Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции
.pdfIV. Системное лекарственное лечение:
1)цитостатическая химиотерапия;
2)иммунотерапия;
3)гормональное лечение;
4)биотерапия (генная терапия, противоопухолевая вакцинотерапия);
5)сочетанное лекарственное лечение. V. Комбинированное лечение:
1)резекция печени с внутрисосудистым чрескатетерным лечением;
2)резекцияпеченислокальнымаблативнымициторедуктивнымлечением;
3)резекция печени с системным лекарственным лечением;
4)резекция печени с внутрисосудистым чрескатетерным и системным противоопухолевым лечением;
5)локальное циторедуктивное лечением с внутрисосудистым чрескатетерным лечением;
6)локальное циторедуктивное лечением с чрескатетерным и системным противоопухолевым лечением;
7)другие виды комбинированного лечения.
Объем операции:
-анатомическая резекция печени с удалением опухоли при первичной карциноме;
-атипичная резекция печени с удалением опухоли при вторичной карциноме;
-деартериализация печени;
-установление катетера для интраартериальной инфузии цитостатиков
èпоследующей эмболизации печеночной артерии, реканализация и катетеризация пупочной вены для интрапортальной химиотерапии;
-паллиативные вмешательства:
-криодеструкция;
-алкоголизация опухоли;
-циторедуктивное (санитарное) удаление опухоли - при распаде;
-трансплантация печени (при поражении двух долей или ворот печени).
Анатомическая резекция печени включает:
-левостороннюю лобэктомию (удаление II и III сегментов);
-левостороннюю гемигепатэктомию (удаление I-IV сегментов);
-правостороннюю гемигепатэктомию (удаление V-VII сегментов);
339
-расширенную правостороннюю гемигепатэктомию (удаление IV-VII сегментов).
Показаниями к хирургическому лечению следует считать:
-единичные крупные опухоли;
-осложнения опухоли – кровотечение, перитонит, желтуху;
-гормонально – активные метастазы в печени.
Противопоказаниями к хирургическому лечению служат:
-мультицентрическое и мультифокальное поражение 2 долей печени;
-гепаторенальную недостаточность;
-отдаленные метастазы;
-снижение уровня альбумина до 35 г/л, асцит, олигурия, симптом Бад- да-Киари, гипербилирубинемию, азотемию;
-конкурирующий цирроз печени (гемигепатэктомия на фоне цирроза печени сопровождается летальностью до 39%);
-прогрессирующая кахексия.
Осложнения резекции печени:
-гепаторенальная недостаточность;
-геморрагический синдром;
-тромбоз воротной вены и ее ветвей;
-поддиафрагмальный и околопеченочный абсцессы;
-желчный свищ;
-послеоперационный перитонит.
Все резекции печени по принципу выполнения подразделяются на
2группы:
1)Типичные (анатомические) резекции, которые определяются удалением части печеночной паренхимы, производимым по анатомическим щелям в соответствии с топографией более или менее крупных судов и протоков внутри печени. Это – сегментэктомии, лобэктомии гемигепатэктомии (гепатэктомии) (в соответствии с портальной классификацией сегментов печени по Couinaud С.
2)Атипичные резекции печени, которые состоят из удаления части паренхимы печени без учета анатомических щелей.
Хирургический доступ
Резекции и трансплантация печени могут быть выполнены любым из двух абдоминальных доступов: срединного и двухподреберного.
Срединная лапаротомия применима при резекциях печени любых объемов по поводу опухолей, локализующихся в левой половине органа.
340
Двухподреберный доступ обеспечивает резекции печени любых объемов при локализации опухоли в правой половине органа и трансплантации печени. В случае необходимости имеется модификация двухподреберного доступа по R.Y.Calne – рассечение передней брюшной стенки по средней линии вверх с обходом мечевидного отростка или его иссечением без стернотомии. Оба доступа, являясь малотравматичными, обеспечивают адекватный доступ к глисоновым и кавальным воротам печени.
Трансдиафрагмалъная торакотомия может использоваться только при резекции вовлеченной в опухоль печени диафрагмы.
Все другие операционные доступы, их более 70, имеют лишь истори- ческое значение.
Анатомический метод резекции печени по поводу опухолей наиболее полно отвечает требованиям онкологического радикализма и функциональности операции.
