Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции

Методика формирования панкреатикогастроанастомоза в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Для формирования анастомоза требуется мобилизация правой части культи ПЖ от линии резекции на протяжении 1 см. Передняя полуокружность культи ПЖ по линии резекции фиксируется к серозе задней стенки тела желудка рядом отдельных швов. Формируется отверстие в задней стенке желудка, соответствующее по диаметру просвету главного панкреатического протока. Катетеризируется главный панкреатический проток, другим концом катетер проводится в полость желудка через сформированное отверстие в задней стенке органа. Формируется анастомоз на катетере (или без «потерянного» дренажа) между панкреатическим протоком и отверстием в стенке желудка 4-6 отдельными швами, захватывающими стенку протока и серозно-мышечный слой стенки желудка с завязыванием узелков снаружи. Рядом отдельных швов фиксируется задняя полуокружность линии резекции культи ПЖ к серозному слою желудка. Анастомоз формируется монофиламентным рассасывающимся шовным материалом (Максон) 4/0; 5/0 на атравматичной игле.

Формирование билиодигестивного соустья осуществляется между общим печеночным протоком и тощей кишкой. Используется однорядный непрерывный шов или один ряд отдельных узловых швов. Определенную роль

âпрофилактике желчеистечения после операции играет чрескожная чреспеченочная холангиостома, по которой желчь оттекает наружу в течение ближайшего послеоперационного периода. Последняя устанавливается с целью билиарной декомпрессии до операции.

Привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция разработана и используется с целью сохранения функции пищеварения и профилактики язв в области гастроэнтероанастомоза. 12ПК при этом пересекается на 3-4см дистальнее привратника. Реконструктивный этап операции включа- ет формирование дуоденоеюноанастомоза. Предполагается, что алиментарное истощение больных после данной операции будет выражено в меньшей степени по сравнению с ГПДР.

Âнастоящее время стандартная ГПДР характеризуется удовлетворительной переносимостью. Цифры послеоперационной летальности колеблются

âпределах 2,2 – 11,8%.

Панкреанекроз и эрозивное кровотечение в области операции – чрезвычайно редкие осложнения. Частота несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов – 1,2-23%. Кровотечение, в области операции, в т.ч. эрозивное, развивается у 6-16% оперированных. Кровотечение из острых

419

язв ЖКТ – 6-20% оперированных пациентов. Внутрибрюшинные абсцессы, не связанные с несостоятельность анастомозов, – 10%.

Симптоматическое хирургическое лечение выполняется у 70% больных:

-стентирование,

-реканализация на «потерянном дренаже»,

-обходной билиодигестивный анастомоз,

-наружная холангиостомия,

-чрескожная гепатикостомия,

-вшивание подкапсулярных желчных протоков в тонкую кишку.

Комбинированное лечение больных раком ВЖП

Осуществляется при купированной механической желтухе.

При раке проксимального отдела ВЖП наиболее часто на первом этапе осуществляется хирургическое удаление опухоли, затем проводится радиотерапия: внутрипротоковая, дистанционная или сочетанная (внутрипротоковая и дистанционная).

Для проведения внутрипротоковой радиотерапии после операции используется установленная для билиарной декомпрессии до операции чрескожная чреспеченочная холангиостома. С помощью установленного по холангиостомическому катетеру интрастата в область билиодигестивного анастомоза автоматизированным способом подводится радиоактивный источ- ник, 192Ir èëè 60Со. Суммарная доза – 28-48 Гр, подводимая за 6-12 сеансов, ежедневно или через день. При локализации опухоли в зоне слияния долевых протоков печени внутрипротоковую лучевую терапию осуществляют через правый и левый транспеченочные катетеры. В этом случае лечение проводится в два этапа: сначала облучается правый долевой и общий пече- ночные протоки, затем – левый долевой проток. Возможна дооперационная внутрипротоковая радиотерапия.

Дистанционное послеоперационное облучение. Проводится облучение узким полем области операции и зон лимфогенного метастазирования до СОД не более 40Гр.

Возможно проведение сочетанной радиотерапии: внутрипротоковая + дистанционная до СОД 60Гр. Преимуществом сочетанной радиотерапии перед внутрипротоковой является большая суммарная облучающая доза и существенно больший объем облучаемых тканей и органов в области операции.

