Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка онкология лекции
.pdfи бактерии, слизь, продукты изменения пигментов желчи, придающие своеобразный цвет калу. В толстой кишке происходит секреция железа, кальция, магния, фтора, ртути, тория, холестерина и белковых компонентов, синтез витамина А, ряда витаминов труппы В.
Обильная микробная флора толстой кишки вызывает гниение белков и сбраживание углеводов. В результате брожения растительная клетчатка расщепляется. В толстой кишке происходит бактериальное разрушение невсосавшихся аминокислот и других продуктов переваривания белка. Бактериальная флора толстой кишки создает иммунный барьер по отношению к патогенной микрофлоре.
В среднем, продвижение химуса по толстой кишке продолжается до 3040 часов, иногда 60-70 часов.
Макроскопические формы роста рака ободочной кишки
Различают следующие макроскопические формы роста РОК: – экзофитную (чаще в правой половине), эндофитную (чаще в левой половине) и смешанную.
Экзофитный рак растет в просвет кишки. Опухоль возвышается над уровнем слизистой в виде различных по внешнему виду образований. Экзофитный рак имеет следующие разновидности:
а) полипообразная опухоль – располагается на одной из стенок кишки в виде одного или нескольких крупных малигнизированных полипов, верхушка и тело полипа часто изъязвлены, а слизистая у основания остается нормальной;
б) узловая форма – опухоль расположена на одной из стенок, выступает в просвет кишки, поверхность опухоли часто изъязвлена, при росте опухоли образуется кратерообразная язва;
в) ворсинчато-папиллярная опухоль – на широкой или узкой ножке, от которой разрастаются стебли в виде цветной капусты.
Чаще опухоль имеет широкое основание, которое четко отграничено от слизистой оболочки нормального строения. Как правило, опухоль не распространяется по всей окружности и поэтому к полной кишечной непроходимости приводит редко.
Эндофитный рак растет, в основном, в толще стенки кишки, распространяясь больше в поперечном направлении. Стенки кишки утолщаются, просвет суживается. Эта форма рака часто приводит к кишечной непроходимости. Различают две разновидности эндофитного рака:
a) язвенная форма – слизистая оболочка быстро вовлекается в процесс, целость ее нарушается, образуется язвенная поверхность; опухолевые клетки проникаютвподслизистыйимышечныйслои,стенкакишкиутолщаетсяиуплотня-
259
ется;инфильтрацияциркулярноохватываеткишечнуюстенку;язваобычноплоская в виде «блюдца» или «ниши» с утолщенными, валикообразными краями;
б) инфильтративная форма – опухоль распространяется, в основном, в подслизистом и мышечном слоях, а затем уже инфильтрируется и разрушается слизистая оболочка.
В более позднем периоде в процесс вовлекаются все слои кишечной стенки с циркулярным сужением просвета кишки.
Хирурги и морфологи придают большое значение степени распространенности рака в глубину кишечной стенки и переходу на соседние ткани и органы. Распространение опухолевого процесса из слизистого и подслизистого слоев идет в сторону мышечной и серозной оболочек в виде тяжей раковых клеток по межклеточным щелям и по ходу лимфатических сосудов. Затем опухоль распространяется на соседние ткани и органы.
Таким образом могут поражаться тонкая кишка, желудок, мочевой пузырь, матка и придатки, печень и другие органы. Опухоль может прорастать в переднюю брюшную стенку. При прорастании в забрюшинное пространство может переходить на мочеточник, подвздошные сосуды, околопочечную клетчатку, почку, поджелудочную железу, забрюшинную часть 12-перстной кишки.
Частота поражения раком различных отделов ободочной кишки неодинакова. Влияние местных факторов – застой кала в физиологических сужениях и изгибах толстой кишки, сформированность каловых масс – приводит к тому, что увеличивается число больных раком левой половины ободочной кишки преимущественно, за счет поражения сигмовидной кишки. Поражение правой половины ободочной кишки отмечается у 21,5-35,5% больных, сигмовидной – у 42,3-59,6%.
Метастазирование рака ободочной кишки
Основным путем метастазирования РОК является лимфогенный. Регионарными узлами для ободочной кишки являются надободочные (у края кишки), околоободочные – у периферических сосудистых аркад, промежуточные – вдоль ветвей ободочных артерий. Главные узлы находятся в корне брыжейки кишки и у нижней полой вены.
При блокаде опухолевыми клетками регионарных лимфатических узлов развивается окольное и ретроградное распространение лимфы, при этом метастазы обнаруживаются за пределами регионарной зоны – в забрюшинных, подвздошных, паховых, надключичных лимфатических узлах и т.д.