Практически используемые анатомические по методу выполнения резекции печени по поводу злокачественных опухолей:
–правосторонняя гемигепатэктомия (удаление V, VI, VII, VIII сегментов);
–правосторонняя расширенная гемигепатэктомия (удаление V, VI, VII, VIII сегментов и IV сегмента);
–правосторонняя латеральная лобэктомия (удаление VI, VII сегментов, то есть правой портальной доли печени);
–левосторонняя гемигепатэктомия (удаление II, Ш, IV сегментов);
–левосторонняя расширенная гемигепатэктомия (анатомическое удаление II, III, IV, V, VIII сегментов);
–левосторонняя кавальная лобэктомия (удаление II и III сегментов). Другие типичные резекции печени довольно многочисленны. Практи-
чески можно удалить любой из восьми анатомических сегментов – изолированно или в сочетании со смежными.
В соответствии со способами выполнения типичные, анатомические по методу, резекции печени делятся на две концептуально противоположные по технике группы операций:
–воротный способ;
–фиссуральный способ.
Типичная (анатомическая) резекция печени с предварительным «сосудистым контролем». Воротный способ:
Эта техника впервые подробно была описана Lortat-Jacob et al. (1952), в отечественной литературе – B.C. Шапкиным (1967) и В.А. Журавлевым (1986). Суть воротного способа анатомической резекции печени состоит в
341
перевязке и пересечении соответствующей портальной ножки и печеноч- ной вены до рассечения паренхимы. При выполнении правосторонней гемигепатэктомии операция начинается с перевязки и пересечения портальной ножки (правой воротной вены, правой печеночной артерии, правого печеночного протока) в глиссоновых воротах печени, продолжается перевязкой и пересечением правой печеночной вены вне паренхимы печени и заканчивается рассечением печеночной паренхимы по демаркационной линии, соответствующей срединной портальной фиссуре.
Типичная (анатомическая) резекция печени с первичным рассечением паренхимы печени. Фиссуральный способ:
Эта техника, широко применяемая до настоящего времени хирургами Вьетнама и Китая, впервые описана Т.Т. Tung в 1939 г. Гемигепатэктомия начинается с рассечения паренхимы печени вдоль главной срединной) портальной щели. Воротные элементы, вначале элементы глиссоновой триады, достигаются и перевязываются внутри печени. Пересечение печеноч- ной вены производится в конце процедуры выделения печени. Воротный способ анатомической резекции печени является оптимальным с точки зрения радикализма и профилактики осложнений операции. Тем не менее, на практике бывает иногда необходима комбинация двух вышеуказанных способов выполнения обширных анатомических резекций печени в случае невозможности превентивного лигирования правой или левой сосудисто-сек- реторных ножек в глиссоновых воротах печени.
Этапы и наиболее часто используемая методика правосторонней гемигепатэктомии разработанной в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН:
I этап. Выделение и лигирование элементов правой портальной триады в глиссоновых воротах печени.
II этап. Выделение и лигирование правых печеночных вен.
III этап. Чреспеченочное отсечение правой анатомической половины печени.
IV этап. Обработка раневой поверхности оставшейся части печени. Для профилактики возможной диссеменации опухоли в течение опера-
ции разработана методика оперирования, называемая "no-touch surgery" (термин может быть переведен на русский язык как "бесконтактная хирургия"). Этот принцип заключается в пересечении питающих сосудов, дренирующих вен и дренирующих лимфатических протоков достаточно далеко от опухоли до того, как начнется мобилизация органа. При правосторонней гемигепатэктомии техника включает первоначальное рассечение правых воротных трубчатых структур, разделение печеночной паренхимы (используя уль-
342
тразвуковой диссектор) по главной портальной щели, начиная от передней поверхности печени вглубь до НПВ; выделение, перевязку и пересечение правой печеночной вены и коротких печеночных вен. Последним этапом является мобилизация печени из окружающих структур. Методика призвана сократить частоту внепеченочночного метастазирования ПРП, в частности, – в легкие.
Анатомическую резекцию печени любого объема (от сегментэктомии до расширенной гемигепатэктомии) возможно выполнить с предварительной обработкой сосудисто-секреторных элементов удаляемой части пече- ни. В ряде случаев при сегментэктомии или лобэктомии обнаружить портальную ножку удаляемой части печени интрапаренхиматозно легче с помощью интраоперационного УЗИ.