Проведение сочетанной радиотерапии необходимо при значительном объеме первичной опухоли в области ворот печени, когда значителен внепротоковый компонент опухоли, или при метастазах в лимфоузлы гепато-

420

дуоденальной связки. После радиотерапии для профилактики опухолевой и рубцовой стриктуры анастомоза осуществляется эндопротезирование анастомоза. Наиболее предпочтительными являются сетчатые саморасправляющиеся эндопротезы (с памятью формы). Стенты устанавливают через 1,5- 2 мес после завершения радиотерапии.

Отдаленная выживаемость больных раком проксимального отдела ВЖП после комбинированного лечения характеризуется следующими показателями: 5-летняя выживаемость – 25-30%, медиана продолжительности жизни – 11-26 мес.

Комбинированное лечение больных раком общего желчного протока

Хирургическое лечение в объеме стандартной ГПДР дополняется луче- вой терапией, которая осуществляется до операции, во время операции, после операции. После стандартной ГПДР наиболее часто используется пролонгированный курс радиотерапии мелкими фракциями до СОД 40-60 Гр на ложе удаленной опухоли, зоны регионарного юкстарегионарного метастазирования.

Применяется высокоэнергетическое тормозное излучение (с энергией 18-25 МэВ) продольным методом. Дистанционная гамма-терапия: вначале с двух встречно-направленных переднего и заднего полей, далее с переднего и правого бокового полей. Возможна сочетанная радиотерапия: высокоэнергетическое тормозное облучение продольным методом и облучение электронами с переднего поля.

До операции используется интенсивно-концентрированный курс радиотерапии в режиме крупного фракционирования дозы до СОД 12-30 Гр. После операции показано проведение химиотерапии. На дооперационном этапе возможно использование внутрипротоковой радиотерапии. Возможно применение интраоперационного облучения опухоли и зон местного метастазирования быстрыми электронами до СОД 15-30 Гр. Далее – удаление опухоли. После операции – облучение ложа удаленного комплекса, зон регионарного и юкстарегионарного метастазирования – пролонгированным курсом мелкими фракциями.

Ввиду значительной местной распространенности заболевания в момент установления диагноза и высокой частоты локорегионарного рецидива в отдаленные сроки, комбинированное лечение показано большинству пациентов. Только при комбинированном лечении достижимы 5-летняя выживаемость и медиана продолжительности жизни не менее 12 мес.

421

Лучевая терапия больных раком ВЖП

Проводится при местно-распространенном нерезектабельном процессе. Осуществляется после купирования механической желтухи ЧЧХС. Предпочтительна сочетанная радиотерапия: внутрипротоковая + дистанционная. Хотя достаточно эффективной может оказаться только внутрипротоковая радиотерапия. С помощью установленного через холангиостому интрастата к опухоли автоматизированным способом подводится радиоактивный источник 192Ir. Проводится от 6 до 12 сеансов внутрипротоковой радиотерапии (4-5 Гр за 1 фракцию) до СОД 28-48 Гр на расстоянии 1 см от источника. В случае локализации опухоли в обоих долевых протоках для внутрипротоковой радиотерапии используется два доступа: правый и левый транспеченочные катетеры.

Лечение осуществляется в 2 этапа:

I этап. Сначала облучаются правый долевой и общий печеночный протоки, затем левый долевой проток. Возможно облучение сразу обоих протоков.

II этап. Проводится курс дистанционной радиотерапии на область ворот печени узким полем мелкими фракциями в дозе 25-30 Гр.

Далее осуществляется эндопротезирование протоков.

При лучевой терапии больных местнораспространенным нерезектабельным раком проксимального отдела ВЖП достижима 2-летняя выживаемость.

Лекарственное лечение больных раком ВЖП

Химиотерапия диссеминированного рака ВЖП малоэффективна. Объективный эффект достижим у 20-25% больных. Тем не менее, лекарственное лечение практически безнадежных больных в ряде случаев сопровождается объективным эффектом, и это дает надежду на реальное продление жизни.

Лечение проводится в условиях купированной желтухи любым методом в режимах монохимиотерапии или комбинированной химиотерапии.

Âрежиме монохимиотерапии используют: фторурацил с кальция фолинатом, митомицин, доксорубицин, эпирубицин, ифосфамид, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин.