По кровеносным сосудам гематогенным путем опухолевые клетки из первичного очага могут попадать в печень, легкие, кости и другие органы и ткани приводя к развитию отдаленных метастазов.
260
Классификации и стадирование рака ободочной кишки
Определение стадии онкологического заболевания является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболевания, так как дает возможность планировать адекватное лечение и на основе общепринятых критериев проводить изучение, сравнение и статистическую обработку (эпидемиология, заболеваемость, анализ результатов лечения, прогностические факторы и т. д.) клинического материала.
Существует несколько классификаций рака ободочной кишки: классификация TNM, классификация Duke’s (более распространенная в Северной Америке и Европе) и классификацияAstler-Coller.
Классификация Duke’s (1940г.):
–стадия А – опухоль ограничена стенкой кишки;
–стадия В – опухоль распространяется на окружающие ткани без метастазов в регионарные лимфоузлы;
–стадия С – любая опухоль с метастазами в регионарные лимфоузлы. КлассификацияAstler-Coller (1954г.): А – опухоль прорастает в слизи-
стую оболочку кишечной стенки; В1 – опухоль прорастает в мышечную оболочку кишечной стенки;
Â2 – опухоль прорастает серозную оболочку кишечной стенки; С1 – опухоль прорастает мышечную оболочку кишечной стенки с мета-
стазами в регионарные лимфоузлы; С2 – опухоль прорастает серозную оболочку кишечной стенки с мета-
стазами в регионарные лимфоузлы; Д – опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.
Классификация TNM
В системе наиболее распространенной в мире классификации TNM показатель T отражает глубину инвазии первичной опухоли в стенку кишки, N – состояние регионарных лимфоузлов, М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Последняя редакция этой классификации принята в2002г.:
Т – первичная опухоль:
Òõ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – нет признаков опухолевого роста;
Òis – carcinoma in situ;
Ò1 – опухоль распространяется на подслизистый слой; Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой;
Ò3 – опухоль проникает через мышечный слой в подсерозную оболочку или в не покрытые брюшиной периколярные ткани;
261
Ò4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на другие органы и ткани.
N – регионарные лимфатические узлы (периколические, вдоль подвздошно – ободочной, правой, средней и левой толстокишечных артерий, сигмовидной и нижней мезентериальной артерий):
Nõ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют; N1 – метастазы в 1–3 регионарных лимфоузлах;
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах;
M – отдаленные метастазы:
Mõ – наличие отдаленных метастазов не может быть оценено; M0 – отдаленные метастазы отсутствуют;
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям осуществляется следующим образом:
В классификации рака ободочной кишки, в отличие от других солидных опухолей, практически не учитываются размеры первичной опухоли, имеет значение лишь глубина инвазии. Относительными недостатками данной редакции классификации также являются:
•отсутствие критериев оценки резидуальной опухоли после хирурги- ческого вмешательства;
•разнородность вариантов категории T4, в которую входят и опухоли прорастающиевисцеральнуюбрюшину,прогностическинеблагоприятные,иопухоли, прорастающие в соседние органы и являющиеся, при возможности выполнения комбинированной операции, прогностически более благоприятными.
Гистологическая классификация рака ободочной кишки
Из злокачественных опухолей ободочной кишки 95% – 98% эпителиоидного происхождения (аденокарциномы), на саркомы приходится не более 1% – 2%. Современная гистологическая классификация выделяет следующие морфологические формы рака ободочной кишки:
–аденокарцинома (90 – 95%);
–слизистая аденокарцинома;
–перстневидно – клеточная карцинома;
–плоскоклеточная карцинома;
–железисто – плоскоклеточная карцинома;
–недифференцированная карцинома;
–неклассифицируемая опухоль.
Кроме того опухоли отличаются по степени дифференцировки, определение которой имеет важное прогностическое значение.
262
Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железистоподобными структурами, в основном тубулярного характера, ядра раковых клеток чаще одинакового размера.
Умереннодифференцированная аденокарцинома состоит из тубулярных структур неправильной формы, отмечается более выраженный полиморфизм по сравнению с предыдущей гистологической формой, с наличием множественных митозов в раковых клетках, полярность ядер кое-где сохраняется.
Низкодифференцированная аденокарцинома характеризуется умеренным или выраженным клеточным полиморфизмом, полярность ядер отсутствует, отмечается разрастание солидных комплексов раковых клеток, железистоподобные структуры практически отсутствуют.