Заслуживает внимание методика резекции печени с предварительной транскатетерной внутриартериальной эмболизацией или химиоэмболизацией. Основная цель этой процедуры – добиться уменьшения размеров опухоли, иногда даже удается перевести опухоль из неоперабельного состояния в операбельное и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Это достигается благодаря снижению кровенаполнения опухоли печени и относительной гиперкоагуляции, развивающейся в первую неделю после внутриартериальной эмболизации. При химиоэмболизации операция производится в сроки от 3-4 недель до 3-4 месяцев. Если произведена только внутриартериальная эмболизация, операция может быть выполнена сразу после этой манипуляции.
Применение трансплантации печени в качестве метода лечения ограничено в связи с высокой частотой рецидивов опухоли.
Гепатэктомия и ортотопическая трансплантация печени в хирургическом лечении больных первичным раком печени:
1)гепатэктомия и ортотопическая трансплантация трупной печени или
ååчести;
2)гепатэктомия и ортотопическая трансплантация части печени от живого родственного донора;
3)гепатэктомия и ортотопическая аутотрансплантация печени (применяется также по поводу метастатических опухолей печени).
Принципиально выбор метода хирургического лечения определяется следующими параметрами:
1)на ортотопическую трансплантацию печени отбираются больные, имеющие маленькую опухоль, но с выраженной печеночной недостаточностью;
343
2) на резекцию печени – больные, имеющие большую резектабельную опухоль, но с удовлетворительной функцией печени.
Ортотопическаятрансплантациядонорскойпеченипоказанабольным гепатоцеллюлярным раком при I и II стадиях заболевания, (преимущественно
ñфиброламеллярным вариантом опухоли), эпителиоидной гемангиоэндотелиомой, гепатобластомой – при функциональном состоянии печени, исключающем возможность резекции печени, то есть в действительности очень ограниченному количеству больных.
Аутотрансплантация печени (операция Пихльмайера), когда больной одновременно является донором и реципиентом, включает следующие этапы:
-извлечение печени из брюшной полости,
-консервацию и сохранение извлеченной печени в период ее резекции
-собственно резекцию печени, реваскуляризацию и билиарную реконструкцию органа.
Операция основана на том, что резекция и иссечение фрагментов пече- ни могут осуществляться в условиях длительного отсутствия портального кровообращения в печени (8~12 ч), в условиях ее перфузионной гипотермии специальными консервирующими растворами (растворы Бельцера или Бретшнейдера). При этом возможно удалить солитарные и единичные оча- ги в печени, которые, в силу локализации и инвазии сосудов глиссоновых и кавальных ворот печени, удалить путем обычной резекции печени было бы крайне сложно из-за неизбежного массивного кровотечения. В период полной сосудистой изоляции печени функционирует портокавальный шунт. Главное достоинство операции отсутствие проблемы отторжения и, следовательно, иммуносупрессорной терапии. Тем не менее, количество больных, перенесших аутотрансплантацию печени по поводу опухолей, столь невелико, что делать заключения о роли операции преждевременно.
Методыивидылокальногоаблативногоициторедуктивноголечения больныхПРП:
-радиочастотная термодеструкция опухоли;
-криодеструкция;
-микроволновая фокусная гипертермическая коагуляция;
-ультразвуковая фокусная деструкция опухоли;
-лазерная фокусная деструкция опухоли;
-внутриопухолевое введение этанола, уксусной кислоты, цитостатиков, радиоизотопов.
Радиочастотная термодеструкция опухоли печени
В основе методики лежит нагревание опухоли до температуры 80-110°С
ñпомощью переменного тока (4 МГц) мощностью от 50 до 90 Вт, что при-
344
водит к коагуляционному некрозу опухоли и прилежащей паренхимы пече- ни. Методика осуществляется путем введения (пункции) в опухоль игольного электрода калибром от 15 до 18 G (наружный диаметр иглыканюли 1,5-1,2 мм) и длиной от 15 до 25 см сложной конструкции, содержащего 10 выдвигающихся электродов в виде крючков. Такая конструкция обеспечи- вает радиотермодеструкцию достаточно большой опухоли. Лечение может осуществляться чрескожно, во время лапароскопии, интраоперационно (после лапаротомии). Везде используется ультразвуковой контроль. Радиочастотная термодеструкция выполняется при нерезектабельном раке печени, функциональной недостаточности печени на фоне цирроза, исключающей резекцию органа, мультифокальном поражении печени.
