Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции

могут быть отнесены: стадия заболевания, гистологический тип и дифференцировка опухоли, а также объем неудаленных опухолевых масс при циторедуктивных операциях.

Стадия РЯ является главным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемостьбольныхРЯраннихIAиIBстадий,высокоиумереннодифференцированных форм (G1 è G2) превышает 90%. Выживаемость больных в ранних стадиях, но с прогностически неблагоприятными факторами, снижается до 40%.

По мнению большинства клиницистов, к неблагоприятным прогностическим факторам для ранних стадий РЯ (I-IIA) должны быть отнесены:

–прорастание опухолью капсулы кисты или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости (IC стадия);

–вскрытие капсулы опухоли при хирургических манипуляциях, массивные сращения и спайки опухоли с окружающими тканями;

–низкая дифференцировка (G3);

–светлоклеточная гистоструктура (мезонефроидный рак),

–высокая митотическая активность, анеуплодия, высокая экспрессия мутаций гена р53.

Âклинической практике из всех перечисленных прогностических факторов для ранних стадий РЯ рекомендовано выделять группы с высоким и низким риском развития рецидивов заболевания:

–группа низкого риска – опухоли высокой дифференцировки (G1) IA и IB стадии;

–группа высокого риска – опухоли с умеренной и низкой дифференци-

ровкой (G2,3) IAи IB стадий и светлоклеточного гистотипа; опухоли IC и IIA стадий всех гистотипов с различной дифференцировкой.

Пятилетняя выживаемость больных РЯ III стадии колеблется от 15 до 20%, а при IV стадии снижается до 5% и менее. Объем оставшихся опухолевых масс после циторедуктивных операций при распространенном раке яичников остается наиболее важным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость больных РЯ III стадии достигает 35% после оптимальных циторедуктивных операций (объем оставшихся опухолевых масс не превышает 1-2 см в диаметре) с последующей комбинированной химиотерапией препаратами платины. Гистологический тип опухоли и ее дифференцировка при распространенном РЯ не имеют большого прогностического значения в отличие от ранних стадий заболевания, хотя некоторые клиницисты отмечают худший прогноз при светлоклеточных и муцинозных карциномах яичников. Возраст больных, особенно при распространенном РЯ, также имеет прогностическое значение. Медиана выживаемости больных моложе 65 лет на 2 года больше, чем у больных старше 65 лет. Нема-

559

ловажное значение имеет также общий клинический статус больной диссеминированным РЯ к моменту начала лечения.

Кроме того, современные молекулярно-генетические исследования указывают на прогностическое значение онкогенов (her-2/neu, p21), супрессорных генов (р53, р16, pRB) и показателей лекарственной чувствительности (Pgp, LRP, MRP, GST, BAX), но не имеющих, к сожалению, еще широкого клинического применения.

Выбор варианта комбинированного лечения РЯ во многом зависит от выявленных клинико-морфологических прогностических факторов заболевания.

Хирургическая анатомия яичников

Яичники (ovariorum) парное образование размером 2,5х1,5х1,0 см. Они имеют маточный конец, к которому прикрепляется собственная связка яичника (lig.ovariiproprium),фиксирующаяегокматочномууглу.Походуэтойсвязкирасполагаются анастомозы между яичниковой и маточной артериями. К верхнему, или трубному концу яичника фиксирована подвешивающая связка яичника. У яичника различают два края: передний, фиксированный к широкой связке матки, и задний – свободный, обращенный в направлении прямой кишки. Яичник имеет две поверхности – медиальную, обращенную в полость таза и соприкасающуюся с тазовыми органами, и латеральную, обращенную к стенке таза. Наружный покров яичника образован зародышевым эпителием, а не брюшиной, обусловливающим матовость яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз. Здесь, вблизи бифуркации общей под- вздошнойартерии,образуетсяуглубление–яичниковаяямка(fossaovarica).

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, которая берет начало от аорты на уровне L1 позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника соединяются между собой. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену.

Лимфоотток – в аортальные и подвздошные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями маточно-влагалищного сплетения.

Клиника рака яичников

Клиническая картина РЯ крайне неспецифична. Связано это в первую очередь с большой вариабельностью злокачественных опухолей яичников, объединенных общим термином «рак». Симптомы заболевания, как правило, появляются лишь при значительной распространенности процесса. Исключение составляют злокачественные новообразования стромы полового тяжа. В этом случае, гормональные сдвиги при гормонально-активных опухолях характеризуются гиперэстрогенизмом или андрогенизацией.