Слизистая (муцинозная) аденокарцинома характеризуется обильной продукцией слизи. Ядра палочковидные, «плавают» в слизи. Слизистый секрет может накапливаться в проствете желез и в строме опухоли.
Перстневидно-клеточный рак втречается реже. Представлен перстневидными клетками с обширной эозинофильной цитоплазмой и эксцентрич- но расположенным лунообразным ядром. Недифференцированные клетки с более темной цитоплазмой и большим гиперхромным ядром. Клетки расположены либо отдельно, либо группами; между ними – фиброзная ткань. Рак этой гистологической структуры обладает выраженным инфильтративным ростом и лимфогенным метастазированием.
Железисто-плоскоклеточный рак бывает очень редко.
Недифференцированный рак состоит из моно – или полиморфных клеток с округлыми или овальными гиперхромными ядрами, в которых четко различают ядрышки. Это морфологическая форма рака имеет выраженный инфильтративный рост.
Клиника рака ободочной кишки
Клинические проявления РОК разнообразны и зависят от локализации, степени распространенности и формы роста опухоли.
В ранних стадиях рак ободочной кишки протекает совершенно бессимптомно, без каких-либо специфических проявлений и может сопровождаться лишь небольшими непериодическими кровотечениями, обусловленными изьязвлением или травматизацией поверхности опухоли. Такая опухоль может быть выявлена только случайно или при целенаправленном эндоскопическом исследовании. Какие – либо лабораторные методы доклинической диагностики, в томчисле–определениеопухолевыхмаркеров,применительнокраннемураку толстой кишки на сегодняшний день не разработаны.
263
Симптомы заболевания в большинстве случаев появляются тогда, когда растущая опухоль приводит к нарушению функции (проходимости) кишки, или распространяется на окружающие органы и ткани, то есть в стадии ме- стно-распространенного опухолевого процесса.
Наличие крови в кале является одним из самых частых симптомов рака ободочной кишки. В результате распада опухоли и травматизации ее поверхности кровотечение может появиться уже в достаточно ранних стадиях и зачастую бывает первым симптомом заболевания. Макроскопически толстокишечное кровотечение проявляется в виде примеси крови в каловых массах, при кровотечении из проксимальных отделов толстой кишки кровь темная, из дистальных – чаще ярко – алая.
При распространенном опухолевом процессе, вследствие хронического кровотечения из распадающейся опухоли и расстройств кровотворения, обусловленных угнетением микрофлоры толстой кишки и нарушениями экскреции витаминов и микроэлементов, развивается анемия.
Âрезультате сужения просвета кишки развивается клиника кишечной непроходимости, вначале компенсированной, затем – декомпенсированной: ухудшение аппетита; вздутие живота, сопровождающееся болями; запоры, сменяющиеся поносами (под влиянием микрофлоры выше места сужения развиваются процессы гнилостного брожения, что приводит к разжижению каловых масс); при полной непроходимости появляются тошнота, рвота, сухость во рту, жажда – свидетельствующие о развитии интоксикации.
Боли, чаще умеренные и непостоянные, появляются при возникновении функциональных осложнений, поражении окружающих органов и развитии отдаленных метастазов.
Гипертермия часто сопровождает распространенный рак ободочной кишки в тех случаях, когда в результате проращения стенки кишки развивается параколический инфильтрат или абсцесс.
ÂпрактическойдеятельностиудобнаклассификацияА.М.Ганичкина(1970) рассматривающая следующие клинические формы распространенного РОК:
1. Токсико-анемическая форма. Встречается, в основном, при раке правой половины толстой кишки и составляет, в среднем, 11,5% случаев. Анемии сопутствуют снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, субфебрильная температура.
Рост опухоли приводит к инфильтрации, отеку и воспалительных изменениях в стенке кишки. Отмечается повышенная проницаемость стенок капилляров со склонностью к кровотечениям. Кровотечения могут быть различной интенсивности: массивные – сопровождающиеся выделением тем-
264
ной крови с калом, и хронические, с незначительной кровопотерей – при этом внешний вид каловых масс может быть не изменен, но реакция на скрытую кровь часто оказывается положительной. При исследовании крови выявляются признаки гипохромной анемии, лейкоцитоз, СОЭ ускорена.
Развитие анемии при раке ободочной кишки может быть обусловлено следующими причинами:
–кишечное кровотечение, острое или хроническое;
–хронические воспалительные процессы;
–угнетение эритропоэза вследствие низкого уровня эритропоэтина (почечно – печеночная недостаточность, продукция опухолью опухольнекротизирующего фактора или интерлейкина – 1);
–нарушение метаболизма железа вследствие продукции опухолью ряда цитокинов;
–опухолевая инфильтрация костного мозга.