Âрежиме комбинированной химиотерапии используют следующие схемы: FAM – фторурацил + доксорубицин + митомицин

MFL – митомицин + фторурацил + кальция фолинат PEF – G – цисплатин + эпирубицин + гемцитабин цисплатин + фторурацил гемцитабин + фторурацил

422

гемцитабин + доцетаксел митомицин + гемцитабин

Прогноз рака ВЖП

Выживаемость после симптоматических и паллиативных операций составляет 6-19 месяцев, после радикальной операции - 23 месяца.

Пятилетняя выживаемость составляет 20-30%. Показатели выживаемости существенно различаются в зависимости от высоты расположения опухоли по ходу внепеченочных желчных путей.

Так, при расположении карциномы в верхней трети ВЖП резектабельность составляет 20%, 5-летняя выживаемость 5%, в средней трети ВЖП – соответственно 65% и 15%; в нижней трети ВЖП - соответственно 70% и 30%.

Выживаемость при резекции желчных путей с резекцией печени составляет: одногодичная – 68,5%, 3-летняя – 35%; пятилетняя – 22%.

Выживаемость после локальной резекции желчных путей (без резекции) составляет: одногодичная – 44,3%, 3-летняя – 18,5%; пятилетняя – 18%.

5-летняя выживаемость больных раком проксимального отдела ВЖП после комбинированного лечения составляет 25-30%.

При лучевой терапии больных местнораспространенным нерезектабельным раком проксимального отдела ВЖП 2-летняя выживаемость составляет 16%, при раке общего желчного протока также достижима 2-летняя выживаемость.

При химиотерапии диссеминированных форм рака ВЖП объективный эффект достижим у 20-25% больных.

423

ГЛАВА XVII

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Профессор Антипова С.В.

Введение

Согласно международной классификации болезней, рак желчного пузыря и протоков (РЖПП) включает в себя опухоли желчного пузыря, внепе- ченочных желчных протоков и Фатерова соска. Злокачественные опухоли желчного пузыря и желчевыводящих путей чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Средний возраст заболевших РЖПП старше 65 лет.

Высокая заболеваемость РЖПП отмечается в Японии, в Хиросиме (у мужчин – 7, у женщин – 6), в Осаке – 6 и 5, в префектуре Ямагата – 8 и 7 соответственно на 100 тыс. населения. Заболеваемость РЖПП высока в странах Восточной Европы: в Чехии у мужчин – 5, у женщин – 7; Словакии – 4 и 6; в Польше, Варшава – у мужчин – 4, у женщин – 6. Высокая заболеваемость отмечается среди американских индейцев (мужчин – 8, женщин – 6); в Центральной Америке, Колумбии – 3 и 7; Эквадоре – 4 и 9 у мужчин и женщин соответственно. В России заболеваемость РЖПП среди мужчин – 1,9; среди женщин – 2,5 на 100 тыс. мужского и женского населения соответственно. В Украине заболеваемость РЖПП среди мужчин – 1,3; среди женщин – 2,1 на 100 тыс. населения соответственно.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря (РЖП) – самая частая опухоль желчных путей: составляет 2 – 8% всех злокачественных опухолей и по частоте занимает 5 – 6 место среди опухолей органов пищеварения.

Среди больных, оперированных на внепеченочных желчных протоках (ВЖП) вне зависимости от диагноза, рак желчного пузыря встречается в 0,9-4,5% случаев. Из всех больных, перенесших холецистэктомию но поводу желчнокаменной болезни, у 0,3-3,5% патолого-анатомическое исследование обнаруживает картину рака. У значительной части из них обнаруживаетсяcarcinomainsitu.

Среди всех первичных злокачественных опухолей желчного пузыря доля неэпите-лиальных злокачественных опухолей составляет всего 3%. Лейомиосаркома, фиброзная гистиоцитома, гемангиоперицитома, карциносаркома, эмбриональная рабдомиосаркома, меланома, лимфома – крайне редко встречающиеся злокачественные неэпителиальные образования желчного

424

пузыря. К концу XX в. сообщено всего о 140 наблюдениях с момента первого описания саркомы желчного пузыря в 1897 году. Как и рак желчного пузыря, неэпителиальные злокачественные опухоли чаще встречаются у женщин, но в отличие от рака желчного пузыря средний возраст заболевших – 45 лет.

