Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции

При определении распространенности опухолевого процесса учитывается порежение лимфатических узлов в различных анатомических зонах.

Лимфатические области могут включать несколько зон:

А. Правые шейные+правые над – и подключичные лимфоузлы. Б. Левые шейные+левые над – и подключичные лимфоузлы.

В.Лимфоузлыправого/левогокорнейлегких+медиастинальныелимфоузлы. Г. Правые аксилярные лимфоузлы.

Д. Левые аксилярные лимфоузлы.

Е. Верхние абдоминальные лимфоузлы: чревные+ворот селезенки+ворот печени+селезенка.

Ж.Нижниеабдоминальныелимфоузлы:парааортальные+мезентериальные. З. Правые подвздошные лимфоузлы.

И. Левые подвздошные лимфоузлы.

К. Правые паховые + правые бедренные лимфоузлы. Л. Левые паховые + левые бедренные лимфоузлы.

579

Диагностика лимфогранулематоза

Диагноз ЛГМ устанавливается на основании клинической картины, изменений крови и данных рентгенологического исследования. При наличии увеличенных лимфатических узлов в той или иной области тела обычно необходима дифференциальная диагностика не только с неопухолевым процессом (туберкулезом, хроническим неспецифическим лимфаденитом), но и с вторичным поражением лимфоузлов метастазами анонимной опухоли.

Следует иметь в виду, что клинических критериев диагностики лимфогранулематоза не существует, поэтому обязательным является гистологическое подтверждение диагноза.

План обследования должен включать:

–сбор анамнеза, выявление жалоб и симптомов интоксикации (лихорадка, потливость, кожный зуд, похудание);

–осмотр, пальпация периферических лимфоузлов (шейные, надключич- ные, подмышечные, паховые, локтевые), пальпация брюшной полости (пе- чень, селезенка, забрюшинные и подвздошные лимфоузлы);

–пункционная и/или инцизионная биопсия с гистологическим(при не- обходимости-иммуногистологическим)исследованием;

–лабораторные исследования: полный анализ крови, лейкоцитарная формула, щелочная фосфатаза, биохимические показатели;

–УЗИ печени, селезенки, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, почек, периферических лимфоузлов (особенно недоступных для паль- пации-подключичных, шейных);

–радиоизотопное сканирование скелета с последующим рентгенологи- ческим подтверждением очагов костной деструкции (спиральная КТ);

–билатеральная трепанбиопсия подвздошных костей для морфологи- ческого подтверждения поражения костного мозга;

–дополнительные методы обследования: ларингоскопия и фибробронхоскопия для выявления поражения кольца Вальдейера, МРТ головного мозга, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с целью выявления субклинических очагов поражения и уточнения распространенности процесса.

Лечение лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз стал одним из первых опухолевых заболеваний, которое в 70-х годах прошлого столетия было признано потенциально излечи- мым. Основным методом лечения ЛГМ в настоящее время является комбинированная химио-лучевая терапия, тактика которой определяется на основании определения стадии заболевания с учетом прогностических факторов.

Наиболее распространенными являются факторы риска разработанные германскими специалистами (German Hodgkin,s Lymphoma Group):

580

•массивное поражение медиастинальных лимфоузлов – МТИ более или равно 0,33;

•поражение 3 или более лимфатических зон;

СОЭ более 30мм./час при наличии симптомов интоксикации – Б; СОЭ более 50мм./час без симптомов интоксикации –А.

На основании применения факторов риска формируются прогностические группы с различной тактикой лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Прогностические группы:

1)благоприятная: IА – IIА стадии без факторов риска;

2)промежуточная: IА-Б, IIА-Б стадии с факторами риска;

3)неблагопрятная: IА-Б, IIА стадии с МТИ более 0,33; IIБ стадия с факторами риска и МТИ более 0,33; III и IV стадии.

Лечение больных благоприятной прогностической группы

Стандартное лечение больных благоприятной группы включает 4 цикла полихимиотерапии по схемеABVD (реже другие схемы ПХТ 1-й линии), затем, через 2 – 3 недели после последнего введения химиопрепаратов, на- чинается лучевая терапия на зоны первоначального поражения с разовой дозой (РОД) –1,8 – 2,0 Гр., 5 дней в неделю, до курсовой дозы (СОД) – 36-40Гр. Подобная схема лечения позволяет добиться полной ремиссии у 98% больных с 5-летней выживаемостью до 98-100%.