Всасывание через измененную стенку кишки продуктов распада опухоли приводит к развитию интоксикации. У ряда больных отмечается повышение температуры тела. Гемостимулирующая терапия может давать кратковременный эффект, но это не должно успокаивать врача, такого больного нельзя упускать из-под наблюдения до полного выяснения причин анемии.
Следует обратить особое внимание на дифференциальную диагностику анемии при наличии кровоточащего геморроя. В подобных случаях, а тем более при подозрении на рак толстой кишки, показана тотальная колоноскопия (в крайнем случае ирригоскопия), так как наличие геморроя ни в коем случае не исключает рака.
2. Энтероколитическая форма отмечается в 28,9% случаев. Проявляется поносами или запорами и их чередованием, вздутием или урчанием в животе, патологическими выделениями из заднего прохода (слизистыми, гнилостными, кровянистыми) – из-за присоединения воспаления, развития процессов гнилостного брожения, усиления кишечной секреции. Запоры при раке толстой кишки упорны, длительны и трудно устранимы, могут длиться несколько дней или даже недель. Появившийся вслед за запором понос сопровождается обильным отхождением зловонных жидких каловых масс, больных беспокоит вздутие живота, тупые, разлитые, ноющие боли. Таким больным нередко ставят различные диагнозы – колит, энтерит, энтероколит. Энтероколитическая форма наиболее распространена при раке ободочной кишки и, действительно, может напоминать банальный энтероколит. Поэтому при появлении вышеуказанных симптомов необходимо тщательное исследование всей толстой кишки. Преобладающая локализация опухоли при этой форме – левая половина ободочной кишки.
265
3.Диспептическая форма составляет около 8,1% случаев. Для нее характерны признаки желудочного дискомфорта. Отмечаются тошнота, потеря аппетита, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области, отрыжка, срыгивание, периодически рвота. Затем появляются боли в животе, в основном, в верхнем отделе. При прогрессировании заболевания появляются кишечные расстройства. В этот момент обычно и распознается заболевание, до этого больные, как правило, лечатся по поводу: язвенной болезни, гастрита, холецистита, гепатита – поэтому обследуются только органы «верхнего этажа» брюшной полости.
Диагностика диспептической формы РОК трудна, но о возможности этого варианта клинического течения необходимо помнить и при появлении диспептических кишечных расстройств следует выполнять исследования толстой кишки.
4.Опухолевая форма отмечается у 5,2% больных при поражении подвижных участков кишки, покрытых брюшинным листком со всех сторон. При этой форме пальпаторно определяется подвижная или иммобильная, чаще безболезненная, плотная опухоль, другие симптомы могут отсутствовать. Нередко среди полного благополучия сам больной или врач во время медосмотра нащупывает опухоль. При тщательном сборе анамнеза можно выяснить, что за несколько месяцев или недель до этого отмечались боли или чувства тяжести в животе, снижение аппетита, иногда запоры, вздутие живота, поносы, выделения слизи с калом.
5.Обтурационная форма рака ободочной кишки диагностируется в 13,8% случаев, главным образом при локализации в левой половине ободочной кишки. Обтурационная форма отчасти обусловлена анатомо-физио- логическими особенностями этого отдела и преимущественно эндофитным ростом опухоли, что уже на ранних стадиях может привести к сужению просвета кишки с последующим застоем кишечного содержимого и развитием кишечной непроходимости.
К начальным признакам относится и болевой синдром. Боли вначале тупые, ноющие, без четкой локализации. Постепенно боли усиливаются и,
ñприсоединением запоров, становятся приступообразными. Вначале приступы кратковременные и проходят самостоятельно, затем продолжительность кишечных колик увеличивается, они сопровождаются вздутием кишечника, урчанием в животе, усиленной перистальтикой кишечника. Отме- чается задержка стула и газов.
Обтурация толстой кишки опухолью может сопровождать любую другую клиническую форму рака. Но, поскольку, при обтурационной форме на первый
266
план выступают явления кишечной непроходимости, она выделена в самостоятельную. Необходимо отметить, что обструкция толстой кишки как самостоятельный фактор прогноза ухудшает отдаленные результаты на 15 – 20%.