Факторы риска развития рака желчного пузыря

1.Пол. Женщины болеют в 3 – 4 раза чаще чем мужчины, и у них чаще опухоль возникает в отсутствие желчекаменной болезни (ЖКБ).

2.Возраст. Среди заболевших раком желчного пузыря 70% – это лица старше 55 лет. Таким образом, основную группу повышенного риска заболевания составляют пожилые люди, длительно страдающие ЖКБ.

3.Желчнокаменная болезнь продолжительностью более 5 лет, что отмечается в среднем у 72-79% больных раком желчного пузыря. Метаплазия, дисплазия эпителия, сосочковая и аденоматозная пролиферация слизистой оболочки желчного пузыря нарастают по мере увеличения продолжительности желчнокаменной болезни. Считается, что конкременты диаметром более 3 см увеличивают риск развития рака желчного пузыря в 10 раз. При обызвествлении стенки (фарфоровый желчный пузырь) риск рака составляет 10 – 60%.

4.Доброкачественные опухоли. Воспалительные и холестериновые полипы желчного пузыря заметно повышают риск рака. Аденомы (в том числе папиллярные) могут содержать рак in situ. Риск злокачественного перерождения невелик. Аденома желчного пузыря более 1 см часто подвергается малигнизации, что требует ее своевременного удаления.

5.Первичный склерозирующий холангит сочетается с опухолями желч- ного пузыря у 13,7% больных, из которых не менее чем у половины - рак желчного пузыря.

6.Хронический холецистит. При хроническом холецистите, обусловленном тифо-паразитарной инфекцией, риск развития рака желчного пузыря возрастает в 167 раз.

7.Паразитарная инвазия (описторхоз, клонорхоз).

8.Аномалии развития ВЖП. В частности, аномально высокое соединение общего желчного и главного панкреатического протоков. Считается, что развитие такого соус-тья связано с врожденной кистозной дилатацией жел- чных путей.

9.НеспецифическийязвенныйколитповышаетрискракаВЖПв5–10 раз; 15% этих опухолей возникает в желчном пузыре.

425

10. Канцерогены. Заболеваемость повышена у работающих на производстве пестицидов, винилхлорида, резины, бумаги, в обувной и текстильной промышленности.

Молекулярно – генетические и биологические особенности рака желчного пузыря

Гены – супрессоры

Наиболее изученныйй ген-супрессор опухолевого роста при раке желч- ного пузыря – р53. Мутации этого гена обнаруживаются в 30-90% случаев рака желчного пузыря. При субсерозном раке желчного пузыря частота экспрессии мутантного гена р53 достоверно ниже, чем при опухолях, инфильтрирующих серозную оболочку органа.

При раке желчного пузыря с метастазами частота анеуплоидии в опухолевых клетках составляет 87%.

Мутации гена – супрессора опухолей р16 отмечаются в 50-80% случаев рака желчного пузыря.

Онкогены

Мутации онкогена k-ras обнаруживаются в 10-57% случаев рака желч- ного пузыря. При мутации гена k-ras прогноз хуже. К сожалению, специфичность мутации этого гена недостаточна, поскольку отмечается у 22% больных с доброкачественными измене-ниями в желчном пузыре.

Ген c-erвB-2 амплифицирован в 70% случаев рака желчного пузыря. В эксперименте повышенная экспрессия гена c-erвB-2 в клетках базального эпителия слизистой билиарного тракта приводит к развитию аденокарциномы у 100% трансгенных мышей 3-месячного возраста.

Другие факторы:

Кальций-связывающий белок S100А4 рассматривается как вещество, определяющее подвижность и инвазивную способность опухолевых клеток. При раке желчного пузыря его экспрессия в опухолевых клетках отме- чена у 42% больных, отмечается худший прогноз при выраженной экспрессии указанного белка. Это позволяет рассматривать экспрессию S100А4 как прогностически значимый фактор, занимающий второе место после распространенности опухоли.

Циклооксигеназа-2 и простагландин-Е участвуют в метаболизме арахидоновой ки-слоты и, как предполагается, играют ключевую роль в канцерогенезе рака желчного пузыря. Экспрессия циклооксигеназы-2 существенно выше при глубине инвазии рака рТ3 è ðÒ4, чем при глубине инвазии рТ1 è ðÒ2. Считается, что возрастание синтеза простагландина Е2 оказывает стимулирующее воздействие на рост опухоли.

