, показав высокую эффективность сначала при лечении рецидивов рака указанных локализаций, а затем – в качестве индукционной терапии, стала эффективным методом лечения, особенно при запущенном опухолевом процессе. Высокая частота полных и частичных клинических ответов после неоадьювантной химиотерапии позволяет в ряде случаев достичь увеличения безрецидивной и общей выживаемости, а иногда и сохранения пораженного опухолью органа.

В Донецком противоопухолевом центре разработана и с успехом применяется регионарная внутриартериальная полихимиотерапия с катетеризацией ветвей наружной сонной артерии, позволяющая в ряде случаев добиться положительного эффекта в неоадьювантном и адьювантном режиме.

95

Установлено, что отсутствие эффекта от первого курса химиотерапии с высокой степенью достоверности свидетельствует о нечувствительности опухоли к химио-лучевой терапии, в то же время, выраженная регрессия опухоли позволяет рассчитывать, особенно при дальнейшем нарастании эффекта, на успешное излечение.

Прогноз и результаты лечения

Стойкого излечения при раке нижней губы удается достичь в 60 – 70% случаев, 5-летняя выживаемость при 1 – 11 стадиях заболевания 97 – 100%, при 111 стадии заболевания 67 – 80%, при IV стадии – до 55%.

Лечение больных раком слизистой оболочки полости рта до сих пор остается нерешенной проблемой, показатель 5-летней выживаемости для всех стадий достигает30-43%,приI-IIстадияхзаболевания–64–96%,приIIIстадиизаболе- вания 15 – 37%. И это при том, что опухоли, локализующиеся в этой зоне, относятсяквизуальнымлокализациям.Наиболеезначимымипрогностическимифакторамиявляются:длительностьразвитияопухоли,ее морфологическиехарактеристики, размеры, глубина инвазии, форма роста, наличие метастазов. При Т1 послехирургическогоилилучевоголечения5–летняявыживаемостьсоставляет 75 – 85%, при Т2 – 50 – 65%, ïðè Ò3 после комбинированной терапии – 30 – 40%.

При местнораспространенном раке полости рта результаты выживаемости во многом зависят от наличия регионарных метастазов: при N1 – пятилетняя выживаемость достигает 70 –75%, при N2 – двухлетняя выживаемость равна 36%, при N3 все больные погибают в течение двух лет. Во всех случаях показатели выживаемости значительно выше после комбинированного лечения.

Улучшение результатов лечение опухолей губы, слизистой полости рта и языка связано, прежде всего, с улучшением ранней диагностики, выявлением и своевременным лечением предопухолевых заболеваний.

Диспансеризация больных

В течение первого полугодия после лечения наблюдение за больными осуществляется ежемесячно, во втором полугодии – через 1,5 – 2 месяца. На втором году больных обследуют ежеквартально, с третьего года – через 4 – 6 месяцев, после пяти лет – один – два раза в год.

Профилактика опухолей полости рта и губы

Профилактика развития злокачественных опухолей полости рта заклю- чается, прежде всего, в устранении потенциально канцерогенных факторов внешней среды, в том числе:

• устранение длительного воздействие неблагоприятных метеорологи- ческих факторов(солнечная радиация, ветер, колебания температуры,

96

ионизирующие воздействия) и эффективная защита (повязки, маски, мази) лиц, которые вынужденно(в связи с профессией или образом жизни) подвергаются влиянию указанных факторов;

•устранение местного и общего воздействия известных эндо– и экзогенных канцерогенов( табака, алкоголя, волокон асбеста, соединений мышьяка, ртути, жидких смол, продуктов перегонки нефти);

•борьба с вредными привычками ( курение сигар, трубки, сигарет; употребление крепких и суррогатных алкогольных напитков; употребление острых приправ и горячей пищи; жевание табака, наса, бетеля и т.д.),

•своевременное устранение хронического травмирования и прикусывания слизистой некачественными зубними протезами, острыми краями зубов, коронок; давления мундштуком трубки, сигареты и т.д.;

•своевременное лечение вирусных инфекций (Herpes zoster), воспалительных и грибковых заболеваний красной каймы губ;

•правильное питание, употребление очищенной воды и продуктов не содержащих канцерогены, употребление свежих овощей и фруктов, устранение травмирующего влияния пищи(горячая пища, мелкие кости, шелуха и т.д.) устранение дефицита в пище бетакаротинов, витаминов А, Е, С;

•диспансеризация и своевременное обследование больных с хроническими заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы.

97

ГЛАВА V

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Член.-корр.АМНУкраины,профессорДуманскийЮ.В.,профессорЯковецЮ.И.