6.Псевдовоспалительная форма отмечается в 11,7% случаев и обусловлена развитием очагов периколического воспаления (инфильтраты, абсцессы) вследствие опухолевой перфорации стенки кишки и выхода микрофлоры в окружающие ткани. Симптомы воспаления в брюшной полости могут сопровождаться признаками раздражения брюшины, напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой и соответствующими изменениями в крови. Среди начальных признаков, предшествующих клинической картине воспалительного процесса, отмечаются боли в животе, чаще тупые, умеренной, но постоянно нарастающей интенсивности. Клиническая картина в ряде случаев может напоминать холецистит, цистит, пиелонефрит, аднексит, острый аппендицит.
7.Неклассифицируемые случаи встречаются у 20,0% больных раком ободочной кишки. При этой форме отсутствует органная специфичность. Эту форму заболевания можно установить лишь при тщательном изучении симптомов в динамике, с учетом анатомо-физиологических особенностей различных отделов ободочной кишки.
Осложненные формы рака ободочной кишки
В зависимости от развития клинической картины все случаи РОК можно разделить на две группы: с неосложненным и с осложненным течением заболевания. Осложненные формы рака ободочной кишки встречаются в 40-84,8% случаев, совершенно очевидно, что практически все подобные случаи относятся к распространенному опухолевому процессу. Однако у зна- чительной части больных, клиническая картина заболевания может начи- наться сразу с проявлений его осложнений (кишечная непроходимость, перфорация стенки, кишечное кровотечение, параколический абсцесс) без какой – либо отчетливой предшествующей клиники.
Обтурационная непроходимость отмечается как самое частое осложнение и наблюдается, чаще, при раке сигмовидной кишки так как просвет ее уже по сравнению с другими отделами, а каловые массы, проходящие через ее просвет, уже достаточно плотны. Кроме того, в левой половине ободоч- ной кишки опухоли чаще имеют эндофитный рост, который быстрее приводит к развитию кишечной непроходимости.
Приракеправойполовиныободочнойкишкиявлениянепроходимостиобыч- новозникаютприопухоляхбольшихразмеров,таккакпассажжидкогокишечного содержимого сохраняется даже при сужении просвета кишки до 0,8-1 см.
267
Предвестниками возникновения кишечной непроходимости могут быть приступы болей в животе. В зависимости от локализации опухоли боли отмечаются либо в правой подвздошной области, либо в правом подреберье. Боли носят приступообразный характер и сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки. Таким больным часто ставятся диагнозы: аппендицит, острый холицистит, почечная колика, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Боли постепенно становятся более длительными, к ним присоединяются нарушения кишечной проходимости – запоры, поносы, вздутие кишечника, урчание в животе, задержка стула и газов. Вначале локализация боли соответствует расположению опухоли, затем, по мере усугубления кишечной непроходимости, они становятся приступообразными, более разлитыми. После приступа болей пациенты ощущают усиленное движение кишечных масс по кишечнику. Кроме болей отмечаются задержка стула, газов, вздутие живота, тошнота, рвота. Затем наблюдается обильный жидкий зловонный стул.
При опухолях левой половины толстой кишки клинике предшествуют чередующиеся запоры и поносы с обильным зловонным жидким стулом.
Потеря воды, электролитов и другие нарушения обмена веществ приводят к глубоким изменениям гомеостаза, нарушению функции внутренних органов и, нередко, к выраженной интоксикации.
В 5,1 – 7% случаев встречается перфорация кишки чаще всего вследствие распада опухоли. Кроме того, при наличии выраженной кишечной непроходимости, проксимальнее опухоли (вследствие увеличения диаметра кишки и развития трофических нарушений) может развиться истончение стенки кишки вплоть до ее разрыва. Перфорация также может быть вызвана каловыми камнями в результате развития пролежня стенки кишки. Перфорация и в свободную брюшную полость приводит к перитониту (ограни- ченному или разлитому), в соседний полый орган – к формированию внутренних свищей (желудочных, толсто – тонкокишечных, мочепузырных и т.д.). Наличие перфорации стенки кишки ухудшает результаты выживаемости в среднем на 10 – 15%.
Толстокишечно – желудочный свищ проявляется зловонной отрыжкой с каловым запахом, расстройствами стула после приема жидкой пищи, появлением в кале совершенно непереваренной пищи.
Толсто – тонкокишечные свищи чаще приводят к расстройствам стула и нарушениямусвоенияпищи,взависимостиотуровняпоражениятонкойкишки.
При прорастании опухоли в брюшную стенку и ее распаде образуется наружный толстокишечный свищ. При перфорации задней стенки кишки может возникнуть забрюшинная флегмона или абсцесс.
268