560

Êнаиболее ранним и часто встречающимся симптомам при злокачественных опухолях яичников относятся болевые ощущения разной интенсивности: от легкой боли, обозначаемой больными как потягивание внизу живота, до выраженной, требующей приема аналгетиков. Иногда больные отмечают тяжесть внизу живота. В ряде случаев боли в брюшной полости не имеют четкой локализации, либо не характерны для данного заболевания. Они могут прекращаться на более или менее длительные промежутки времени. Известны примеры, когда заболевание впервые проявлялось внезапными острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы.

Âэтом случае больным показано срочное хирургическое вмешательство.

Êчислу довольно ранних, но относительно редких симптомов РЯ относятся

расстройствамочеиспусканияилинарушениеактадефекации.Механизмэтих симптомов довольно прост – давление опухоли, расположенной кпереди или кзадиотматки,насоответствующиеструктуры.Первымсимптомомможетбыть такжебыстроеувеличениеживотавразмерах.Вэтомслучаебольныеотмечают затрудненное дыхание, быстрое насыщение пищей во время еды.

Êсимптомам запущенного опухолевого процесса относятся: ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, похудание, одышка. Болевой синдром выражен более ярко, чаще отмечается вздутие кишечника. Это связано с большим объемом опухоли, возникновением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, создающими затруднения при отхождении кала, газов, накоплением асцитической жидкости, появлением гидроторакса.

Прогрессированиюопухолииногдасопутствуетповышениетемпературытела, связанноесчастичнымраспадомрастущихопухолевыхузлов,дегенеративными изменениями. Исследование периферической крови позволяет обнаружить лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Эти признаки также обусловлены возникающими в опухоли очагами некроза и воспаления. Асцит и гидроторакс, как правило, являются сигналом обширной диссеминации злокачественного процесса.

Частота метастазирования РЯ в различные органы колеблется от 52 до 93% и зависит главным образом от гистологической структуры опухоли яич- ников. При эпителиальных опухолях яичников наблюдается чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости. На 2-ом месте по частоте метастазирования стоит большой сальник 60-80%, с развитием асцита, в начальных стадиях серозного, на поздних стадиях – геморрагического, на 3-ем – лимфатические узлы. В первую очередь и наиболее часто поражаются регионарные для яичников парааортальные лимфатические узлы на уровне поясничных позвонков (15-20%). При герминогенных опухолях и стромы по-

561

лового тяжа более распространенным путем метастазирования является лимфогенный. Различают три типа распространения РЯ:

1.Непосредственный рост опухоли с прорастанием капсулы и переходом на соседние органы. Раковая опухоль может прорастать в просвет прямой кишки, в надвлагалищную часть шейки матки. При межсвязочном расположении опухоли – в клетчатку малого таза и в область подвздошных сосудов.

2.Диссеминация процесса по брюшине и, в первую очередь, поражение тазовой брюшины (прямокишечно-маточное углубление и широкие связки), затем сальника, брюшины кишечника и париетальной брюшины.

3. Распространение по току лимфы: вначале в парааортальные, затем в забрюшинные лимфатические узлы, затем – в главный лимфатический проток. В процесс вовлекается лимфатическая система верхнего отдела брюшной и плевральной полостей. Надключичные и шейные узлы, преимущественно левосторонние.

Довольно часто метастазы возникают в глиссоновой капсуле печени и поддиафрагмальном пространстве. Метастазы в костный мозг возникают у 30% больных с I-III стадиями заболевания. У этой категории больных зна- чительно чаще (70%) возникают рецидивы заболевания, по сравнению с больными у которых поражение костного мозга выявлено не было (40%).

Нередки случаи возникновения метастатического плеврита. Относительно редко возникают метастазы в печень, легкие, другие органы, хотя возможно возникновение метастазов в легкие через много лет после операции.

Рецидив РЯ чаще локализуется в области малого таза.

Диагностика опухолей яичников

С учетом клинических проявлений, распознавание злокачественных опухолей яичников в далеко зашедшей стадии не представляет значительных трудностей. Изучение причин запущенности показало, что более чем в четверти случаев промедление с лечением происходит по вине самой больной и в трети случаев – по вине врачей.

Довольно большая часть больных обращается к врачу в течение первого месяца после появления симптомов заболевания, однако почти 75% из них уже при первичном осмотре имеют 3- 4 стадии РЯ.