Лечение может комбинироваться с резекцией печени – резекция части печени, содержащей основной узел или конгломерат узлов, и термодеструкция узлов оставшейся части печени (при числе оставшихся узлов не более 4). Противопоказания: выраженная печеночно-клеточная недостаточность и повышенное протромбиновое время (выше нормы в 1,5 раза); размеры опухоли более 5 см; расположение опухоли в непосредственной близости от правого или левого печеночного протока. Наиболее частые осложнения - корригируемый медикаментами асцит и гидроторакс, требующий пункционной аспирации реактивной жидкости из плевральной полости. Радиоча- стотная термодеструкция обусловливает 3- и даже 5-летнюю выживаемость и медиану продолжительности жизни 19 месяцев. Локальный рецидив в месте радиотермодеструкции опухоли развивается всего у 4% больных (всегда при размерах опухоли более 4 см).
Криодеструкция ПРП
Гибель клеток при охлаждении до критических температур наступает в силу физико-химических и биохимических, несовместимых с жизнью изменений в клетках, в частности, в результате повреждения клеток кристаллами внутриклеточного льда. Не менее важным для достижения холодового некроза опухоли является ее последующий медленный отогрев. Губительной для клеток опухоли при ПРП является температура.
Микроволновая и лазерная фокусная деструкция опухоли печени
Могут осуществляться интраоперационно (после лапаротомии), во время лапароскопии, пункционно под контролем УЗИ. Применение методик ограничено ввиду очень небольшой зоны некроза опухолевой ткани-мишени, что требует повторного введения микроволнового (при, опухоли более 1 см) или лазерного (при опухоли более 2 см) зондов. Кроме того, стоимость микроволнового и лазерного оборудования в 10 раз превышает стоимость аппарата и расходных частей для радиочастотной термодеструкции.
345
Инъекционное введение этанола в опухоль
Лечение основано на алкогольном повреждении мелких артерий, кровоснабжающих опухоль, развитии их тромбоза, что, в свою очередь, обусловливает ишемию и коагуляционный некроз опухолевой ткани. Метод применяется при инкапсулированных опухолях. Чрескожное инъекционное введение в опухоль печени неразведанного спирта осуществляется иглой калибра 22 G под контролем УЗИ или РКТ дважды в неделю по 5-10 мл. Курс лечения от 3 до 15 процедур. Общее количество спирта на курс лечения для больного рассчитывается но формуле: V = 4 / Зл (R + O.5)3, где R – радиус опухоли, см. Лечение ориентировано на максимально возможную курацию нерентабельных опухолей печени диаметром не более 5 см.
Внутрисосудистоечрескатетерное(рентгеноэндоваскулярное)лечение больных ПРП. Применяются следующие виды рентгеноэндоваскулярного лечения:
1) Эмболизация печеночной артерии (ЭПА)
Основана на ишемическом повреждении опухоли. Осуществляется при нерезектабельном ПРП (как паллиативная терапия по поводу злокачественной опухоли, с симптоматической целью при выраженном болевом синдроме и функционально активном карциноиде печени, при гемобилии и внутрибрюшном кровотечении из опухоли печени, при неоправданно высоком риске резекции печени). Осуществляется под рентгеноскопическим контролем. В качестве материала для окклюзии используют рассасывающиеся (аутогемосгустки, гемостатическая губка) и нерассасывающиеся (поливиниловый спирт, этиловый спирт, металлические спирали, разволокненный велюр, гидрогель, ферромагнитные композиции, масляный рентгеноконтрастный препарат (МРП) и другие эмболизаты. Периферическая (на уровне прекапилляров и капилляров) окклюзия жидкими и очень мелкими эмболизатами (40% глюкоза, гемостатическая губка, частицы поливинилового спирта менее 100 мкм) вызывает более выраженный некроз тканей, чем проксимальная (центральная) окклюзия. Предпочтительнее эмболизироватъ долевые печеночные артерии не одновременно: сначала, например, правую, а затем, через 1-3 нед. левую. Эмболизацию правой печеночной артерии лучше осуществлять дистальнее отхождения пузырной артерии. Возможна многоэтапная эмболизация печеночной артерии.
2) Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) Применяется при нерезектабельном печеночноклеточном раке. Процедура призвана вызвать ишемическое повреждение опухоли и создать высокую концентрацию противоопухолевого вещества в опухоли.
346
Методы ХЭПА:
-эмболизация соответствующего сосуда после химиоинфузии в пече- ночную артерию;
-химиоинфузия в печеночную артерию на фоне окклюзии печеночной артерии;
-ХЭПА смесью противоопухолевого препарата и эмболизата;
-химиоэмболизация цитостатиком, заключенным в биорастворимые микросферы.