426

Патологическая анатомия РЖП

Формы рака желчного пузыря

Макроскопически выделяют три формы рака желчного пузыря:

-диффузно-инфильтративную;

-узловую;

-папиллярную.

Диффузно-инфильтративная форма рака желчного пузыря является самой частой. Стенка пузыря утолщена, ригидна, может быть бугристой. Жел- чный пузырь может быть резко увеличен, может быть уменьшен в размерах. При запущенных формах просвет пузыря не определяется. Опухоль легко распространяется на печень, элементы гепатодуоденальной связки, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, двенадцатиперстную кишку.

Узловая форма рака желчного пузыря встречается редко. Опухоль растет в просвет пузыря или внепузырно.

Папиллярная форма рака желчного пузыря также является редкой. Опухоль представлена экзофитными папиллярными образованиями, растущими в просвет желчного пузыря.

Гистологически рак желчного пузыря представлен следующими формами: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.

1.Аденокарцинома разной степени дифференцировки составляет 80% случаев РЖП. Для дифференцированных форм характерны крупные железистые структуры неправильной формы с вдающимися в их просвет сосоч- ковыми разрастаниями. Сосочковые разрастания образованы фиброваскулярной стромой. Атипичный эпителий, покрывающий сосочковые разрастания, носит полиморфный характер с темными и удлиненными ядрами. Для низкодифференцированной аденокарциномы характерны железистые структуры, образованные уродливыми клетками с базофильной цитоплазмой, гиперхромными ядрами, множеством митозов.

2.Плоскоклеточный рак составляет 7% всех форм РЖП. Представлен многослойными пластами клеток с явлениями вертикальной анизоморфности, ороговения отдельных клеток, выраженного клеточного полиморфизма.

3.Недифференцированный РЖП представлен двумя формами: мелкоклеточный и крупноклеточный. Максимально атипия и полиморфизм клеток характерны для крупноклеточного недифференцированного рака. Недифференцированный рак встречается в 8-10% случаев РЖП.

Аденокарцинома желчного пузыря с включением фокусов плоскоклеточного рака рассматривается как низкодифференцированная и высокозлокачественная опухоль.

427

Карциносаркома Опухоль содержит много коллагена, плоскоклеточные элементы с вы-

раженным полиморфизмом ядер. В краевых зонах веретенообразные клетки. В разрыхленных участках опухоли – мелкоячеистые ретикулиновые пуч- ки со скоплением полигональных клеток, могут присутствовать аденоматозные клетки.

Лейомиосаркома желчного пузыря Опухоль состоит из переплетающихся веретенообразных клеток с по-

лиморфными и гиперхромными ядрами. Строма представлена сетью аргирофильных волокон. Много сосудов капиллярного или синусоидного типа.

Эмбриональная рабдомиосаркома желчного пузыря Характерно наличие камбиального пласта в виде разнонаправленных

пучков и скоплений компактно расположенных опухолевых клеток непосредственно под эпителием слизистой.

Злокачественная тератома Гистологическое строение сложное, многообразное и определяется за-

родышевыми листками ткани, которая представлена в конкретной опухоли. APUомы

Чаще встречается карциноид. Опухоль состоит из солидных альвеол разной величины, которые отграничены от фиброзной стромы синусоидными капиллярами. Клетки альвеол относительно мелкие, умеренно полиморфные. Альвеолы чередуются с пластами клеток с уродливыми ядрами и многочисленными патологическими митозами. Контуры пластов размыты. Микроскопически есть сходство с недифференцированным мелкоклеточным раком желчного пузыря. При электронной микроскопии в опухолевых клетках обнаруживают гранулы нейросекреторного типа, с помощью иммуногистохимических исследований – серотонин, гастрин, панкреатин, хорионический гонадотропин, вазоинтенстинальный пептид и др.

Клиническое течение рака желчного пузыря

Возможно несколько вариантов клинического течения:

•Острый холецистит (15% случаев)

•Хронический холецистит (45% случаев)

•Неспецифические симптомы опухолевого роста (желтуха, похудание, слабость, потеря аппетита, стойкая боль в правом подреберье – 35%)

•Другие проявления (желудочно – кишечное кровотечение и кишечная непроходимость – 5%).

428