Эти данные свидетельствуют о том, что основной задачей в области диагностики является активное выявление больных, еще до начала появления симптомов заболевания.

В то же время следует отметить, что сегодня не существует универсального метода ранней диагностики РЯ, позволяющего с высокой степенью достоверности установить диагноз.

562

Когда говорят о своевременной диагностике, подразумевается целый комплекс диагностических мероприятий, проведение которых способствует выявлению начальных стадий РЯ.

При проведении профилактических осмотров очень важно не только стремиться выявить больных с опухолями яичников, но также и женщин, которые могут быть отнесены к группам повышенного риска.

Важное значение в системе обследования женщин с целью выявления ранних стадий и пролиферирующих форм опухолей яичников, имеет правильно и целенаправленно собранный анамнез. При этом следует помнить, что симптоматология заболевания может быть либо очень скудной или вообще отсутствовать.

Схема сбора анамнеза при подозрении на опухоль яичников выглядит следующим образом:

1.Выявление жалоб, их точная характеристика.

2.Изменение общего состояния за последнее время (легкая слабость, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, вялость, адинамия).

3.Менструальная функция (первая менструация, возраст в котором она появилась установились ли сразу, продолжительность, интервалы, количе- ство теряемой крови, болезненность, регулярность цикла в течение всей жизни, продолжительность цикла).

4.Начало половой жизни, регулярность, характер libido. Использование контрацептивов.

5.Детородная функция (общее число беременностей и родов, их тече- ние и характер, число абортов, сроки и характеристика каждого).Если беременности отсутствоваливыяснить причину бесплодия.

6.Перенесенные гинекологические заболевания (какие, когда, связь их с родами и абортами). Характер проводимого лечения. Операции (когда, какие, по какому поводу, их исход).

7.Наследственные факторы.

После тщательно собранного анамнеза приступают к гинекологическому исследованию которое производится при помощи зеркал с последующим ректальновагинальным исследованием. Таким образом удается, при наличии злокачественной опухоли яичников, определить наличие метастатических опухолевых узлов, локализующихся в маточно-прямокишечном пространстве. Кроме того, исследование позволяет произвести тщательную ревизию параметральных пространств с обеих сторон, через которые довольно часто удается определить нижний полюс опухоли яичника.

563

Âпроцессе осмотра выясняется отношение опухоли к матке, прямой кишке, другим окружающим тканям и органам. Необходимо также установить характер поверхности опухоли, ее консистенцию, размеры, определить, если это имеет место, наличие свободной жидкости в брюшной полости и грудной клетке. Обязательной пальпации подлежит область большого сальника, который, при наличии злокачественной опухоли яичников, может представляться бугристым или с мелкозернистой поверхностью, что свидетельствует о его метастатическом поражении.

Данные пальпации следует сопоставить с возрастом больной, характером менструальнойфункции,жалобамиианамнезом.Этопозволитболееправильно их интерпретировать и провести дифференциальную диагностику.

Âтом случае, когда свободная жидкость в брюшной полости не определяется, метастазы в малом тазу отчетливо не пальпируются, нет метастати- ческого поражения большого сальника, жалобы у больной либо отсутствуют, либо довольно неопределенные, а опухоль яичника небольшая, подвижная, с гладкой поверхностью, и консистенция ее однородная, вопрос об уточ- нении диагноза стоит довольно остро.

Âподобных случаях должен быть использован весь набор необходимых дополнительных методов исследования, который позволит составить программу лечения, адекватную распространенности опухолевого процесса и общему состоянию больной.

Âнастоящее время цитологическое исследование у больных со злокаче- ственными опухолями яичников широко используется в целях морфологи- ческой верификации клинического диагноза. Материалом для цитологического исследования может служить любой клеточный субстрат, взятый как во время обследования, так и во время хирургического вмешательства.

Âслучае, когда цитологический метод используется для определения степени распространения опухолевого процесса перед началом лечения, материалом для исследования может служить аспират из полости матки (опухолевые клетки попадают из брюшной полости по маточным трубам в полость матки, особенно при асците), пунктат паховых лимфатических узлов.

Наиболее информативно исследование асцитической или плевральной жидкости, а также пунктата из опухолевой ткани, установить наличие клеток злокачественной опухоли удается в 70-90% случаев.