Лечение больных промежуточной прогностической группы

Лечение больных промежуточной группы включает 6 циклов полихимиотерапии, главным образом по схеме ABVD, затем, на 1421 день после последнего введения химиопрепаратов, начинается лучевая терапия на зоны первоначального поражения с разовой дозой (РОД) –1,8 – 2,0 Гр., 5 дней в неделю, до курсовой дозы (СОД) – 36-40Гр. Подобная схема лечения позволяет добиться полной ремиссии у 79-90% больных с 5-летней выживаемостью до 85-90%.

Лечение больных неблагоприятной прогностической группы

В лечении этой группы больных наиболее распространена программа BEACOPP с лучевой терапией. Базовая схема BEACOPP включает 8 курсов ПХТ: циклофосфан –650 мг/м2 в 1-й день; доксорубицин 25 мг/м2 в 1-й день; этопозид 100мг/м2 1-3 дни; прокарбазин 100мг/м2 1-7 дни; преднизолон 40мг/м2 1-14 дни; винкристин 1,4 мг/м2 в 8 день; блеомицин 10мг/м2 в 8 день. Циклы лечения повторяются каждые 3 недели.

После окончания ПХТ при уменьшении опухоли на 50-70% проводится лучевая терапия на остаточные лимфоузлы и/или зоны первоначального поражения до курсовой дозы (СОД) – 30-36 Гр. Программа BEACOPPпозволяет добиться полной ремиссии у 90% больных с 5-летней выживаемостью до 85-96%.

581

Высокодозная химиотерапия лимфогранулематоза

Высокодозная химиотерапия (ВДХ) применяется для лечения ранних рецидивов ЛГМ и проводится в специализированных клиниках, где больные, для профилактики инфекционных осложнений, находятся в изолированных боксах с ламинарным потоком стерильного воздуха. После проведения ВДХ выполняется пересадка аутологичных клеток предшественников кроветворения. Наиболее распространенные схемы ВДХ: ВЕАМ (кармусти- н+этопозид+цитарабин+мелфолан), CBV (циклофосфамид+этопозид +кармустин). ВДХ позволяет увеличить число полных ремиссий с 40% до 6080%, а 3-летнюю безрецидивную выживаемость с 10% до 40-60%.

Диспансеризация больных лимфогранулематозом

Больные ЛГМ в полной ремиссии подлежат длительному динамическому наблюдению с целью выявления возможных рецидивов заболевания. На первом году обследование, включающее спиральную КТ, УЗИ, клини- ческий и биохимический анализы крови – проводится 3-4 раза, затем – 2 раза в год и, начиная с 3 года – ежегодно на протяжении последующих 5 лет. До 50% рецидивов возникают в первый год наблюдения, развитие рецидива ЛГМ после 5 лет наблюдения бывает редко, поэтому в дальнейшем контрольные исследования можно проводить 1 раз в 1-2 года.

Поскольку ЛГМ часто поражает молодых женщин детородного возраста, следует иметь в виду, что беременность и роды в периоде стойкой ремиссии (через 5 лет после окончания лечения) не ухудшают прогноза и не увеличивают частоту рецидивов заболевания. Однако беременность в первые 3 года ремиссии не желательна в связи с возрастанием риска развития рецидива (до 44%), поэтому во время лечения и в течение 5 лет после его окончания целесообразно предохранение от беременности.

При выявлении ЛГМ на фоне беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально, но в первом триместре необходимость проведения химио-лучевой терапии требует прерывания беременности. Во время лече- ния с целью защиты яичников молодым женщинам назначают препараты подавляющие овуляцию (низкодозированные оральные контрацептивы).

Через 10-15 лет после окончания лечения возрастает риск развития поздних осложнений. Среди поздних осложнений лечения ЛГМ наиболее часто встречаются: нарушения функции щитовидной железы, сердечно-со- судистые заболевания, постлучевые пульмониты, дисфункция яичников, инфекции, развитие других злокачественных опухолей.

582