Заболеваемость

Ракщитовиднойжелезы(РЩЖ)неявляетсяредкойонкологическойпатологией, хотя и занимает место во второй десятке в структуре заболеваемости. На его долюприходитсяоколо1%всехзлокачественныхопухолей.Повышенныйинтерес кэтойнозологическойформесвязанскатастрофой,произошедшейнаЧернобыльской АЭС и ее последствиями. Исследованиями была подтверждена гипотеза о ролипредшествующегоионизирующегооблучениявпроисхожденииРЩЖ.Вэтой связи заболеваемость в Украине на протяжении ряда лет имеет тенденцию к увеличению. Так, если в 1991 году заболеваемость в Украине составила 2,7 случая на 100000 населения, то уже в 1995- 3,3, а в 2004 – соответственно – 4,8. Смертность от РЩЖ в 2004 году в Украине составила 0,8 случая на 100 000 населения (у жен- щин–0,9,умужчинсоответственно–0,6).Самаявысокаясмертностьнаблюдается

âЖитомирской(1,3),Запорожской(1,2),Полтавской(1,2)областях,асамаянизкая

âХмельницкой(0,4),Николаевской(0,4)иИвано-Франковской(0,4).

Этиология рака щитовидной железы

ПоданнымВОЗзапоследние30летзаболеваемостьРЩЖвмирепрактически утроилась за счет лиц молодого и среднего возраста. Подъем заболеваемости наступаетначетвертомдесятилетиижизникакумужчин,такиуженщин.Именно вэтомвозрастеубольшинствабольныхотмечаютсядисгормональныенарушения, вызывающиеповышеннуютиреотропнуюстимуляциюгипофиза.Имеетзначение такженаследственнаяпредрасположеность,лечениетиреостатическимипрепаратами, недостаток алиментарного йода в эндемичных районах и ряд других факторов.Вэкспериментебылотакжедоказано,чтоповышениесодержаниятиреотропного гормона гипофиза в крови является ведущим этиопатогенетическим факторомвразвитииопухолейщитовиднойжелезы.Вклиникеэтоположениененашло должного подтверждения, так как уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови большинствабольныхнеотличаетсяоттаковогоуздоровых.Темнеменее,ниодин из исследователей не отрицает значения ТТГ в генезе рака щитовидной железы.

Предраковые заболевания и состояния

В настоящее время большинство специалистов отмечают связь РЩЖ с зобом и аденомой. Более того, существует определенная корреляция между распространенностью эндемического зоба и раком. При узловом зобе возникновение РЩЖ наблюдается у 10-22% пациентов. Факторами, способствующими развитию рака в очагах эндемического зоба, считаются: длительное существование узлового и диффузно-узлового зоба с нормальной

98

или пониженной функцией органа, предшествующие заболеванию нарушения функции эндокринной системы, длительно существующий дефицит некоторых микроэлементов (йод, медь, кобальт) в окружающей среде.

Установлено также, что дефицит йода в организме человека является основной причиной гиперплазии щитовидной железы. В большинстве слу- чаев такая гиперплазия носит компенсаторный характер, хотя в ряде случа- ев может стать и необратимой.

В целом следует отметить, что развитию злокачественной опухоли щитовидной железы нередко предшествуют узловой зоб, диффузная гиперплазия, носящая обратимый или необратимый характер, узловая гиперплазия, аденома щитовидной железы.

Морфологическая характеристика опухолей щитовидной железы

Функция щитовидной железы связана с обменом йода. Тиреотропный гормонвыполняетглавнымобразомфункциюрегуляторапроцессаокислениявклетках.Разницамеждууровнемметаболизмавклеткахприотсутствиитиреоидного гормона и уровнем метаболизма в норме обусловливается действием этого гормона. Тиреоидный гормон вырабатывается, накапливается и выделяется в соответствии с потребностями тканей и снабжением организма йодом. В щитовидной железе обнаружены парафолликулярные, или С-клетки, продуцирующие полипептидный гормон кальцитонин. Получены данные о происхождении С- клеток из ультимобронхиальных телец-дериватов 4-й жаберной дуги.

С-клетки щитовидной железы наряду с клетками каротидных телец, адреналин – и норадреналинпродуцирующими клетками надпочечников, клетками передней доли гипофиза, гастрин-продуцирующими клетками желудка и другими клетками, вырабатывающими полипептидные гормоны и способными к активному накоплению предшественников моноаминов и их декарбоксилированию, входят в так называемую АПУД-систему.

Âщитовидной железе открыта также мощная клеточная система, накапливающая биогенный моноамин-серотонин, это так называемые клетки Ашкинази или В-клетки.

Фолликулярные клетки, продуцирующие главный гормон щитовидной железы – тироксин, обозначают как А-клетки. Описанная номенклатура клеток удобна для пользования вследствие ее кратности и отвечает функциональному началу, заложенному в этих клетках.

Âнастоящее время обсуждаются вопросы гистогенеза различных клеточных популяций щитовидной железы. Предполагается, что В-клетки также имеют общий источник развития с фолликулярными А-клетками. Но в целом не вызывает сомнений тот факт, что в щитовидной железе существуют самостоятельные группы А-, В- и С-клеток.

99