Большое значение придается анализу так называемых мазков-отпечат- ков, которые подвергаются срочному цитологическому исследованию во время выполнения первичной циторедуктивной операции, а также операции типа second look.

564

Мазки-отпечатки берутся из мест наиболее частой локализации метастазов рака яичников: брюшины малого таза и его боковых стенок, поверхности большого сальника, капсулы печени поверхности диафрагмы, поверхности яичников, пораженных опухолевым процессом. После операции, при изучении секционного материала, мазки-отпечатки можно взять с поверхности разреза опухоли.

Âцелом следует отметить, что цитологическое исследование является ведущим методом диагностики РЯ, а также способом контроля за эффективностью проводимого лечения.

Рутинными методами, которые еще и сегодня используются в диагностике РЯ, являются крупнокадровая флюорография, рентгенография и КТ органов грудной клетки и органов желудочно-кишечного тракта, которые позволяют обнаружить метастазы в легких, а также подтвердить или исключить метастатический плеврит, уточнить характер опухолевого процесса.

Обнаружение жидкости в плевральной полости у больной раком яич- ников значительно осложняет дальнейшее течение заболевания и говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе.

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта является обязательным, так как позволяет уточнить характер опухоли яич- ников. Довольно часто следствием запущенного опухолевого процесса в желудке у женщин являются метастазы в яичникиметастазы Крукенберга.

Âплан исследования обязательно должна быть включена и рентгенография толстой кишки, которая помогает исключить первичную опухоль кишки,

àтакже выяснить взаимоотношения органов малого таза. Данному исследованию должна предшествовать ректороманоскопия, которая дает возможность оценить состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок.

Âряде случаев ведущим симптомом рака яичников является частичная и полная кишечная непроходимость. В этом случае рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости) позволяет выявить чаши Клойбера.

Как правило, подобная симптоматология отмечается у больных при далеко зашедших стадиях рака яичников. В связи с этим предпочтительнее стараться ликвидировать эти явления консервативными способами, так как практически у всех больных они обусловлены выраженным спаечным процессом, связанным с канцероматозом опухоли по брюшине, брыжейке тонкой и толстой кишки и что самое главное, по самой серозной оболочке кишечника. Подобное распространение опухоли делает нецелесообразными попытки разъединения спаек, наложение обходных соустий или формиро-

565

вание кишечной стромы, так как это не приведет к разрешению кишечной непроходимости.

У некоторых больных в комплекс диагностических мероприятий вклю- чается и такой метод, как лимфография. Подобное исследование производится с целью получения информации о состоянии регионарных лимфати- ческих узлов.

Âнастоящее время для определения распространенности опухолевого процесса широко используются ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При злокачественных опухолях яичников ультразвуковое исследование позволяет выявить неправильную форму этих органов. Границы между опухолью и мочевым пузырем имеют неодинаковую ширину. При инфильтративном росте стенки опухоли определяются с трудом. Отме- чается ее фиксированная взаимосвязь с другими органами малого таза. Внутренняя структура злокачественных новообразований отличается значительным полиморфизмом.

Ультразвуковое исследование позволяет более точно судить о макроструктуре опухолей и опухолевидных образований придатков матки и, в частности, о макроструктуре злокачественных опухолей яичников. Однако до сих пор не выяснена зависимость ультразвукового изображения от макроскопи- ческого строения опухолей яичников.

Âотличие от УЗИ, диагностика заболеваний яичников с помощью компьютерной томографии основана на прямых рентгенологических симптомах и на косвенных признаках.

Типичной КТ картиной рака яичников являются неровные контуры, утолщенные стенки, разрастания за пределами капсулы. Структура опухоли чаще негомогенная, но в ряде случаев может быть гомогенной с жидким содержимым, что затрудняет дифференцировку доброкачественных и злокачественных опухолей. К характерным признакам РЯ относятся их неправильная форма, бугристые контуры, утолщенная капсула, негомогенная кис- тозно-солидная структура с множеством внутренних перегородок.

Арсенал диагностических мероприятий, пригодных для ранней диагностики рака яичников, в последние годы, довольно интенсивно увеличивается. Наиболее перспективными в этом плане следует признать иммунологические методы, с помощью которых возможно определение опухолевых маркеров. У большинства больных раком, концентрация СА-125, в плазме крови значительно повышается, превышая нормальные показатели в десятки раз.