Из противоопухолевых препаратов используются доксорубицин (20100 мг/м2), митомицин (10-40 мг), цисплатин (40-100 мг/м2). Лечение может сопровождаться системной химиоиммунотерапией с использованием схемы фторурацил + кальция фолинат с одним из рекомбинантных интерферонов альфа-2. Целесообразно проведение нескольких курсов химиоэмболизации печеночной артерии.
3) Масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА) считается самой перспективной. Лучший противоопухолевый эффект связан с более длительной задержкой цитостатика в опухоли. Наиболее часто используется сверхжидкий МРП. Используются цитостатики: доксорубицин и его аналоги, препараты платины, митомицин. Целесообразно проведение нескольких курсов (каждые 2-4 нед). Цирроз печени и тромбоз воротной вены резко ухудшают эффективность МХЭПА, при этом увеличивается угроза острой печеночной недостаточности.
4) Артерио-портальная химиоэмболизация Артериальная эмболизация сопровождается увеличением доли порталь-
ного кровоснабжения опухоли и активизацией артериопортальных шунтов
âпечени. Это уменьшает повреждающее действие на опухоль, в связи с чем разработана методика артериопортальной химиоэмболизации. При локализации первичной опухоли (гепатоцеллюлярный рак) размерами не более 5 см в пределах одного из сегментов печени и выраженном циррозе (состояние печеночно-клеточной функции – класс В по Childe) печени возможна суперселективная химиоэмболизация соответствующей сегментарной артерии суспензией, включающей большое количество МРП (в среднем 17 мл). В данной ситуации часть этого препарата проходит через синусоиды и ретроградно попадает в сосуды портальной вены, то есть развивается комбинированная артерио-портальная окклюзия, приводящая к некрозу не только опухоли, но и окружающей паренхимы печени. Для осуществления подобной «цементирующей» масляной химиоэмболизации печеночной артерии используется 30-40 мг доксорубицина или эпирубицина (возможно добав-
347
ление 5-10 мг митомицина) и МРП. Отмечается выраженный локальный ответ, не предотвращающий, однако, развития метастазов. При размерах первичной опухоли менее 5 см достижима 5-летняя выживаемость.
5) Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА)
При ПРП непрерывная химиоинфузия митоксантрона в дозах 5~8 мг/ м2 в сутки в течение 72 ч, несколько курсов, обеспечивает минимальный эффект менее чем у трети больных, но у отдельных пациентов достижима 2-летняя выживаемость. В первый год после начала регионарной монохимиотерапии умирает 71% больных. Внутриартериальная регионарная полихимиотерапия, включающая фторурацил, цисплатин, доксорубицин, сопровождается почти такими же отдаленными результатами: 2-летний период от начала лечения переживают 7,5-12,5% больных.
6) Внутрипортальная химиотерапия и эмболизация воротной вены Используется как метод химиотерапии нерезектабельных злокачествен-
ных опухолей печени в комбинации с внутриартериальной химиоинфузией или артериальной химиоэмболизацией. Другой вариантэмболизация основной ветви воротной вены на стороне поражения с целью достижения дооперационной (за 4-6 нед до основного вмешательства) гипертрофии непораженной доли печени. Прямую чреспеченочную пункцию и катетеризацию воротной вены применяют в случае эмболизации вены, т.е. когда катетер удаляется тотчас после процедуры.
7) Регионарная радиотерапия (радиоэмболизация)
Возможный метод радиотерапии для больных опухолями печени, поскольку позволяет избирательно воздействовать на опухоль, минимально повреждая паренхиму радиочувствительной печени. Больные легко переносят внутриартериальную радноэмболизацию микросферами 90Y в дозе от 50 до 150 Гр. Уровень радиации в опухоли в 6 раз выше, чем в нормальной ткани. При солитарном узле гепатоцеллюлярного рака достижима 3-летняя выживаемость. При множественных узлах в печени 3-летней выживаемости нет. Медиана продолжительности жизни – 9 мес. Внутриартериальная радиоэмболизация МРП, содержащим 131I, также хорошо переносится больными. При солитарных узлах гепатоцеллюлярного рака малого размера достижима 3-летняя и даже 4-летняя выживаемость. Медиана продолжительности жизни – 5-9 мес.
Системное лекарственное лечение больных IIPII
При гепатоцеллюлярном и холаигиоцеллюлярном раке применяют доксорубицин, митомицин, этопозид, блеомицин, винкристин, цисплатин, фторурацил в моноили комбинированном режимах.
348