Кроме СА-125 в онкогинекологии применяются РЭА (раково-эмбрио- нальный антиген), АФП (L-фетопротеин,) КЭА (карцино-эмбриональный

566

антиген), кислый гликопротеин, ГТП (галактозилтрансфераза), плацентарная щелочная фосфатаза, плацентарный лактоген и другие маркеры. Изуче- ние уровня их содержания применяется для ранней диагностики рака яич- ников в группах повышенного риска, т.е. может использоваться для проведения скрининга. Однако основная задача, которая преследуется при изуче- нии опухолевых маркеров – это повышение точности определения клини- ческой стадии заболевания, оценка эффективности проведенного лечения, мониторинг развития субклинических изменений после окончания лечения, распознавание рецидивов заболевания.

Лечение рака яичников

РЯ является одной из немногих форм злокачественных новообразований, при которых оправдано удаление опухолевых масс любого размера. Это способствует повышению эффективности лечения, так как от размеров остаточной опухоли зависит прогноз заболевания.

Основной принцип терапии больных РЯ – комбинированное и комплексное лечение. При этом используются хирургическое вмешательство, лу- чевая терапия, химиотерапия и гормонотерапия. План лечения зависит от степени распространения процесса, его особенностей и состояния заболевшей.

Цель хирургического вмешательства при РЯ определяется тем, что операция является не только лечебным мероприятием, но и заключительным этапом диагностики.

Оперативные вмешательства при РЯ подразделяются на несколько групп, в связи с распространенностью опухолевого процесса в брюшной полости и общим состоянием больных.

Выделяют: первичные и вторичные циторедуктивные операции, повторные (second look) и паллиативные хирургические вмешательства.

Первичная циторедуктивная операция подразумевает максимальное удаление массы опухоли на первом этапе лечения рака яичников.

В ряде случаев, если ожидается, что опухоль неудалима во время первичной операции, циторедуктивная операция выполняется больным после достижения максимального эффекта с помощью химиотерапии, что позволяет удалить опухолевые массы в максимальном объеме. Такое хирургическое вмешательство называется интервенционной циторедукцией.

Вторичная циторедуктивная операция преследует те же цели, что и первичная, но выполняется больным, у которых остаются опухолевые массы после того, как закончен весь первичный цикл (т.е. несколько курсов химиотерапии) или при наличии рецидивов опухоли.

567

Паллиативные хирургические вмешательства направлены на устранение осложнений, связанных с течением опухолевого процесса. Наиболее часто встречающимся осложнением при далеко зашедшем опухолевом процессе следует считать частичную или полную кишечную непроходимость.

Повторные хирургические вмешательства типа second look выполняется больным, которым проведен полный курс лечения по радикальной программе и у которых нет клинических признаков продолжения заболевания. Цель этих операций – ревизия органов брюшной полости, а при нали- чии рецидивов опухоли, клинически себя не проявляющих, удаление последних в максимальном объеме. В случае выполнения подобных операций обязательным является проведение биопсии не менее чем из 20-40 различ- ных участков, а также цитологическое исследование промывных вод с целью выявления атипичных клеток.

Ряд специалистов довольно негативно относятся к операциям типа second look, с точки зрения этической стороны проблемы. Американские онкогинекологи однозначно высказывают мысль о том, что такие хирурги- ческие вмешательства могут выполняться лишь в том случае, когда ожидается, что они помогут изменить дальнейшую тактику лечения.

Выполнение операции на первом этапе лечения РЯ позволяет удалить если не всю опухоль, то хотя бы ее основную массу, что значительно повышает эффективность последующего лекарственного лечения.

С учетом требований абластичности радикальной операции, наиболее часто выполняемыми при РЯ являются экстирпация матки и надвлагалищная ампутация матки с резекцией сальника. Необходимость двустороннего удаления придатков связана с тем, что визуально подтвердить интактность внешне неизмененного яичника, при опухолевом поражении противоположного, практически невозможно.

Кроме того, даже в начальных стадиях заболевания, обязательной является резекция сальника в связи с его частым вовлечением в опухолевый процесс при дальнейшем распространении опухоли.

При РЯ опухолевые клетки безусловно чувствительны к химиотерапии, что в первую очередь связано с тем, что большинство из них имеют эпителиальную природу.

Лекарственное лечение РЯ обычно планируется комплексно, в сочетании с хирургическим вмешательством, в ряде случаев с привлечением лу- чевой терапии. План лечения должен быть составлен после установления диагноза и определения распространенности опухолевого процесса.

568